神经病学-中枢神经系统感染

1、 中枢神经系统感染中枢神经系统感染Infections of the Central Nervous System本本 章章 重重 点点1. 单纯疱疹病毒性脑炎的感染途径临床特点&确诊依据治疗方法2. 结核性脑膜炎鉴别诊断&治疗中枢神经系统感染概念中枢神经系统感染概念n 各种生物性病原体侵犯脑各种生物性病原体侵犯脑&脊髓实质脊髓实质被膜被膜& 血管等血管等, 引起急性引起急性慢性炎症慢性炎症(或非炎症或非炎症)性疾病性疾病细菌细菌病毒病毒真菌真菌寄生虫寄生虫 螺旋体螺旋体立克次体立克次体朊蛋白朊蛋白根据感染部位 脑炎脊髓炎脑脊髓炎 神经干逆行感染 脑膜脑炎 CNS感染途径 脑炎脊髓炎脑脊髓炎

2、直接感染 血行感染 急性亚急性慢性(Herpes Simplex Virus Encephalitis, HSE)病因&发病机制n型疱疹病毒主要感染性器官 主要潜伏在骶神经节n型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童&青年为原发性感染 主要潜伏在三叉神经节n HSV-嗜神经 DNA病毒病因&发病机制病因&发病机制HSV在神经节潜伏感染与激活在神经节潜伏感染与激活粘膜粘膜HSV原发感染机制原发感染机制病因&发病机制病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)淋巴细胞&浆细胞反应, 神经元&胶质细胞可见核内Cowdry A型包涵体病理1. 任何年龄季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病, 潜伏期221

3、d(平均6d)前驱症状: 发热全身不适头痛肌痛嗜睡 腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)病程数日至12个月 临床表现2. 临床常见症状: 轻度意识障碍人格改变&记忆丧失 1/3病人出现全身性部分性癫痫发作 精神症状突出(虚构淡漠欣快烦躁不安& 幻觉)3. 病情在数日内快速进展, 多有意识障碍(嗜睡 昏迷或去皮质状态, 早期也可出现昏迷 重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压 增高, 脑疝形成而死亡临床表现脑脊液 压力升高 细胞数增多, 重症可见红细胞Y 确诊: HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加 (2次)；血液CSF40 Y 早期快速诊断: HSV-DNA(+)Y CSF一般不能分离出病毒

4、 辅助检查脑电图 弥漫性异常, 以颞额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎弥漫性慢波疱疹病毒性脑炎恢复期n 局灶性低密度区n 散布点状高密度 (颞叶常见)辅助检查影像学检查-CT辅助检查p低密度病灶 额颞叶病灶为主, T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查-MRI辅助检查口唇或生殖道疱疹史, 发热精神症状&意识 障碍, 癫痫发作&局灶性神经体征CSF细胞数增多出现红细胞, 糖&氯化物正 常EEG: 额颞为主的弥漫性异常CT或MRI: 额颞叶出血性脑软化灶病原学诊断依据:病毒分离PCR检测&急性 期与恢复期CSF抗体滴度特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断 肠道病毒性脑炎: 夏秋多见病初胃肠道

5、症状PCR 带状疱疹病毒性脑炎: 胸腰部带状疱疹史 病情轻预后好&CSF检出该病毒抗体 巨细胞病毒性脑炎: 少见, 亚急性或慢性体液见巨细胞PCR 急性播散性脑脊髓炎: 感染或接种疫苗史, 脑&脊髓受损 脑脓肿: 初期难鉴别, 可试验治疗活检鉴别诊断 无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir): 15mg/(kg.d), i.v 滴注, q8h, 每次1h滴入, 1421d, 病情重可延 长疗程p 副作用: 点滴部红斑胃肠功能紊乱头痛皮疹 震颤癫痫发作谵妄或昏迷血尿&血清转氨酶 暂时升高等 更昔洛韦: 510mg/(kg.d), 1421d治疗1. 病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键W 干扰

6、素转移因子&肾上腺皮质激素治疗2. 免疫治疗3. 对症支持治疗W 重症&昏迷须维持营养&水电解质平衡, 给予静 脉高营养, 必要时小量输血W 高热: 物理降温抗惊厥&镇静等W 脑水肿: 早期脱水降颅压, 可短程用皮质类固醇W 加强护理, 保持呼吸道通畅, 预防褥疮&呼吸道 感染等并发症W 恢复期康复治疗 目前用特异性抗HSV药早期有效, 死亡率下降预后 致残率&死亡率较高, 重症者预后差二、结核性脑膜炎 (Tuberculous Meningitis)概述近年结核病发病率有上升之势，原因为近年结核病发病率有上升之势，原因为:n 爱滋病传播促进了结核病在全球的回升爱滋病传播促进了结核病在全球的回

7、升n 结核杆菌的多药抗药性结核杆菌的多药抗药性 n 治疗延误或者不完全治疗延误或者不完全n卡介苗接种遗漏卡介苗接种遗漏 n结核性脑膜炎：结核杆菌侵犯脑膜和脊髓膜非化脓性炎症 。n绝大多数病例是由人型结核分枝杆菌感染所致；少数病例是由牛型结核分枝杆菌感染所致 。n结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎。 概念n结核分枝杆菌 结核病人痰抗酸染色，显示与蓝背景的脓细胞对比的粉红色抗酸杆菌。（抗酸染色，放大1000倍）。 结核分枝杆菌概念结核性脑膜炎是结核菌全身血行播散的结果。结核性脑膜炎是结核菌全身血

8、行播散的结果。 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脑膜脑膜 原发病灶原发病灶 血血 脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶 破溃破溃 外伤外伤 疾病疾病 （麻疹、百日咳（麻疹、百日咳 ） 病因&发病机制脑膜：脑膜：弥漫性充血、弥漫性充血、 水肿、炎性渗出、形水肿、炎性渗出、形 成结核结节成结核结节蛛网膜下腔：蛛网膜下腔：大量渗大量渗出物在颅底聚集，在神出物在颅底聚集，在神经交叉、桥脑、延髓、经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最容易造大脑外侧裂。最容易造成颅神经损害如成颅神经损害如VII、III、IV病理 结核性脑膜炎的颅底渗出结核性脑膜炎的颅底渗出脑实质脑实质 室管膜及脉络丛受累

9、，出现脑室管膜炎，脊髓膜、室管膜及脉络丛受累，出现脑室管膜炎，脊髓膜、 脊髓、脊神经根受累出现截瘫等脊髓、脊神经根受累出现截瘫等脑血管脑血管 早期急性动脉炎早期急性动脉炎 晚期动脉内膜炎晚期动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞 脑室质软化脑室质软化 病理 脉络膜充血脉络膜充血 脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期） 脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连 脑脊液回吸收减少脑脊液回吸收减少 大脑导水管及第大脑导水管及第 交通性脑积水交通性脑积水 四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞 阻塞性脑积水阻塞性脑积水 Figure. Axial Section of a Brain from a Patient with Tub

10、erculous Meningitis.Ventricular dilatation is present (asterisks), as well as inflammatory exudate in the ambient cistern (black arrows)and multiple foci of vasculitis-associated subacute, ischemic necrosis (white arrows). 病理炎性渗出:脚间池炎性渗出,脑膜混浊，脑血管扩张。 炎性渗出脑血管扩张病理结核结节(图图)结核结节病理脑积水脑积水Normal病理 右前叶见右前叶见包膜

11、完整包膜完整团块，呈团块，呈干酪样坏干酪样坏死死。 病理n急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征n疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查临床表现要点提示1. 急性亚急性慢性病程, 常缺乏结核接触史发热头痛呕吐&体重减轻脑实质损害+淡漠谵妄昏睡意识模糊+癫痫发作癫痫持续状态+肢体瘫痪临床表现2. 合并症脑积水颅内压增高眼肌麻痹去脑强直发作去皮质状态临床表现3. 老年人症状不典型头痛呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显约半数患者CSF改变不典型易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死 活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF: 压力外观微黄, 静置后可有薄

12、膜形成细胞数显著增多常为50500106/L蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCRCT: 基底池&皮层脑膜对比增强脑积水辅助检查CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检查结核病史结触史出现头痛呕吐&脑膜刺激征CSF淋巴细胞, 糖含量CSF抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR 诊断&鉴别诊断1. 诊断1. 亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压与脑肿瘤鉴别 诊断&鉴别诊断2. 鉴别诊断n患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病nCSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗治疗原则: 早期给药合理选药联合用药系统治疗1. 抗痨

13、治疗异烟肼(isoniazidum, INH)利福平(rifampicinum, RFP)吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA)乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性-儿童尽量不用链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性-儿童孕妇尽量不用治疗1. 抗痨治疗表表9-1 主要的一线抗结核药物主要的一线抗结核药物药物成人日常用量儿童日用量用药途径用药时间异烟肼600mg, qd1020mg/kg静脉及口服12年利福平450600mg,qd1020mg/kg口服612月吡嗪酰胺500mg, tid2030mg/kg口服23月乙胺丁醇750mg, qd1520mg/kg口服23月链霉素750mg, qd2030mg/kg肌注36月表9-1 主要的一线抗结核药物治疗1. 抗痨治疗n WHO建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼利福平&吡嗪酰胺 可加用第4种药: 链霉素乙胺丁醇n 药物副作用: 肝功能障碍 多发性神经病 视神经炎 癫痫发作 耳毒性治疗1. 抗痨治疗n适应证: 重症病人脑水肿引起ICP伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童