胡希恕金匮要略讲座-疟病脉证并治第四

1、胡希恕金匮要略讲座疟病脉证并治第四胡希恕金匮要略讲座疟病脉证并治第四师日：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小 紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也，浮大 者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。这一段头一句最重要了。疟疾我们知道了，有间日 疟，有三日疟，两天一发的叫问日，三日一发的三日疟，这 最普遍了。发作的时候它是往来寒热，所以说疟疾以少阳病 的情况由现，也就是柴胡汤证，所以疟脉自弦，这句话一直 管到后头，这句话很重要。底下说疟疾有些寒热，各种的情况不同。如果多热, 它就是偏数，脉既弦又快，数者为热也，弦数者的疟疾是多 热的那种疟疾。弦迟者多寒，迟者为寒嘛，疟多寒的疟疾， 它的

2、脉偏迟。弦小紧者下之差，弦小紧，小就是细脉，古人又管 小脉叫细脉，咱们讲到后面就知道了，细脉就是血少，后头 讲积聚这个病，凡是里头有积聚，脉都是小的，它阻碍血行 嘛，就是症痼积聚。紧是实，如果脉小而紧，这是里头有症 结的情况，可以下之，这个指的那个疟母说的，疟母也是个 症痼积聚。弦迟者可温之，如果疟疾弦迟，是多寒了，多寒可 以用温药。弦紧者可发汗，紧就是无汗，太阳伤寒的脉弦紧 就是疟疾兼有表实的一种情况，这个可发汗，往后我给讲， 现在根据本文体会到这儿，也可以针灸。浮大者可吐之，这 个浮大的脉，有上越的征迹在里头，可吐之，这个吐也不像 一般的吐法，瓜蒂散也不是的，我们讲完了回头再来研究这 些个

3、问题。弦数者风发也，这个风发指的太阳中风，风热汗 生而不已，这种情况下的疟疾，可以饮食以消息之，吃一种 甘寒的东西，来消息这个发热汗由。讲伤寒论时讲过少阳病不可发汗和吐下，这一节又 有发汗，又有吐下，什么道理呢？后头就可以看由来了，讲 到后头之后回头再研究这个问题。病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月 尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为症痼，名曰疟母， 急治之，宜鳖甲煎丸。古人，现在人也是，五天为一候，三候为一节，十 五天嘛，一年二十四节，这指的是气候学。疟疾这个病程大 概如此，古人是约略之词，也不一定是这个样子，总是不越 乎十五天，一般情况下十五日愈，最长也不能超过一个月， 这也是

4、约略之词，这不是一定的。这一段是说假设疟疾在月的第一日发，就是奥一个 月的一号开始发的疟，到这个月的十五日，按照一般的常规 应该好，假设十五日不好，三候一节，那就得两节了，差不 多到一个月，大概就都好了。如果一个月不好，那这个疟不 可轻看了。那它就要发生底下说的疟痼疟母的情况，古人说 的疟痼疟母，就是摸到左胁下脾肿大了，古人认为这种都是 一个症痼积聚，所以它给取名叫疟母，趁着它没结实之前， 赶紧急治之，用鳖甲煎丸。它要是日久，已经牢固起来，当 然就不好治之了，事实也是这样的。在疟疾以后，发生半个月、一个月以后的情形，不 至于形成脾肿大，假设久不愈，它是要有这个的，一般得疟 疾后他也遗留这种病，

5、这个脾肿大，古人也见到这一点了。底下药是鳖甲煎丸，看看它的方剂组成，主要的还 是用柴胡剂，根据它头一句，疟脉自弦嘛，用柴胡、黄苓、 人参、半夏、干姜，它就把那个大枣、甘草拿掉了，把生姜 换成了干姜了，为什么拿走了甘草、大枣呢，因为甘草这个 药它缓药的力量，尤其是攻什么东西，它不用甘草。古人认 为症痼，不外乎两个问题，一是个瘀血，所以这个药，它要 去瘀的，一个就是一种痰饮，所以非痰即血，古人这么看。这个药以柴胡剂为主，它要治它的疟疾；另外就是 行气、祛瘀、下水的药，看这个药全是的，里面有桃仁承气 汤、丹皮，又有蜓虫，尤其它主用的是鳖甲，攻坚祛瘀；另 外它有一些行气的，厚朴之类；再有下血的，还有解

6、毒的， 像蜂巢，它是以毒攻毒，也是为治疟母的关系。这个药以前 有做的，现在大概武昌汉口有做的，北京也有做过，但把这 个方子给减了，所以它就不好使，以前在杭州有做过这个药, 挺好使的。我用过这个药，对于治脾肿大，的确有作用，我 们治肝炎的脾肿大用过这个药，那时候有成药，现配这个东 西很麻烦。因为这个脾肿大，不能求急治，它是瘀血，你要 是猛攻是不行的，用这种丸药比较好，现在一般用大黄蜓虫 丸，也挺好使的。这个病主要是疟疾，它还是以柴胡剂为主的，配伍 行气、泻下、祛瘀、去痰饮、去水。这个药配伍挺麻烦，底 下有，药味也多，有二十三味，弄成细末，用烧好的，取锻 灶下灰一斗，这个近乎百草霜，与黄土的作用差

7、不多，它是 灰，对胃有好处，能够治呕，用它煎一些攻破的药，防它伤 中伤胃。它用清酒一斛五斗，把这灰拿酒浸了，酒浸一半的 时候，把鳖甲搁到里头，煮令饭烂如胶漆，灰见着酒一泡， 色就变成黑的了，就像胶漆似的，然后绞取汁，再把其它的 药搁里头煎，然后做成丸子，有梧桐子大小，空心服七丸， 一天服三服，逐渐地这个药也可以加。这个药在千金方里有稍稍不同，鳖甲不是十二 分，而是十二片，分量比较大；还有海藻，海藻也是祛湿祛 水的；大戟，它的攻破力量更大一些，不光有草劳，还有大 戟；蜓虫五分，这里也是五分，这个没有多大分别；可是没 有鼠妇、赤硝，没有这两个，其它没有什么两样的。也是先 煎鳖甲，也是用这种法子。这

8、一段主要是说如果在疟疾里头形成了症痼积聚的，古人叫疟母，其实就是疟疾的后遗症，以疟为母嘛，由 疟疾而生的，趁着它未坚固，趁着它将形成，赶紧得治，这 是古人的一种看法。阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而 欲呕，名曰瘴疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉 之间，令人消银脱肉。这一段不像张仲景的话。阴气孤绝，阳气独发，这 在张仲景的书里头很少见，就是津液、血液没有了，光有阳 热之气独发，也就是但热无寒的意思。阴气孤绝，它这里指 的是阴分了，水分、血分都在之内了，光有阳热之气独发， 这样子非热不可，这样子热就伤气，伤气所以少气，由于热, 人也烦冤，热得相当凶，手足也热，也造成想要呕吐，这

9、热 都相当的凶。那么他说但热无寒，不是往来寒热，一发作的时候， 只是热而不寒，古人管这个叫作瘴疟，瘴也是热的意思啊， 就是这个温热的这种疟疾。他说他先发热后恶寒者叫温疟， 这个不是张仲景讲的，这是内经的话，你看看底下这一个条 文，仲景讲的这个与这个不同的。那么这种热呀，它是内舍于心，这个心是一个火脏 嘛，心属火啊，那么这个热平常我们都说属于心火嘛，他说 这个是内藏于心，就像我们说这个风舍于肺是一个样子，风舍于肺，这个火就藏于心，也是古人的一种看法了。外舍分 肉之间，那么在这个肌肉，外边肌肉里头有热，这个热的根 源还在心脏，所以这个热的很啊，就叫做瘴疟。令人消烁肌 肉啊，这种热盛，自然就伤津液了

10、，津液伤了，人要瘦。这 个瘴疟要是长久了，人瘦的不得了。这一段据我看，不像仲景的话，这个恐怕他的书啊原本没有瘴疟，那么这个也是王叔和搞的， 他把它从内经上, 把这个瘴疟这种情况搁在这个地方了，为什么这么说呢，你 看看底下O温疟者，其脉如平，身无寒但热，白虎加桂枝汤主 之。这个身无寒但热正是说瘴疟，是照着内经上说的话， 它不是先热后寒啊。所以仲景说这个温疟与内经所说瘴疟相 同的，他没有再有瘴疟之说了，所以这两个看由来不是一个 人写的，一个人写文章不会这么矛盾的。那么他说其脉如平，这个温疟脉不能如平的，那么 前头也说脉弦数者多热，温疟就像我们说的温病是一样的， 温病就是但热不寒嘛。那么疟疾也是有这

11、么一种的，类似这 个温病，也是只热不冷，所以他这个脉一定是快脉。他这个 为什么搁一个如平呢？这里头看看方剂就看由来了，他用的 是白虎汤加桂枝啊，白虎加桂枝汤就是白虎汤和桂枝甘草汤 的合方。这里面有桂枝证，桂枝证是脉浮缓啊，这个紧和缓 这两个脉啊是矛盾的，缓它是弱，既紧它就不能弱，这里面 既有桂枝证又有白虎证，白虎证是脉洪大的，咱们说的这个 弦数也是一样。它同时有桂枝证，脉又缓下来了，所以这两 个结合在一起就如平，如平它就说明不是单纯的白虎汤证， 所以他说其脉如平。要只是桂枝汤证呢，他脉又缓，浮而缓，搏指没力 量，那也不正常。要是白虎汤证呢，它脉弦数、大这些情况, 也不正常。那么这么两种证侯结合

12、起来脉反如平，如平也不 是正常的，如平而已，换言之，紧不太紧，缓也不太缓。身无寒但热，那么这种反应是温疟的反应了，无寒 但热，那么根据内经的话应该是瘴疟，在仲景那儿没提瘴疟。骨节疼烦、时呕，这是桂枝甘草汤证。骨节疼烦这是一个表 不解，还有表证；时呕，他这个气上冲，这个呕由气上冲造 成的，气往上冲他呕逆。白虎加桂枝汤主之，这个用白虎汤的原方加上桂枝 一味药。那么加在一起呢，实质就是桂枝甘草汤与白虎汤合 方，你们看看这个方子确实也是如此的。这个桂枝甘草汤啊，对于桂枝汤，它是简化方子了，它也是辛甘合用嘛，也是甘 温解表的药，甘草是个甜的，桂枝是个辛温药，它也是甘温 解肌，所以它也能治关节疼，同时也更

13、治气上冲，这咱们在伤寒论中都讲过的。用白虎汤以治温疟，用桂枝甘草汤以解表。所以这个药服下去之后，它不是底下都很清楚了吗？去滓，温服，汗由愈，让他由汗。我们前头说这个可发 汗啊，不是用正式的麻黄汤、桂枝汤来发汗，不是的，这也 是个发汗方之一。而且这个呢其脉如平，他没有少阳证的证侯了，所 以它也不是往来寒热，他是一个但热而不寒情形，这没有少 阳病柴胡证的情况了，少阳柴胡证是不能发汗的，这个不是 所以尽管可以发汗，前头都是简略的说，这在伤寒论里 面我们都讲过的。这一段我们讲治这个温疟用白虎加桂枝汤，不过只 有这么说是不够的，由于本条的用这个白虎汤，我们可以知 道，有单独用白虎汤的机会，它如果骨节不疼

14、，也不呕，你 加桂枝甘草汤干什么呢，就用白虎汤就可以了。如果再渴， 你就加人参，就是白虎加人参汤了。还有一种，如果身疼， 有呕逆，也未尝没有柴胡桂枝汤合方加石膏的机会。所以他 这个书啊，在金匮要略里面不是像伤寒论那么详细 说了。那么他就是举一个温疟，对于这种温疟的治疗，你只 得解热。如果不现柴胡证，你不能用柴胡汤。仲景这个书啊，主要讲的是方证，如果现柴胡证呢， 你可以用柴胡，因为他这个呕逆、胸胁满，要有这个往来寒 热，再有这个烦渴引饮的情况，那就是柴胡桂枝汤加生石膏 就对了,所以总而言之得辨证。 在这种温疟又有表的情况下, 是可能有用柴胡桂枝汤加石膏的机会。他在这里是举个例子，他是白虎汤而兼桂

15、枝甘草汤证，他上冲的厉害，所以他 呕逆，没有柴胡证，他头一句话就是但热不寒嘛！如果我们 在临床上，只是现白虎汤证，可以用白虎汤，那如果白虎汤 再渴，津液已经伤了，我们可以用白虎加人参汤。那么如果 现柴胡证呢？不是但热不寒，他也是往来寒热，但是热的较 为突生，那我们当然用柴胡剂加石膏的办法也可以。要有桂 枝汤证呢，那就用柴胡桂枝汤加石膏不也可以吗？所以读他 这个书啊，你就得知道它是和伤寒论是有关系的，伤寒论我们要熟，当然遇到这个病，不一定就非得是白虎加 桂枝汤证，是不是？这是一条。疟多寒者，名日牡疟，蜀漆散主之。这一条过于简单了。疟多寒者，怎么叫作牡疟呢？ 这个牡，指阳性为之牡，多寒怎么到了阳性

16、呢？这个指的心 脏说的。这个心脏，心属火啊，火属于心，这个心脏为这个 寒饮所扼制，咱们一般就说水饮凌心啊，使这个心火不得外 发而多寒，他是这么一个意思。那么这么讲对吗？你看用药就知道了，他用的龙骨、 云母，这都是镇静的药啊。总之这个病啊，不是只恶寒，他 还有心惊、恐惧、心动、心悸，这些准有的。因为这个云母、 龙骨，咱们都知道是镇静的药。你看在伤寒论里面加这 个龙骨、牡蛎的，都是有烦惊、惊慌。那么这是我们从药物里面看有这个，但是他这个说 法呢，只提一个牡疟就代表了，他是心脏上发生问题了，古 人认为心主神明啊，凡是有精神上的一种动荡，都搁到心脏 里头，其实这是似是而非了，这是古人辨证的看法了。所以

17、 说牡疟者是因为心脏是一个牡脏， 它属火，这个火藏于心啊, 被这个寒所扼制，寒是什么呢？就是痰饮，这个火不外发， 所以只寒而不热了，所以他取名叫牡疟。他总是有心脏的证 侯了，什么呢？就是心悸、烦惊，这都属于心了，所以管它 叫牡疟。这个条文过简，得结合这个药物才能看由来。那么 这个蜀漆，它是一个截疟的药，它祛痰、祛饮，前头说的这 个吐就是针对这个说的，就是指用这个药。古人认为这是一 个截疟的办法，疟疾在发作起来，在发作以前，让他大吐， 这个药是吐啊，涌吐，吐什么呢？就是吐水， 把这个水去了, 心阳不受于寒饮的扼制了， 自然热就由来了，寒邪也就散了, 这个病也就好了，古人是这么样看，我们看这个药也

18、是的。这个药他没有提吐，底下提了，底下是服法，那么 这个药吃了是吐的，吐了，古人叫做截疟，凡是寒多热少， 或者是但寒无热，古人都叫做牡疟，这个牡疟都与心脏有关 系，当然也得有心脏的证侯了，没有证侯，就不是了，所以 它叫做牡疟。这种牡疟，你们看一看，也不是柴胡证，但寒 不热，也不是往来寒热，他是这么一个情形，他是多寒，很 少有热，是心阳为寒饮所扼制了，是这么样的看法，而且有心脏的一种症状，咱们说的心悸啊，或者易惊、易恐啊，他 才用这个法子的。所以前头说的可以吐，也都是在这个情形 下的，并不是柴胡证要吐的，那就坏了。那么到这个地方啊，张仲景把疟疾讲完了，这篇文 章很精，相当精。怎么讲呢，他头一句话

19、就告诉你治疗的大 法了，疟脉自弦，那么和疟疾这个发作的情况往来寒热，休 作有时，这是柴胡证，也就是说一般的疟疾啊，你在柴胡证 里求之就可以了。咱们在伤寒论都讲了，在这他就是一 句话就完了。那么底下讲的都是特殊的问题，疟母你就不能 光用柴胡剂。温疟和牡疟这二个特别的、特殊的问题提由来 了，大家一般能够想到的事情他不提了，在哪里精呢，就在 头一句，所以在文章的运用，他是妙不可言。看着像几段似 的，他把什么都说了。那么后来林亿他们看这个地方啊，也看由过简来了, 所以他就征引很多的方子，那么底下这个方子啊，全是林亿 他们找由来的。这里找的尽是柴胡剂了，柴胡去半夏加瓜萎 根，柴胡桂姜汤，全是的，这个在张

20、仲景话里面都概括了， 那么小柴胡汤不怎么有啊？也有啊，像我刚才说那个柴胡桂 枝汤，都有的。这也就是我们在临床上他讲辨证，合乎哪个 柴胡剂的证侯，你就用哪个柴胡剂，就能治好疟疾的。那么 有些不同、特殊的问题，他都提由来了，这个你用柴胡剂不 行，所以他都提由来了。所以这个疟疾，看起来几段，但是他是非常概括，所以他这个书不好读，就在这点那么陈修园说，仲景这个书都在不言中，在底下头 一句，弄一个疟脉自弦，他这话说的，语义很含蓄啊，疟脉 怎么能叫自弦呢？就因它发作这个病属于少阳柴胡证，往来 寒热嘛，小柴胡汤头一个证侯就是往来寒热、发作有时，所 以他提一个疟脉自弦，这个治疗的一个大法啊，都概括到一 句话里

21、头了。那么有些特殊的问题提由来了，你就会治疟疾 了。这个文章都相当的好，但是一般都不这么看，说这个太 简略了，光这几个方子怎么能治疟疾呢，当然是不能。我们看看底下，底下这都是林亿他们校对金匮要 略的时候，他们看着觉得过简了，就从千金啊、 外 台啊里头找，找到了，他就附到这里。第一个牡蛎汤，这 个牡蛎汤和上面的牡蛎散差不多，他没有搁龙骨，而搁牡蛎 了，这个牡蛎和龙骨的作用差不多，都镇静药。那么另外呢,搁麻黄甘草汤，这个麻黄甘草汤，如果他是表实无汗，那么 这类的牡疟，当然要搁这个方子；要如果有汗，而不是表实 的，麻黄是不能用的，那当然还是得用上面的了。这两个都 说的是牡疟，牡疟也就是我们在临床上看

22、到的有可汗或者不 可汗的，我们在这两个方子可以择取其一了。那么在这个方子后头，他说的很清楚，他说右四味， 以水八开，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升内诸药，煮取 三升，温服一升，若吐，则勿更服，这个他说的更清楚一点， 这个药是吐的，得了快吐，不要连续吃了，止后服，停后服。 所以上边那个我们说的牡蛎散，也是吐剂，它以蜀漆为主药 嘛，蜀漆是吐水、吐痰的药，古人管它叫作截疟。后世把这 个蜀漆乱用了，如果没有停痰、停饮的疟疾，不能用这个药。 后来拿它当一个截疟， 就是截止那个截，疟疾啊，闹得挺凶， 就给他硬吐下子，这就可以把它截断了，其实不是这个事。看这个方剂的应用，其实这里吐的是饮、水，由饮、水造成

23、的但寒无热，古人叫做牡疟，确有这种证侯，你可以用蜀漆 散、蜀漆汤都可以啊，就看他是可汗与不可汗，用这两个方 子都可以的。如果没有水，这个方子是不能用的，用什么呢？ 还是用柴胡剂，就是这个道理。所以后世光看到这个蜀漆， 吐能治疟疾，可是不知道是什么情形下用，就滥用的这个药，这东西会虚人的，没对证滥用是不对的。 这是林亿他们在外 台里头找生的这个牡蛎汤。底下呢，柴胡去半夏加括萎汤治疟病发渴者，亦治 劳疟。柴胡去半夏加瓜篓汤，就是小柴胡汤把半夏去了，加 了瓜萎。半夏治呕的，瓜萎解渴啊。所以治疟病发渴者，就 是小柴胡汤证，不呕而渴，可以用这个柴胡去半夏加瓜萎根 来主治之。也治劳疟，所谓劳疟也是虚啊，经

24、久不愈，这个 疟疾虚人的厉害啊，所以瓜萎根这个药，它是补虚的，在这 也看由来了。这个渴不像石膏证，石膏证是因热而造成的渴， 这个瓜萎根是津液虚造成的渴，虽然这两个都治渴，但是治的渴不同。所以如果这个疟疾，经久不愈，人虚衰的利害, 用这个方子也可以的。 所以我们治肝炎，见这个人啊没力气， 用柴胡桂姜汤，它补虚，我对瓜萎根很有点经验，它是起这 个作用的，这是一种。这是林亿他们看到有这么一个方剂， 在外台里头他摘引来了，其实仲景的话都概括里头了。柴胡姜桂汤治疟寒多，微有热，或但寒不热。柴胡 桂姜汤更是伤寒论的方子了，治疟寒多，微有热，或但 寒不热。这个但寒不热，他不说是牡疟，因为他所现的还是 柴胡证，他有胸胁满，起码得有胸胁满，在伤寒论这个 方剂有这种情况，胸胁满微结，小便不利，但头汗由，他这 个由汗，只头上汗由，有气上冲嘛，所以大量的用桂枝甘草 了，不呕而渴者，柴胡桂姜汤主之，主要的证侯在伤寒论 里面有。那么在外台里头，列由来的说治疟疾，治这个 多寒少热，或者但寒不热，但是现的