休克的诊断与鉴别诊断

休克的诊断及鉴别诊断

韩明帅

21.08.25定义:休克是人体受到各种有害因素侵袭后出现心排量不足,有效循环血量明显减少或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的临床综合征。定义各种有害因素？病因分类：失血性休克

创伤性休克

烧伤性休克

感染性休克过敏性休克

神经源性休克

心源性休克血流动力学分类：分布性休克低容量休克心源性休克梗阻性休克VincentJL,DeBacker.CirculatoryShock,NEJM,2013,369,1726-34休克诊断标准1.有诱发休克的病因；2.意识异常；3.脉搏细数、超过100次/分或不能触及；4.四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。尿量＜30ml/小时或无尿；5.收缩压低于80mmHg；6.脉压差低于20mmHg；7.原有高血压SBP下降30%以上。凡符合１），以及２）３）４）中的两项，和５）６）７）中的一项者，即可诊断简单说来可归纳为「两低一高」：低血压、低灌注与高乳酸，低灌注表现在三个窗口：皮肤、肾脏与神经系统休克诊断标准休克，临床诊断征象(低灌注)看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压下降、脉压小量：尿量减少、肌酐高休克诊断的线索（以失血性休克为例）1.心率和血压心率增快是休克的第一指征。血压=心排出量（↓）×血管阻力（↑），则血压不变，但已有低灌注。（休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克）；休克指数：心率/收缩压（0.5-0.7）。失血性休克如持续超过1.0则预后不良。2.尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0ml/kg/h，提示灌注正常；0.5-1ml/kg/h，提示灌注减少；

＜0.5ml/kg/h，提示灌注明显减少。观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。＜25ml/h，存在休克，＞30ml/h，休克已纠正。生化指标肌钙蛋白血糖胆红素肌酐酶学生化凝血因子血小板早期器官功能障碍乳酸动脉血浆：0.5～1.6mmol/L组织酸血症由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸＞4mmol/L,提示循环功能严重衰竭，死亡率明显升高。诊断——特殊情况诊断不典型原发病老年患者/免疫力功能低下*严重感染*体温不高*白细胞数不高不典型原发病不典型心肌梗死*呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现*无心前区疼痛及典型的心电图表现诊断——重点1.早期诊断决定预后2.老年、免疫低下患者，表现可不典型3.休克不一定血压下降，血压正常不一定没有休克4.低血压不代表有休克5.乳酸升高不一定存在低灌注6.休克的病因诊断有时较复杂困难诊断总结1+2+11病因+2低灌注+1低血压1.有诱发休克的病因；2.意识异常；3.脉搏细数、超过100次/分或不能触及；4.四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。尿量＜30ml/小时或无尿；5.收缩压低于80mmHg；6.脉压差低于20mmHg；7.原有高血压SBP下降30%以上。（1）良性低血压与休克的鉴别休克的重要临床表现之一是低血压，但所有低血压的病人未必都能诊断休克。生理情况下，血压的正常变异范围较大，不同年龄、不同性别和不同体质的人，其血压正常值可以不同。一般认为成年人肱动脉血压低于12/8kPa（90/60mmHg）为低血压。良性低血压是一种没有休克病理变化的低血压，与休克有着本质的区别。常见的良性低血压主要包括两种：1）体质性低血压：又称原发性低血压，常见于体质瘦弱的人，女性较多，可有家族遗传倾向，一般无自觉症状，多在体检中发现。收缩血压可仅为10.6kPa（80mmHg），但无重要临床意义，少数患者可出现精神疲倦、健忘、头昏、头痛，甚至晕厥，也有出现心前区重压感、心悸等类似心脏神经官能症的表现者。这些症状也可由于合并慢性疾病或营养不良引起，无器质性病变表现，心率往往不快，微循环充盈良好，无苍白和冷汗，尿量正常。2）体位性低血压：是由于体位改变引起的低血压，比如从平卧位突然转变为直立位，也可见于长久站立所致。严重的体位性低血压可以引起晕厥，体位性低血压可以是特发性的，也可以为继发性的。前者可能为植物神经功能失调，直立时小动脉收缩功能障碍的缘故，可能还与肌肉张力下降有联系，患者有衰弱感，但无汗，可有大小便失禁，发病突然，无精神兴奋过程，明显与体位改变有关。后者可继发于某些慢性疾病或某些药物的影响，发病机理类似。鉴别诊断（2）不同类型休克的鉴别不同休克类型的诊断直接关系到治疗措施的选择。常见休克类型包括感染性休克、过敏性休克和神经源性休克、低血容量休克（失血性休克和创伤性休克）、心源性休克、梗阻性休克。这些休克的共性是血液动力学发生异常，鉴别的关键是导致休克的原因、休克的特点，对难以鉴别的休克可采取诊断性治疗(对治疗的反应性)。1）感染性休克①确诊和怀疑的感染灶，而血流动力学改变是在感染加重的基础之上。②血压下降的同时心输出量增加，全身血管阻力下降，舒张压下降更为显著。③单纯的液体复苏不能有效维持血流动力学，机体对去甲肾上腺素反应良好，在血压升高的同时尿量明显增加。2）低血容量性休克①存在有效血容量的体外丢失和体内丢失。常见体外丢失的原因有开放性创伤导致的失血、上消化道大出血等；体内丢失有颅内出血、腹腔内出血、后腹膜出血、大量腹水或胸水、重症急性胰腺炎的大量渗出、机械性肠梗阻等。②收缩压和舒张压均可降低，而以收缩压降低为主。体温低，皮肤苍白，四肢末梢发绀，颈静脉塌陷，口渴，少尿或无尿，尿密度升高，红细胞压积低或正常。③单纯的液体复苏即可迅速恢复血流动力学，除非存在持续的失液或失血，且可迅速停用多巴胺。3）心源性休克①心源性休克多继发于心脏疾病进行性恶化或急性心脏病变（急性心肌梗死、心瓣膜或室间隔破裂等）。②心动过缓和心律不齐导致心脏舒缩功能异常、回心血量减少和心输出量降低，主要特点为低心输出量伴有CVP的显著升高和颈静脉怒张，伴有容量不足时扩张可不明显。③接受针对心脏异常的处理措施后血压迅速回升。4）梗阻性休克①存在导致心脏流出、流入通道梗阻的各种原因，如胸部穿透性创伤引起的张力性气胸、心包填塞、上下腔静脉梗阻等。②颈静脉怒张是最主要特点，而CVP的升高和降低与梗阻部位相关。③手术解除梗阻后血压可迅速恢复。5）过敏性休克①在休克发生前的短时间内有明确的药物、食物或虫蛇咬伤等过敏原接触史。②全身过敏反应：皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。③气道反应：喉头水肿、支气管痉挛、支气管出血、肺水肿等。④肌肉注射肾上腺素后血压显著改善。6）神经源性休克①有严重创伤导致的脊髓损伤、脊髓麻醉、区域阻滞麻醉药物、剧烈疼痛、大剂量镇痛、镇静药物应用等病史，导致外周血管舒缩调节功能丧失，血液滞留于外周血管，静脉回流减少，心输出量降低。②脊髓损伤平面之上皮肤温暖，平面之下则阙冷；也可见皮肤苍白、