天津全套安全表格46张

1、天津市建设工程施工现场安全保证资料 安全生产责任制考核表 施工企业：工程名称：No：被考核人性别年龄职务（职称）项目经理职责范围考核日期年 月曰责任制考核内容责任制考核情况1. 项目安全管理保证体系的建立。2. 各级安全指标完 成的考核。3. 项目管理人员安全责任制考核。4. 定期组织安全例会，制定措施研 究解决安全生产中的问题。5. 执行施工方案及安全技术交底的 考核。6. 组织安全检杳、文明施工检杳等 活动。7. 组织安全培训教育。参加项目部制疋有关安王制度、扌日施，提出建设 性遇见主持开展每月安全例会，并邀请领导参加，做好 记录，上报每月安全报表参加公司、项目部的各项检查，检查验收资料与

2、 工程进度同步开张施工现场安全巡查，防止“六大”伤害事故 参加对新进场和转冈人员的二级安全教育及安全 技术交底。考 核 结 果考核人：年 月曰天津市建设安全监督管理站监制（津建安表2）天津市建设工程施工现场安全保证资料责任目标考核表No工程名称项目经理部施工单位项目经理被考核人考核日期年月日序号考核项目考核情况1伤亡事故 控制指标实现“三零”目标（即：工伤事故为零、火灾事故为零、 其他重大责任事故为零），月轻伤事故控制在1.5 %。.2安全达标合格工程3文明施工目 标（级别）创建市级安全文明工地4其它考 核 结 果年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表3）天津市建设工程施工现场安全保证资

3、料 隐患整改及复查结果登记表 施工企业： 工程名称：No：下达通知 日期通知编号主要内容被通知单位复杳时间 及结果整改负责人填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表4）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改通知单No： 1工程名称施工单位检查日期2013年11月5日工程部位上东苑 13# 14# 17# 18# 19# 20# 21 # 22# 1# 2#楼外架检查部门项目部检杳形式日常检查参加检查人： 吴福良、赵裕明、胡锡贤、向圣培、江永堂经检查，发现你方存在以下问题：1 、屋面部位无外架临边防护；2 、楼层凹进部位外架不能满足施工；3 、外架平网挂设不规范；4 、外架

4、小横杆伸进楼层影响二次砌体；5 、洞口、临边防护不规范、不到位，防护钢管应刷标志油漆;6 、外架拉结不到位，外架挑板清理往返至作业层。7 、卸料平台立杆加双杆，与墙体应有拉结点。落实整改人：检查负责人：年 月 日年 月日复查人:天津市建设安全监督管理站监制（津建安表5）天津市建设工程施工现场安全保证资料隐患整改反馈表No：工程名称施工单位存在问题项数施工部位整改负责人完成时间年月日其它 需要 说明 的问 题整改负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表7）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工现场违章违纪登记表No：工程名称施工单位项目经理施工负责人违章人员姓名年龄性别身份证号操作证

5、号1违 早 违 纪 情 况2处理.、八 意 见3违 早 违 纪 处 理 依 据违章人签字：安全员：施工单位负责人：项目负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表8）天津市建设工程施工现场安全保证资料项目部管理人员教育登记表施工企业：中建三局建设工程股份有限公司No：称名咅目 -项员 咅 目 项期 日 育 教日 月 年序号名 姓性别龄 年务 职称 职育名 教签 受者123 一丄56-78-9-12一占一j4竺填表人:日期：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表9）天津市建设工程施工现场安全保证资料生产作业人员教育登记表施工企业：No:法月日年序号名 姓性别龄年中 工受教育 者签名

6、丄2-3-45-6 一78 一丄一11215一旦0项目部名称受教育单位填表人：日期：年月日天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表10）天津市建设工程施工现场安全保证资料管理人员上岗复印件No：序号001所属单位项目部名称岗位序号002所属单位项目部名称岗位填表人：日期：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表11）天津市建设工程施工现场安全保证资料项目三级教育记录施工企业：No：项目工程部教育负责人教育类别：入场教育教育日期年月日教育地点主讲人受教育单位人数安全教育内容：（见附页）受教育单位负责人：项目负责人：填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表12）天津市建设工程

7、施工现场安全保证资料各工种安全培训记录No：项目工程部施工单位序 号考核日期姓 名年 龄性 别原工种现工种学习及考核内容考核 分数1234567891011121314151617备注填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表13）天津市建设工程施工现场安全保证资料班前安全活动记录施工企业：工程名称：No：班组出勤人数施工内容日期年 月曰活动内容天气安全技术交底：制定措施:班组负责人：填表人:时间：年 月 日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表14）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全例会记录施工企业：中天建设集团天津分公司 工程名称：上东苑小区工程No会议时间日年月会议地

8、点项目会议室会议内容参加人数会议范围主持人会 议 记 录记录人:天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表15）天津市建设工程施工现场安全保证资料伤亡事故登记表施工企业:No：工程名称施工部位事故发生时间年月日时分事故类别主要原因分析伤害人 姓名伤害情况（死、重、伤） 一 二 rnu 性另年 龄备注其它 需要 说明 的问 题整改负责人： 年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表16）天津市建设工程施工现场安全保证资料 安全标志登记表 施工企业：工程名称：No：序号标志牌内容数量使用情况123456789101112131415备注填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表17

9、）天津市建设工程施工现场安全保证资料消防安全专项检查表No工程名称工程地点施工单位检杳时间施工负责人参加检查人消防负责人序检杳项目检杳记录1消防 责任制2消防操作规程3消防工作 检杳记录4焊接作业5用火 和电源6宿舍防火7消防管理资料8其它检查结果检查负责人： 年月日天津市建设安全监督管 理站监制（津建安表18）天津市建设工程施工现场安全保证资料动火作业申请表施工企业：工程名称:No：作业班组作业人监护人动火时间月日至月日灭火器材数量作 业 部 位 及 简 图作 业 性 质防 护 措 施清理四周易燃物，设专人看火，配火火器，活完清理火源，拉闸 断电。监护人：审 批 意 见保卫部门负责人：年月日

10、天津市建设安全监督管理 站监制动火监护记录施工企业：工程名称：No工程项目作业班组作业时间作业性质灭火器材品种数量监护人备 注填表人：时间：年 月 日天津市建设安全监督管理站监制施工不扰民群众来访登记施工企业：工程名称：No：来访时间反映问题解决措施解决时间完成负责人年月日年月日年月日年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表21）天津市建设工程施工现场安全保证资料施工方案变更表No：工程名称施工单位变更部门变更日期年 月 日变更主要内容：设计变更人：审核人：建设单位负责人：月日年月日年月日年备注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表22）天津市建设工程施工现场安全保证资料电工安

11、全技术交底施工企业：No:1工程名称工种电工施工部位现场用电交底时间交底内容一、操作要求：1、线路上禁止带负荷接电或断电，禁止带电操作，必须按照规程严格执行；2、在咼压带电区域，严禁非专业人贝进行接近与操作，旁边应设警示牌，配电房由专人管理；3、配电室、外高压中分及线路停电工作时应切断有关电源，操作受柄应上锁或挂警示牌，验电 时应戴绝缘防护用品，检修完毕并全面检查无误后，方可拆除临时短路接地线；二、设备与安装安装：1、在安装多台赔电箱和配电盘时，手指不得放在两盘的接合位置处，不得触摸连接螺丝孔；2、作业人员在做内线安装与操作时必须佩带工具，控制保证好电源的切断，管子穿线时，不得 对管子呼唤、吹

12、气、防止带线弹出勾眼；三、电气调试：1、在天气恶劣，雷电交加时，应禁止测定线路的绝缘；2、 当电气材料和设备有要求需要放电时，应穿戴绝缘防护用品，用绝缘棒安全放电；3、在进行耐压实验装置的金属外壳必须接地，被试设备或电缆两端如不在同一地点时，另一端 应有人看守或闭锁。人员撤离后，方可升压；4、对电力传动装置系统及高低压各型开关调试时，应将有关的开关手柄取下或上锁，防止误合 闸；四、工程作业注意事项：1、在外线工程操作，登杆作业时，安全带应拴于瓷瓶或横担上，工具、材料应用绳子吊递、禁 止上下抛扔；2、架线时在线路上每2-3千米应接地一次，送电前必须拆除。遇雷雨时应停止工作；被交底人；交底人：安全

13、员：年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制 （津建安表23）天津市建设工程施工现场安全保证资料脚手架验收表No：工程名称施工单位架体种类架体高度验收日期月日架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况脚手架有关技 术资 料设计搭设简图、专项 安全技术措施、安全 技术交底等。架体 基础应平整、夯实、垫 通木板、装底座、 绑扫地杆，有防水 措施。架体支 撑系统立杆、大横杆、小横 杆架设应符合设计。体定 架稳剪刀撑设置，架体 与建筑结构拉结应符 合设计要求。安全 装置架体 防护应按标准做好施工层 护栏，脚手板铺设等。验收结果搭设负责人项目负责人安全技

14、术主管门年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制(津建安表24)天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程检查记录No：工程名称滨海咼新区研发、孵化和综合 服务中心检杳时间部 位施工单位检查负责人参加检查人检查记录检查负责人：年月日天津市建设安全监督管理站监制建安表25)天津市建设工程施工现场安全保证资料作业人员登记表No：单位名称登记日 期年 月日序姓名工种工龄等级发证单位证件编号备注1234567891011121314151617181920填表人：时间：年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表26）天津市建设工程施工现场安全保证资料作业人员操作证复印件N。序号001所属单位)

15、项目部名称工种序号002所属单位项目部名称工种填表人:期：2004年 月日日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表27）天津市建设工程施工现场安全保证资料产品登记表No：生产经销单位产品类别 及型 号经销负责 人四证名称（编号）序 号产品进货情况使用部位使用情况负责人签字时间数量123456789101112131415天津市建设安全监督管理站监制（津建安表28）天津市建设工程施工现场安全保证资料基坑支护验收表No：工程名称滨海咼新区研发、孵化综合服务中心工程施工单位结构类型支护面积深度验收日期年 月日项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况资料应有设计计算 书、施工详图 、安全措施。

16、选用材料灌注桩、环梁 、工字钢按方案 施工。沉降观测按时对建筑物 沉降情况进行观 测。其它验 收 结 果年项目负责人：月日安全技术主管部门：年月日管理站监制（津建安表29）天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程验收表No：工程名称天津滨海咼新区研发孵化综合 诂亠 服务中心施工单位模板类型验收部位年验收日期月 日项目经理参加验收人员验收项目施工方案要求验 收 情 况资料有设计计算书 及施工图，混 凝土输送方法 卜及措施应符合 设计要求，严 格安全计术交 底。支稳撑定支撑系统要符 合强度和稳定 要求。施工 荷载模板上应均匀 堆料不超载， 设专用走道垫 板。其它验 收 结 果项目负责人：质量技术

17、主管部门：安全主管部门：（质量员）（安全员）年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建 安表30）天津市建设工程施工现场安全保证资料模板工程拆模申请表NO工程名称施工单位模板类型拆除部位申请日期日日年月日项目经理参加验收人员序项目验收内容（量 化）其它内容1计划拆模时间年月日2混 凝 土 试 验 报 告浇注时间年月日送样时间年月日报告时间年月日混度 凝等 土级 强3混凝土试验单编号4拆除时强度5批 准 意 见项目负责丿质量技术人、口 贝安全技术人员年月日年月日年月日备 注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表31）天津市建设工程施工现场安全保证资料安全网支挂验收表No：工程名称天津滨

18、海咼新区研发、孵化 和综合服务中心施工单位架体高度支挂部位支挂形式验收日期月日项目经理参加验收人员验 收 情 况验 收 结 果经验收符合JGJ59-2011检查标准的要求。搭设负责人：项目负责人：安全负责人：年 月日年月日年 月日天津市建设安全 监督管理站监制（津建安表32）天津市建设工程施工现场安全保证资料“三宝、四口”及临边防护验收表No：工程名称施工单位结构类型栋号层数验收层数验收日期月日项目经理参加验收人员验收项目防护标准要求验收情况楼梯口 的防护分层施工的楼梯口和 梯段边应安装两度道 护栏，高度1-1.2米电梯口 的防护应安装固定工具式防 护门，井内每隔两层 或不大于10米应设 一道

19、平安全网。预留洞 口防护各洞口边长尺寸应按 规范设盖板、钢筋 网、安全网及护栏、 网等固定措施通道口防护搭设防护棚，六层以 上安全长度4-6m。架 体与棚顶质情况。楼板临 边防护应设两步护栏，间距 xm,咼度不小于 1.2m,挂安全网。验收结果搭设负责人： 责人：年月年月日日项目负责人：安全负年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表33） 天津市建设工程施工现场安全保证资料施工用电线路系统验收表工程名称施工单位敷设形式验收日期项目经理参加验收人员验收项目施工组织设计要求验收情况配电线 路敷设干线埋设应采用五芯电 线，埋深0.2-0.7m砖砌缆 沟，电缆上下铺0.1m厚细 砂，盖砖保护。接地

20、与 接零保护接地极米用50角钢或直 径48mn钢管，埋地长度不 小于2.5m且距自然地 面60cm接地接零线用黄 绿双色线电阻不大于10欧 姆。承运人现 场照 明线路照明要保证足够亮度，距 地咼度不小于2.4m。其它验 收 结 果安装负责人：项目负责人：电气负责人：安技负责人：年月日年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表34）天津市建设工程施工现场安全保证资料电气设备安装验收表工程名称施工单位验收负责人年日验收日期口年月日设备名称及编号参加验收人员电气设备安装标准要求验收情况1 采用标准系列电闸箱，铁皮 厚度玄1.5mm有标识及分路 图。2 .闸箱门与箱体应进行电器连 接。3

21、.箱内电器元件完好，安装板 符合标准应做保护接零。4.导线截面应符合设计，绝缘 良好，接头紧固。5.漏电保护器匹配灵敏有效。6.箱体安装应距地高1.3-1.5m。7.其它安装电工：设备负责人：安全负责人：年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表35）天津市建设工程施工现场安全保证资料接地电阻测试记录No：工程名称施工单位仪表型号测试日期年月日测试单位天气情况测试内容测试人签字工 作 接 地重 复 接 地防 雷 接 地特 殊 接 地其 它天津市建设安全监督管理站监制（津建安表36） 天津市建设工程施工现场安全保证资料漏电保护器测试记录No：工程名称天津滨海咼新区施工单位中建三局漏

22、电保护 器 编 号闸相编号安装日期月 年测试负责人参加测试人员型号相线级额定动作电流序 号测试 日期运仃测试方式运仃动作情况试验人按钮（周）仪表（月）漏电动作电流漏电动作时间123456789101112备 注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表37） 天津市建设工程施工现场安全保证资料电工日巡查维修记录No：工程名 称施工单位巡视人姓名年巡视日期口口年月日序号 1巡 查 情 况2维 修 情 况维修人： 年月日3结 论 情 况电气负责人： 年月日备注天津市建设安全监督管理站监制（津建安表38）天津市建设工程施工现场安全保证资料进场验收记录机械编号：No：工程名称施工单位生产单位、年 月进场时

23、间口合格证号日项目经理参加验收人员序项目验收情况1有关 资料2各类 部件3动力 系统4安全 装置1、5其它验 收 结 果设备负责人：安全负责人：年月日年月日物料提升机安装验收记录机械编号：No：工程名称施工单位安装高度锚固形式安装时间项目经理参加验收人员项目施工方案要求验收情况基础按设计填写基础尺寸，底 脚螺栓间距，有排水措 施。架体 吊篮架体连接应紧固，垂直度> 3%。，吊篮应符合规 范，揽风绳< © 9.3mm 地锚、导轨应符合规范要 求。安全 装置应设停靠装置，吊篮设安 全门、上料口设防护棚， 超咼限位、吊篮越程不小 于6m,信号联络系统等应 符合规范。其它验 收

24、结 果安装负责人：设备负责人：安全负责人：年月日年月日年月日外用电梯安装验收表机械编号：No：工程名称施工单位电梯型号安装高度验收日期月日年项目经理参加验收人员收 项 目施工方案要求验收情况基础地耐力报告，砼实验报告，基础尺 寸,底脚螺栓，排水设施。结构导轨架垂直度不超过万分之五。附 墙支撑x道。水平度不大于5度。安全 装置上、下限位装置、上限位安全越程 不小于1.8m、吊笼门限位上极限限 位与上限位的安全越程不小于 0.15m。料口门、吊笼门及顶部出 口门设连锁装置。对重钢丝绳设断 绳保护。限速器、缓冲器。接地电 组应不大于4Q。钢丝 绳轮钢丝绳，绳卡规格、数量、安装距 离、紧固、滑轮。载荷

25、 试验空载、额定载荷、超载试验。其它验 收 结 果安装负责人：设备负责人：项目负责人：安全负责人：年月日年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表41）天津市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机安装调试记录No：工程名称施工单位调试负责人调试人机长塔型编号安装高度臂长起重力矩最大其中量调试高度调试内容调试方法调试情况力矩 限位器吊重T ，按力矩要 求调试不少于3次重量荷载 限位器M点内吊重T变幅限位器小车向前后运动行走限位器塔吊向前后行走超高低 限位器起钩距大臂落钩距地面回转限位器大臂朝一方向转动荷 载 实 验项目安载试验额疋何载试验超载试验结构臂杆尖端保持水平面 以上 M提升

26、机构升降正常，制动灵敏回转机构运转平稳，制动有效行走机构行走正常其 它验 收 结 果调试人：安装负责人：年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表42）天津市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机基础验收表机械编号：No：工程名称施工单位起重机型号验收时间月日年月日安装负责人参加验收人员验收项目施工方案要求验收情况基 础应有地耐力报告， 砼试验报告。脚装 底安按图纸要求进行底 脚安装。基础环境基础周围无杂物并 设置排水沟。其它验收结果安装负责人项目负责人安全负责人年月日年月日年月日天津市建设安全监督管理站监制（津建安表43）天津市建设工程施工现场安全保证资料塔式起重机安装验收表No：工程名称施工单位安装负责人参加验收人员塔型编号验收日期年 月年 月安装高度臂长起重力矩最大起重量验收 项目安装方案要求验收情况结构 部分各部件、附件、连接件按顺序 位置、螺栓和销轴安装紧固， 防松防退装置完好齐全，塔身 垂直误差度不得大于0.3%应符 合标准。电气 部分塔吊电气设备绝缘电阻不小于 0.5兆欧。线缆规格，无破损。 仪表、照明、显示、报警系 统。电气各种安全保护装置。 应齐全可靠。