短暂性脑缺血发作

1、定义短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过 1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。传统的TIA定义，只要临床症状在24小时内消失，不遗留神经系统体征，而不管是否存在责任病灶。近来研究证实，对于传统 TIA患者，如果神经功能缺损症状超过1小时，绝大部分神经影像学检查均可发现对应的脑部梗死小病灶。因此，传统的TIA许多病例实质上是小卒中。病因TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多

2、种病因有关，其发病机制主要有以下两种类型：一、血流动力学改变是在各种原因(如动脉硬化和动脉炎等)所致的颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的动脉严重狭窄基础上，血压的急剧波动导致原来靠侧支循环维持的脑区发生的一过性缺血。血流动力型TIA的临床症状比较刻板，发作频率通常密集，每次发作持续时间短暂，一般不超过10分钟。二、微栓塞主要来源于动脉粥样硬化的不稳定斑块或附壁血栓的破碎脱落、瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶等。微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，当栓子破碎移向远端或自发溶解时，血流恢复，症状缓解。微栓塞型TIA的临床症状多变，发作频率通常稀疏，每次发作持续时间一般较长。如果持续时间

3、超过30分钟，提示微栓子较大，可能来源于心脏。临床表现一、一般特点TIA好发于中老年人，男性多于女性，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素。发病突然，局部脑或视网膜功能障碍历时短暂，最长时间不超过 24小时，不留后遗症状。由于微栓塞导致的脑缺血范围很小，一般神经功能缺损的范围和严重程度比较有限。TIA常反复发作，每次发作表现相似。二、颈内动脉系统TIA临床表现与受累血管分布有关。大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA) 供血区的TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障 碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失

4、用，非优势半球受损可出现空间 定向障碍。大脑前动脉 (anterior cerebral artery, ACA)供血区缺血可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等。颈内动脉 (internal carotid artery, ICA) 主干TIA主要表 现为眼动脉交叉瘫(患侧单眼一过性黑朦、失明和(或)对侧偏瘫及感觉障碍)， Horner交叉瘫(患侧 Horner征、对侧偏瘫)。三、椎一基底动脉系统TIA最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。此外，椎一基底动脉系统 TIA还可出现下列几

5、种特殊表现的临床综合征：1 .跌倒发作(drop attack)表现为下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起，系脑干下部网状结构缺血所致。有时见于患者转头或仰头时。2 .短暂性全面遗忘症 (transient global amnesia, TGA)发作时出现短时间记忆丧失，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，一般症状持续数小时，然后完全好转，不遗留记忆损害。发病机制 仍不十分清楚，部分发病可能是大脑后动脉颗支缺血累及边缘系统的颗叶海马、海 马旁回和穹隆所致。3 .双眼视力障碍发作双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲。值得注意的是，椎一

6、基底动脉系统 TIA患者很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡或癫痫等症状，往往合并有其他脑干或大脑后动脉供 血区缺血的症状和(或)体征。CT或MRI检查大多正常。部分病例弥散加权MRI(DWI)可以在发病早期显示一过性缺血灶，缺血灶多呈小片状，一般体积1 2ml。CTA、MRA 及 DSA 检查有时可见血管狭窄、动脉粥样硬化改变。TCD检测可探查颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估和微栓子监测。血常规和生化检查也是必要的，神经心理学检查可能 发现轻微的脑功能损害。诊断大多数TIA患者就诊时临床症状已消失，故诊断主要依靠病史。中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动

7、脉或椎一基底动脉系统及其分支缺血表 现，并在短时间内症状完全恢复(多不超过1小时)，应高度怀疑为TIA o PWI/DWI 、CTP和SPECT有助TIA的诊断。鉴别诊断一、癫痫的部分性发作特别是单纯部分性发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展，可有脑电图异常，CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变。二、梅尼埃病(M eniere disease)发作性眩晕、恶心、呕吐与椎一基底动脉 TIA相似，但每次发作持续时间往往 超过24小时，伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状， 除眼球震颤外， 无其他神经系统定位体征。发病年龄多在 50岁以下。三

8、、心脏疾病阿一斯综合征(Adams-Strokes syndrome) ,严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性期前收缩、室速或室颤、病态窦房结综合征等，可因阵发性全脑供血不 足出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图监 测、超声心动图检查常有异常发现。四、其他颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类似TIA发作症状。原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血 不足，出现发作性意识障碍。基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排 除。治疗TIA是急症。TIA发病后27天内为卒中的高风险期， 对患者进行紧急评估与干预可

9、以减少卒中的发生。临床医师还应提前作好有关的准备工作，一旦 TIA转变 成脑梗死，不要因等待凝血功能等结果而延误溶栓治疗。一、TIA短期卒中风险评估常用的TIA危险分层工具为 ABCD2评分。症状发作在72小时内并存在以下情 况之一者，建议入院治疗：1. ABCD 2 评分 > 3 分；2. ABCD 2评分02分，但门诊不能在 2天之内完成TIA系统检查；DWI已3. ABCD2评分02分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成，如显示对应小片状缺血灶。2、一八TIA的ABCD评分TIA的临床特征得分年龄(A)>60岁1血压(B)收缩压140或舒张压90mmHg1单侧无力2临床症状(

10、C)不伴无力的言语障碍1症状持续时间(D)60分钟21059分钟1糖尿病(D)有1、药物治疗1 .抗血小板治疗非心源性栓塞性 TIA推荐抗血小板治疗。卒中风险较高患者，如TIA或小卒中发病1个月内，可采用小剂量阿司匹林(aspirin)50150mg/d与氯口比格雷(clopidogrel)75mg/d联合抗血小板治疗。一般单独使用：1)阿司匹林(50 c325mg/d ） ; 2）氯口比格雷（75mg/d ） ; 3）小剂量阿司匹林和缓释的双喀达莫（分别为25mg 和200mg , 2次/天）。2 .抗凝治疗心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗。主要包括肝素、低分子肝素和华法林。一般短期使用肝素

11、后改为华法林口服抗凝剂治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值 （international normalized ratio, INR）达到23,用药量根据结果调整。卒中高度风险的TIA患者应选用半衰期较短和较易中和抗凝强度的肝素；一旦 TIA转变成脑梗死，可以迅速纠正凝血功能指标的异常，使之符合溶栓治疗的入选标准。频繁发作的TIA或椎一基底动脉系统TIA ,及对抗血小板治疗无效的病例也可考虑抗凝治疗。对人工心脏瓣膜置换等卒中高度风险的TIA患者还可考虑口服抗凝剂治疗加用小剂量阿司匹林或双喀达莫联合治疗。3 .扩容治疗纠正低灌注，适用于血流动力型TIA。4 .溶栓治疗对于新近发生白符合传统TIA

12、定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。在临床症状再次发作时，若临床 已明确诊断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗。5 .其他对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。活血化瘀性中药制剂对TIA患者也可能有一定的治疗作用。三、TIA的外科治疗对于过去6个月内发生过TIA的患者，如果同侧无创性成像显示颈内动脉狭窄>70%或导管血管造影显示狭窄>50% ,且围术期并发症和死亡风险估计V6% ,则推荐行颈动脉内膜切除术 (carotid endarterectomy , CEA)治疗。颈动脉内膜切除手术颈动脉血管成形

13、和支架置入术(carotid angioplasty and stenting , CAS)可作为CEA治疗的一种替代方法。无早期血运重建禁忌证时，最好在 2周内行CEA或CAS。但如狭窄程度V 50% ,则不是CEA或CAS进行血运重建的指征。症状性颅 外段颈动脉闭塞患者不推荐常规行颅外一颅内血管旁路移植术。患者在接受最佳的药物治疗(包括抗栓、他汀类药物和相关危险因素控制)期间仍然出现症状，可考虑对椎动脉颅外段狭窄患者行血管内和手术治疗。主要颅内动脉狭窄所致的TIA不推荐行颅外一颅内血管旁路移植术，目前进行血管成形术和（或）支架置入术的有 效性尚不清楚。四、控制危险因素控制高血压、糖尿病、高

14、脂血症等危险因素。预后TIA患者早期发生卒中的风险很高，发病 7天内的卒中风险为 4%10% , 90 天卒中风险为10%20% （平均11%）。发作间隔时间缩短、 发作持续时间延长、 临床症状逐渐加重的进展性TIA是即将发展为脑梗死的强烈预警信号。TIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死。90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事 件总的风险高达25%。最终TIA部分发展为脑梗死，部分继续发作，部分自行缓解。病情评估/分型TIA发病后需高度警惕卒中发生，用 ABCD评分系统评价TIA卒中风险 紧急处理神经功能症状持续 30min以上不缓解需紧急按卒中流程处理，有证据显示症状由局部缺血造成的可入院治疗 外科治疗根据患者情况可行颈动脉内膜剥脱术、颈动脉血管成形和支架植入术 综合治疗积极控制高血压、高血糖、高