新诊断糖尿病患者胰岛素强化治疗

1、1 LOGO新诊断糖尿病患者胰岛素强化治疗案例分析宁波市李惠利医院陈万威2 一般情况一般情况n 患者：患者：金XX，女性，52岁。n 主诉：主诉：“多饮多尿多食伴体重减轻半月余”n 病史：病史：患者半月前无明显诱因下出现口干多饮，日饮水约1热水壶，多尿，4-5次/日，夜尿2-3次，多食，每餐2碗米饭，体重减轻约6斤。6月20日生化:甘油三酯，总胆固醇，高密度脂蛋白，低密度胆固醇，空腹血糖，肝、肾功能正常。尿糖+，尿酮体阴性。n 既往史：既往史：腰椎间盘突出病史5年，否认高血压、冠心病病史，否认肝炎、结核病史。n 家族史家族史：7个兄弟姐妹，弟弟有糖尿病。3 体格检查体格检查 入院查体：入院查体

2、： T：37.0，P：70次/分，R：18次/分，BP：120/80 mmHg，身高156cm，体重，2 。 神志清，精神可。双肺无罗音，心腹未见明显异常，双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常对称,神经系统无异常。4 入院后辅助检查入院后辅助检查糖化血红蛋白糖化血红蛋白（HbA1c）：11.0%生化生化: :甘油三酯：，总胆固醇，高密度脂蛋白，低密度胆固醇，肝、肾功能正常。胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。尿常规尿常规：尿糖+，尿蛋白阴性，尿酮体阴性。24小时尿蛋白、尿四蛋白无异常。腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常心电图示：窦性心律；颈动脉彩超示:右侧颈动脉

3、内膜增厚。 血糖血糖C肽肽胰岛素胰岛素空腹空腹12.05mmol/L12.05mmol/L1.78ng/mL106.2pmol/L餐后餐后2小时小时19.50mmol/L19.50mmol/L2.75ng/mL367.6pmol/L5 初步诊断初步诊断 2型糖尿病 高脂血症高脂血症 腰椎间盘突出腰椎间盘突出6 常规治疗常规治疗1 调脂调脂给予他汀类药物，如辛伐他汀、瑞给予他汀类药物，如辛伐他汀、瑞舒伐他汀舒伐他汀2降糖降糖？7 LOGO7 1.哪些信息支持哪些信息支持2型糖尿病诊断？型糖尿病诊断？2.初诊初诊2型糖尿病患者需要胰岛素强化治疗？型糖尿病患者需要胰岛素强化治疗？3.如何确定胰岛素治

4、疗方案如何确定胰岛素治疗方案4.患者血糖控制的目标患者血糖控制的目标5.胰岛素使用监护要点胰岛素使用监护要点关注问题8 LOGO8 -中国 2 型糖尿病防治指南 （2013 年版）关注点关注点 1哪些信息支持哪些信息支持2型糖尿病诊断型糖尿病诊断患者有患者有“三多一少三多一少” 症状，症状，空腹血糖，餐后空腹血糖，餐后2h血糖血糖9 LOGO9 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点l发病年龄通常小于30岁l起病迅速l中度至重度的临床症状l明显体重减轻l体型消瘦l常有酮尿或酮症酸中毒l空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低l出现自身免疫标记，如GAD抗体，ICA抗体患者情况患者情况患者患者52岁女性岁女性弟

5、弟糖尿病患者弟弟糖尿病患者体型未见消瘦体型未见消瘦未出现尿酮未出现尿酮空腹C肽1.78ng/ml，餐后2hC肽2.75ng/ml抗体阴性抗体阴性关注点关注点 11型和2型糖尿病的区别10 LOGO10 关注点关注点 2 需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病已经使用胰岛素治疗，但不能达到血糖控制目标初诊2型糖尿病血糖较高围手术期感染妊娠初诊初诊2型糖尿病患者需要胰岛素强化治疗？型糖尿病患者需要胰岛素强化治疗？-中国 2 型糖尿病防治指南 （2013 年版）11 LOGO11 关注点关注点 2l2013年，Kramer等发表的一项荟萃分析证明，短期胰岛素强化治疗可诱导部分新诊断2型糖尿病患者较长期的血糖

6、缓解，并改善2型糖尿病的主要病理生理机制，体现为HOMA-B及稳态模型评估的胰岛素抵抗指数(HOMAIR)的明显改善。(证据级别：证据级别：A级级)l近年来，动物和临床研究均显示短期内使血糖获得满意控制可迅速清除葡萄糖毒性对胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗的不利影响。l2008年Weng等对382例新诊断的2型糖尿病患者进行了平行对照组研究，比较了胰岛素与口服降糖药强化治疗的差异。该研究发现：短期强化治疗具有良好的临床疗效；与口服降糖药组相比，早期胰岛素强化治疗组血糖1年缓解率更高，CSII组为51.1%，MDI组为44.9%，口服降糖药组则为26.7%。 (证据级别：证据级别：B级级)循证医学循证

7、医学12 LOGO12 关注点关注点 2临床指征临床指征：HbA1c 9.0%或空腹血糖11.1 mmol/L 的新诊断型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗疗程疗程：治疗时间一般在周至个月为宜。HbA1c空腹血糖空腹血糖11.0%12.05mmol/L确定进行胰岛素强化治疗确定进行胰岛素强化治疗13 LOGO13 关注点关注点 3“三短一长”预混胰岛素胰岛素泵血糖达标速度最快血糖达标速度最快如何确定胰岛素强化治疗方案如何确定胰岛素强化治疗方案14 LOGO14 关注点关注点 3只能使用短效胰岛只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类素或速效胰岛素类似物似物胰岛素一日总量（胰岛素一日总量（u）=体重体重

8、（）（）种类选择种类选择剂量确定剂量确定输注部位输注部位赖脯胰岛素赖脯胰岛素首选腹部：胰岛素首选腹部：胰岛素吸收最快，更具有吸收最快，更具有可预测性，受活动可预测性，受活动的影响较少。的影响较少。腹部腹部5232U15 - Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量生理情况分泌量生理情况分泌量基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量血浆胰岛素分泌血浆胰岛素分泌量量l每日基础输注量 = 全天胰岛素总量（40%60%）l基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生

9、活状况来设定，临床大多分为36 个时间段l初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配基础输注量和餐前大剂量的分配基础输注量和餐前大剂量的分配16 治疗开始阶段血糖监测及胰岛素剂量调整治疗开始阶段血糖监测及胰岛素剂量调整l每天监测47次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前l如有低血糖表现可随时测血糖l如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖l根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。17 LOGO17 关注点关注点 4患者血糖控制的目标患者血糖控制的目标l胰岛素强化治疗血糖控制目标： 空腹血糖3.9 7.2 mmol/L 非空腹血糖10.0 mmol/L 若反复出现低血糖，适当提

10、高控制目标；day1day2day3day4day5day6day7day8day9胰岛素泵治疗（赖脯胰岛素）胰岛素泵治疗（赖脯胰岛素）阿卡波糖片阿卡波糖片 100mg tid甘精胰岛素甘精胰岛素12U qm18 LOGO18 住院期间血糖情况住院期间血糖情况19 LOGO19 住院期间血糖情况住院期间血糖情况20 LOGO20 关注点关注点 5胰岛素使用监护要点胰岛素使用监护要点l用药前的评估：包括患者心理、生理的准备状态；知识水平，对糖尿病的了解程度；文化背景；对教育的态度等。l指导患者合理饮食、适当运动，避免饮食和运动等生活方式大幅度改变；l低血糖的防治及处理：合用阿卡波糖，指导患者处理

11、低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。l糖尿病教育：血糖控制目标、胰岛素注射及相关事项、自我监测血糖（SMBG),并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能。21 l6月22日进行空腹及餐后2小时胰岛素测定，而患者6月21日已经进行胰岛素泵进行治疗。胰岛素的使用影响测定结果。l6月23日根据患者血脂情况建议医生使用他汀类药物治疗,医生接受。l胰岛素泵7-10天的强化治疗效果如何，这是我们可以研究的课题。胰岛素浓度测定胰岛素浓度测定调脂药物的使用调脂药物的使用胰岛素强化疗程胰岛素强化疗程存在问题及干预存在问题及干预22 出院情况出院情况l1.1.空腹血糖空腹血糖5.6mmol/L;5.6mmol/L; l2.2.血糖稳定血糖稳定, ,整体血糖控制较好，治疗过程中无低血整体血糖控制较好，治疗过程中无低血糖发作。糖发作。l3.3.出院降糖方案出院降糖方案: :甘精胰岛素甘精胰岛素 12u 12u 皮下注射皮下注射 qm ,qm ,阿阿卡波糖片卡波糖片100mg 100mg 嚼服嚼服 tidtidl4.4.调脂：瑞舒伐他汀钙片调脂：瑞舒伐他汀钙片5mg po qn5mg po qn23 总结体会总结体会l胰岛素治疗要比口服药物治疗更需要医务人员和胰岛素治疗要比口服药物治疗更需要医