中医急诊学心衰教案

1、中医急诊学心衰教案心 衰 广东省中医院芳村分院急诊科于 永 红一 、一 、 心 衰 概 述心 衰 概 述请问你见过心衰的病人吗？请问你见过心衰的病人吗？印象最深的病症和体症是什么？印象最深的病症和体症是什么？1 1、 心衰的概念心衰的概念中医学：心衰是指心体受损，脏真受伤，中医学：心衰是指心体受损，脏真受伤，心脉心脉“气力衰竭，无力行气运血所致气力衰竭，无力行气运血所致的常见危重急症。故有心衰、心水之名。的常见危重急症。故有心衰、心水之名。西医：心力衰竭是指在有适量静脉回流西医：心力衰竭是指在有适量静脉回流的情况下，由于心肌舒张或的情况下，由于心肌舒张或/和收缩功能和收缩功能障碍，心排血量缺乏

2、以维持组织代谢需障碍，心排血量缺乏以维持组织代谢需要的一种临床综合症。要的一种临床综合症。2 2、心衰病名、病机及论治认识演变、心衰病名、病机及论治认识演变 1、中医“心的功能：“心主身之血脉?素问痿论?，“心者，君主之官，神明出焉 ?素问灵兰秘典论?。2、古人无“心衰之名，但已认识到本病的临床特点是悸、喘、肿、不得卧。属中医学心悸、怔仲、水肿、喘咳、心痹、痰饮等病的范畴。?金匮要略水气病脉证并治?云:“心水者，其身重少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。?素问水热穴论?：“水病下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病。?医参?云：“心主脉，爪甲不华，那么心衰矣。2 2、心衰病名、病机及论治认识演

3、变、心衰病名、病机及论治认识演变3、任继学等结合古今论述认为：本病病位在心，可涉脾、肺、肾、肝诸脏，其病理在于心体受损，阳气虚衰，病标在于瘀血、痰饮、水湿聚集，造成气、血、水互相影响，夹杂为病，故以“心衰之名为妥。4、病机与论治：心衰为病属本虚标实，虚实夹杂，多脏受累，心气心阳亏虚是病理根底，血脉瘀滞为其病理环节，瘀血、痰浊、水饮乃标实之侯。治疗当以虚实为纲，辨证选方。二、心衰的疾病诊断二、心衰的疾病诊断要点和证候诊断要点要点和证候诊断要点1 1疾病诊断要点疾病诊断要点主症主症：呼吸困难、心悸烦躁、尿少、下 肢水肿、咯血、多汗、胁胀痛； 舌脉舌脉：舌质暗淡、青紫，舌下脉络迂曲 粗大色紫，脉疾数

4、或促，强弱不等。病史病史：既往有心痹、卒心痛、痰饮、 肺 胀等病史；表现表现：坐位或半卧位，紫绀、四肢不温 、颈脉怒张、舒张期奔马律、湿 啰音或哮鸣音。 2. 2. 证候诊断要点：多为虚实错杂证候诊断要点：多为虚实错杂实证：尿少、浮肿、脘腹胀痛、唇甲紫实证：尿少、浮肿、脘腹胀痛、唇甲紫 绀，脉弦涩或沉结。绀，脉弦涩或沉结。虚证：心悸气短，动那么尤甚，肢冷畏虚证：心悸气短，动那么尤甚，肢冷畏寒寒 甚那么心悸不止，张口抬肩，烦甚那么心悸不止，张口抬肩，烦躁躁 不安，大汗、四肢厥冷；或见五不安，大汗、四肢厥冷；或见五 心烦热、两颧泛红，咽干口燥，心烦热、两颧泛红，咽干口燥， 舌淡苔白厚，或舌边尖红少

5、苔，舌淡苔白厚，或舌边尖红少苔， 脉虚数无力，或沉微、结代。脉虚数无力，或沉微、结代。三、三、心衰的鉴别诊断心衰的鉴别诊断1、与哮病的鉴别、与哮病的鉴别2、心水与肝水、肾水的鉴别、心水与肝水、肾水的鉴别支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别 支气管哮喘 心源性哮喘 病史 有家族史，个人过敏史， 一般无过敏史，有高血压 哮喘发作史。无心脏病史 冠心病、风心病或先心病史发病年龄 多见于儿童或青少年起病 多于40岁以后起病发作时间 任何时间均可发作， 常在夜间出现 多发于秋冬季节 阵发性呼吸困难 咯痰情况 小量黏液痰 肺水肿时可咯粉红色泡沫痰肺部体征 双肺弥漫性哮鸣音 双肺底多湿哕

6、音心脏体征 正常 左心增大、心动过速、奔马 律、心脏器质性杂音x线检查 肺野清晰，或肺气肿征 肺淤血、左心或全心增大 药物疗效 支气管解痉剂有效 洋地黄、利尿剂、吗啡有效B型钠尿肽 100pgml 100pg/ml心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 肾源性水肿 心源性水肿开场及蔓延 眼睑、颜面开场， 低垂部开场 蔓延及全身 向上延及全身开展速度 水肿开展迅速 水肿开展较缓慢水肿性质 质软而移动性大 较坚实，移动性小伴随病症 高血压、蛋白尿、 心脏扩大 颈静脉怒张 血尿、管型尿 肝肿大 肝-颈征阳性超声检查 肾脏大小改变， 心脏扩大或心包 肾实质弥漫性病变 病变，下腔静脉增

7、宽四、心衰的相关四、心衰的相关检查检查胸部胸部X线示：心脏扩大，肺间质水肿，线示：心脏扩大，肺间质水肿， 肺门淤血肺门淤血 ECG：STT改变改变心脏彩超：心脏构造改变心脏彩超：心脏构造改变 左室射血分数。左室射血分数。 五、五、心衰的心衰的急救处理急救处理 1 1、常规处理、常规处理 体位、保持气道通畅、 持续心电监测、吸氧、 静脉通道、饮食控制等。 2 2、辨证救治、辨证救治实证：实证：1 1痰瘀内阻痰瘀内阻证机证机心血瘀阻，脉道不利，水瘀互结。心血瘀阻，脉道不利，水瘀互结。 治法治法-化瘀利水。化瘀利水。方药方药-血府逐瘀汤和苓桂术甘汤加减。血府逐瘀汤和苓桂术甘汤加减。 中成药中成药-速

8、效救心丸；复方丹参滴丸。速效救心丸；复方丹参滴丸。 中药针剂：丹参注射液醒脑静注射液。中药针剂：丹参注射液醒脑静注射液。 针灸针灸-列缺、内关，毫针刺法，用泻列缺、内关，毫针刺法，用泻法。法。2 2、辨证救治、辨证救治实证：实证：2 2痰水凌心痰水凌心证机证机痰水内聚，凌心射肺，心气衰竭。痰水内聚，凌心射肺，心气衰竭。 治法治法-豁痰利水。豁痰利水。方药方药-葶苈大枣泻肺汤合皂荚丸加减。葶苈大枣泻肺汤合皂荚丸加减。 中成药中成药-灯盏细辛注射液。灯盏细辛注射液。 2 2、辨证救治、辨证救治虚证虚证： 证机证机心肾阳气虚衰，水饮内泛外溢。 治法治法-温阳利水。 方药方药-真武汤加葶苈子、黄芪。

9、中成药中成药-参麦、参附注射液。 针灸针灸-大艾炷灸神阙、关元。3 3、预防与调护、预防与调护防止和消除诱因积极治疗原发病。 六、心衰治疗的现代观念六、心衰治疗的现代观念 1 1、心力衰竭药物治疗回忆、心力衰竭药物治疗回忆 40-60年代 (心肾模型) 洋地黄和利尿剂 70-80年代 (血流动力学模型) 血管扩张剂及非洋地黄正性肌 90年代 (神经激素模型) ACEI、阻滞剂、螺内酯三套车三套车负重加鞭负重加鞭正性肌力药物正性肌力药物负重减速负重减速负性肌力药物负性肌力药物轻装加速轻装加速血管扩张剂血管扩张剂你了解目前世界上心力衰竭的你了解目前世界上心力衰竭的治疗水平吗？治疗水平吗？ A 心力

10、衰竭是许多心血管疾病的终末心力衰竭是许多心血管疾病的终末阶段，疾病恶化快，可称之为不治之症阶段，疾病恶化快，可称之为不治之症B 胚胎干细胞移植应该逐渐应用到临胚胎干细胞移植应该逐渐应用到临床，因为这是从根本上解决心衰的病理床，因为这是从根本上解决心衰的病理状态状态 C 假设能够改变衰竭心脏的生物学特假设能够改变衰竭心脏的生物学特性，就可以从根本上逆转心力衰竭性，就可以从根本上逆转心力衰竭2 2、心衰机制新认识、心衰机制新认识导致心衰发生开展的根本机制是心室重塑，在心肌损伤后有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活促进心室重塑。3 3、心衰治疗原那么、心衰治疗原那么新的常规治疗:神经内分泌拮抗剂

11、ACEI,受体阻滯加用利尿剂,并用或不用地高辛。治疗的概念轉变:从短期的血液动力学/药理学措施轉变为长期修复性策略,目的：改善心室重塑，进一步降 低心衰患者的病死率、住院率心力衰竭(HF)的诊治历程 HF病理生理的研究成果带来了药物治疗策略的根本转变 增加心肌收缩力增加心肌收缩力 改善神经激素异常、阻止改善神经激素异常、阻止心室重塑、阻断恶性循环心室重塑、阻断恶性循环 短期血流动力学短期血流动力学/药理学措施药理学措施 长期的、修复性的策略长期的、修复性的策略 CHFCHF的的治疗目标治疗目标改善病症、提高生活改善病症、提高生活质量质量 针对心肌重塑的机制，防止针对心肌重塑的机制，防止和延缓其

12、开展，降低和延缓其开展，降低CHF的的死亡率和住院率死亡率和住院率 4 4、急性左心衰的急救措施、急性左心衰的急救措施1、高流量氧30%-70%乙醇湿 化，必要时机械通气； 2、无禁忌证静脉注射吗啡； 3、硝酸甘油舌下含服或静脉滴注； 4、静脉注射速尿4080mg； 5、控制快速心律失常； 6、搜寻根本病因及治疗。 5 5、心衰治疗建议概要、心衰治疗建议概要NYHA INYHA I级级: :控制危险因素控制危险因素;ACEI;ACEINYHA IINYHA II级级:ACEI;:ACEI;利尿剂利尿剂: :受体阻滯剂受体阻滯剂; ; 地高辛用或不用地高辛用或不用NYHA IIINYHA III

13、级级:ACEI;:ACEI;利尿剂利尿剂; ;受体阻滯剂受体阻滯剂; ; 地高辛地高辛NYHA IVNYHA IV级级:ACEI;:ACEI;利尿剂利尿剂; ;地高辛地高辛; ;醛固醛固 酮受体拮抗剂酮受体拮抗剂; ;病情稳定病情稳定者者, , 慎重应用慎重应用 受体阻滯剂受体阻滯剂美国心脏学会和心脏病协会2005年慢性心衰诊断与治疗指南。指南采用了一种新的心力衰竭分级方，将病程分为ABCD四期。A期：有发生心衰的高危因素，但无器质性心脏病，也无心衰病症；治疗目的是控制心衰危险因素高血压、糖尿病。B期：有器质性心脏病，但无心衰病症；治疗目的是延缓左心室重构，预防心衰发生受体阻滞剂和ACEI可降

14、低梗死或死亡发生率。C期：有器质性心脏病，即往或目前有心衰病症；治疗方法：A期和B期患者I类建议中的措施也适用于该期患者。合理使用利尿剂是治疗C期心衰的基石，及早联合使用ACEI和受体阻滞剂、小剂量醛固酮受体拮抗剂、植入ICD作为一级预防、心脏再同步治疗 D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰；治疗方法：A、B、C期的所有措施；晚期患者的关注治疗；特殊处理例如心脏移植、慢性正性肌力药物、机械辅助装置及试验性药物或手术治疗。七、进展与展望七、进展与展望生物机械模型生物机械模型: :认为心力衰竭开展到认为心力衰竭开展到一定阶段不再依赖于患者的神经激一定阶段不再依赖于患者的神经激素状况。因此，如果心脏功

15、能异常素状况。因此，如果心脏功能异常和心室重构继续开展，终有一天将和心室重构继续开展，终有一天将形成恶性循环，由此促使心衰不断形成恶性循环，由此促使心衰不断恶化，而不依赖于患者神经激素状恶化，而不依赖于患者神经激素状况。况。制定心衰治疗方案制定心衰治疗方案: :应当考虑心肌功应当考虑心肌功能障碍和能障碍和/ /或心室重构过程的分子或心室重构过程的分子病理机制，使与心衰开展直接相关病理机制，使与心衰开展直接相关的那些上调或下调的异常机制恢复的那些上调或下调的异常机制恢复正常；此外，治疗方案还应针对影正常；此外，治疗方案还应针对影响心脏功能和心室重构的共同分子响心脏功能和心室重构的共同分子机制，而

16、不是两者之一的单个机制。机制，而不是两者之一的单个机制。 七、进展与展望七、进展与展望能够增加心肌收缩力而无致心律失常副作用的药物治疗新方法 : 小剂量III型磷酸二酯酶抑制剂与B-阻滞剂合用(例如：依诺昔酮enoximone)、增强肌丝对Ca2+敏感的III型磷酸二酯酶抑制剂例如；左西孟旦levosimendan、受磷蛋白抑制剂phospholamban inhibitor 七、进展与展望七、进展与展望较有前途的非药物治疗，主要包括心室同步化较有前途的非药物治疗，主要包括心室同步化治疗治疗CRTCRT及细胞替代治疗。及细胞替代治疗。(1) CRT(1) CRT适用于那些：适用于那些：1.NH

17、HA -1.NHHA -级；级；2.QRS2.QRS130ms130ms；3.EF3.EF35%35%；4.4.药物治疗无效药物治疗无效者。另外对室房结改进后有慢性房颤者或有其者。另外对室房结改进后有慢性房颤者或有其他安装起搏器指征者也将受益。他安装起搏器指征者也将受益。(2)(2)细胞替代治疗细胞替代治疗: : 细胞周期调控因子及其基因表达细胞周期调控因子及其基因表达 细胞移植到达直接增加或间接分化增殖细胞移植到达直接增加或间接分化增殖 七、进展与展望七、进展与展望正在进展临床试验的心室重构治疗正在进展临床试验的心室重构治疗 被动性心脏辅助装置被动性心脏辅助装置 外科修复左室形状外科修复左室形状 心脏移植心脏移植 七、进展与展望七、进展与展望七、进展与展望七、进展与展望20052005年年WGWG心衰要讨论的五个主要心衰要讨论的五个主要问题：问题： 1. 舒张性心衰2. 心衰的基因组/蛋白质组3. 心衰和药物治疗4. 心衰的仪器或移植治疗5. 应用于心衰的生物标志和蛋白质组八、八、 小小 结结 1、心衰的临床特点是：悸、喘、肿、不得卧；、心衰的临床特点是：悸、喘、肿、不得卧； 2、心衰为病