记录撰写技巧

1、記錄撰寫技巧 與實際演練 財團法人私立廣恩老人養護中心社工督導 周慧敏個案紀錄的定義p社會工作辭典 個案工作人員對其日常所服務的個案會談及 有關的聯絡事項，以文字記載的方式紀錄， 並將之保存於特定的資料夾中；基本上，每 個完整的個案資料夾應包括：個案申請表、 接案表、服務登記表、個案服務紀錄、轉介 紀錄及結案紀錄等資料。個案服務記錄重點p個案服務過程中應呈現的書面資料p每日須完成且花費時間，內容可包括： 1.寫下你所做的工作 2.呈現個案在達成個人目標的進展 3.個案本身的觀點 4.分析與評估 5.個案的生活史及其個人的詮釋 6.反映目前與案主的工作及未來工作的計畫老人福利法施行細則p第 三

2、條 主管機關及各目的事業主管機關依本法第八條第 一項規定對老人提供服務及照顧，應定期調查及 評估老人需求、社會經濟狀況及其發展趨勢，訂 定近程、中程、遠程計畫，據以執行。個案紀錄的功能p為連貫與提高對案主服務的成效p為工作者工作的連續性及提高工作的技術p為教學與訓練的工作的參考p為機構與行政責任的達成目的p紀錄住民的參與情形p完成評估與照顧計畫p讓專業人員回顧與檢視自己的工作p協助專業人員發現任何可能的照顧或行為模式p確保工作人員的可信任度p符合評鑑的要求p法律訟訴時的證據目的p在工作人員替換時讓工作能有持續性p提供住民的一般表現的資料p形成住民的個人的生活史p定期評估時可提供實證資料 p專業

3、督導時的依據p不同專業人員合作時的參照資料個案記錄的內容p呈現與案主的合作伙伴關係 (案主同意) p記錄案主的主觀想法p呈現案主是否同意個人資料的運用p正確的日期及及時更新服務狀況，包括：定期評估及摘要。p重要生活事件的年表p記錄重要的決定過程及原因個案記錄的內容p實證原則及注重倫理 (公正、客觀、保密、自主、尊重)p事實及意見應分開撰寫p評估(或危機評估)p支持/照顧/處遇 計畫 (定期更新)p記錄種族、性別、宗教、語言、障礙撰寫方法1p第三人稱撰寫，書面的溝通p下筆前先計畫；先運用架構包括所有領域p再組織資料到不同的項目p注意文法、用字正確及標點符號p以標準國語文，勿用專業的、法律的、厘語

4、、粗話p專業用語須加說明 撰寫方法2p檢查報告是否正確、清楚、簡潔、合理及具體p每句勿太長，在15-20字內，且一句表達 一個主要想法p簡潔為主，避免不必要的重複p直接寫要進行的處遇、改變p寫時要想到閱讀者，以真誠、個人表達的語氣p每次都要註明日期及簽明客觀事實與意見表達的不同1p離開家讓住民心情低落。p住民主述照服員A打她的右手掌背。p案子與案主關係差，上次案子前來探視，案子造成住民心情激動，晚上失眠了。p案主參加團體性活動，但因對於團體其他人會造成干擾，故轉換為安排個別性活動，如日光浴、聊天等。 客觀事實與意見表達的不同2p住民入住後出現以手杖打玻璃門的行為，主述機構是在監禁住民，自己是被

5、家人騙來機構，要求立刻出院。p案主與案子媳感情不睦由來已久，家庭過往之恩怨非外人可介入調解。客觀事實與意見表達的不同2p案主同意放棄榮民就養金，決定由社工協助辦理低收入戶公費安置補助。p住民近來常反應身體不適，病痛、胸悶、肩酸痛。情緒低落，有孤獨感，常對人說自己時日無多、快死了之類的話，對於原來參與的活動不再熱衷，且缺乏興趣。 平日例行工作紀錄 p / / 午睡後案主下樓找社工，社工詢問案主什麼事 ？案主情緒激動說要打電話給兒子，因為兒子很久沒來看她，想兒子。但身上沒有錢，想借錢。社工表示案主不要急，放輕鬆。可以去領電話卡打電話，並帶案主去找替代役男領電話卡，案主詢問他是誰，沒見過。社工再介紹

6、一次，請案主讓替代役男 陪伴去打公用電話，案主高興的同意。 社工員 平日例行工作紀錄 (敍述式)p / / 情緒問題處理1.事件： 下午2:00案主至一樓社工辦公室，社工員主動詢問：奶奶，有什麼事？案主皺眉且眼眶紅地說：我大兒子很久沒來看我，我很想他，想打電話找他說話。但是我身上都沒錢，你可以借我錢嗎？平日例行工作紀錄 (敍述式)2.處理： 社工員回應：奶奶很想大兒子啊，不要擔心，你可以去領電話卡打電話，我陪你去。社工員帶案主找替代役男領電話卡，案主詢問：他是誰？我沒見過。社工員協助介紹：這是，他可以幫你撥通電話，你願意讓他陪你去打電話嗎？，案主微笑同意。 社工員 平日例行工作紀錄 (摘要式)

7、p / / 情緒問題處理1.事件 下午2:00案主自行至社工辦公室，皺眉且眼眶紅，主述要打電話給案長子，很想他，但沒有錢，想借錢。平日例行工作紀錄 (摘要式)2.處理： 社工員安撫案主情緒，說明可領取電話卡，陪同案主至替代役男辦公室領取，案主忘記該替代役男，社工員再介紹一次，請案主讓他協助使用公用電話，案主微笑同意。 社工員 撰寫技巧1p依機構規定要求完成 p具邏輯、簡潔、重點p註明聯絡人與案主的關係及其全名p註明聯絡的目的p摘要聯絡的原因，特別是呈現與照顧計畫的相關性p記綠直接的觀察：表情、環境、動作、聲調撰寫技巧2p個案紀錄的內容應適量且具相關性p可讓其他人瞭解p記綠不可用來當作專業意見的

8、辯論p記綠中不應有無法解釋且具重要性的空白p焦點放在專業/案主間同意的行動執行計畫p盡速完成，或寫下摘要內容如何呈現出服務的成效或過程1 p接案p照顧計畫p例行記錄p定期評估摘要p結案報告p轉介單與照會單 如何呈現出服務的成效或過程 2p依資料收集定出照顧計畫p依照顧計畫撰寫例行記錄 (持續進行、前後相關)p依照顧計畫寫定期評估摘要 (呈現案主需求/問題的變化)p結案報告可呈現處遇與p轉介單與照會單為執行照顧計畫的處遇接案紀錄目的p住民入住機構時與護理(或其他照護專業 )完成聯合評估p在過程中收集資料，以提供案主社會心理層面的評估、照顧者的評估p綜合生理照顧需求，完成社會工作的個案照顧計畫接案

9、紀錄資料收集基本資料基本資料p案主基本資料p福利身份/申請的補助p主要/次要照顧者(聯絡人)p入住原因：家屬觀點/案主觀點接案紀錄資料收集生理評估生理評估p生理狀況： 疾病診斷 時間、就診醫院 生理功能 進食、行動、溝通、如厠、沐浴、聽 力、視力 案主對生理失能或疾病的適應情形 入住前的照顧方式 案主/家屬期待的可能進步 主要機構式照顧的需求 醫療觀點的生理進步的可能接案紀錄資料收集社會心理評估社會心理評估p家庭 家庭圖家庭組成與關係 男 女 ？死亡接案紀錄資料收集社會心理評估社會心理評估p家庭 家庭圖家庭組成與關係(三代) 70生態圖案主慈濟二媳三子長女接案紀錄資料收集社會心理評估社會心理評

10、估p家庭 主要照顧者： 主要決策者： 家庭決定入住的過程： 家庭互動關係 家庭溝通 家庭分工 接案紀錄資料收集社會心理評估社會心理評估p家庭 主要照顧者： 主要決策者： 家庭決定入住的過程： 家庭互動關係 家庭溝通 家庭的優勢 接案紀錄資料收集社會心理評估社會心理評估p社會心理 個人生活史 出生幼年期：出生地、搬遷、就學情形、父母教養 職業曾做過的工作、職位、工作態度、同事關係 經濟來源：房子、地產、退休金 人際關係：年輕、退休後、失能後 個性/嗜好/宗教、信仰 社區參與 優勢特質 接案紀錄資料收集照顧者評估照顧者評估p照顧者評估 入住前的照顧壓力 入住後的生活安排 入住後的照顧壓力 照顧者的

11、優勢特質照顧計畫p依據生理、社會、心理層面之資料收集 形成目前的現況 (問題/需求)p目標：入住後期望介入達成的目標 (預計結果)p執行方式 ：達成目標的方法p具體進行方式：誰、時間、頻率p追蹤結果需求評估的階段p形成差距的分析p辨認優先順序/重要性p辨認功能障礙的原因/可能性p辨認可能的解決方法/改善的機會p形成照顧計畫例子練習1p入住背景簡述：入住背景簡述： 個案於97年3中因復發性中風及肺炎入住三總，出 院後因生活需人照護入住本中心 。p家庭關係與家庭支持：家庭關係與家庭支持：1.個案有三子二女，案主與案子及案女關係皆疏離， 案妻已過世，入住三總前住於案長子家，案長媳為 生活上的主要照顧

12、者，但因案主易怒，造成照顧者 很大的心理負擔。例子練習22.案大子表示案主早年時並不顧家，在外有一群狐朋 狗檔，兄弟姊妹皆由案 妻一手扶養長大，故案子 及案女們對案主感情較為淡薄，只是因責任與義務 上盡養護的責任。3.案長子為案主入主本中心之保證人，但養護費用由 案二子支付，故案主相 關問題之主要決策者以案二 子為主，而案么女為五個小孩中最常與案主有互動 及來探望案主，故案主情感上較為依賴案么女。4.案主與孩子們雖然情感上較為淡薄，但是家庭關係 仍屬緊密，會不定期來中心探望案主、陪伴聊天。例子練習3p身體健康情況：(1)案主有中風、高血壓、痛風、肺炎等病史，曾接受膽囊移除手術，入住中心時有兩管

13、(鼻胃管及導尿管)，目前鼻胃管已經拔除，改為由口 進食(添加快凝寶協助進食)；意識清楚但認知似乎偶有混亂現象，語言表達困難，可簡單對答。(2)因腦中風，影響左側肢體功能，目前復健中。例子練習4(3)案主入住中心時由救護車接送，因腦中風傷到語言機能故無法完整表達，平日與之相處對話，疑似失智但因無法施測MMSE且也尚未到醫院診視故無法確定。p行為問題：想回家，第一天就開始往門外衝。p適應問題：(1)案主平日會向工作人員喊著要回家或出去外面，曾詢問案主原因，但因案主表達困難，無法得知案主想回家主因為何。(2)案二子一家人及案女兒於入住第三天來探望案主，案主向家屬表示想回家。 定期評估摘要p半年定期評估：依照