赣州市职工生育保险实施办法批注

1、赣州市职工生育保险暂行办法第一条 为维护女职工合法权益，保障女职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需求，促进妇女平等就业，根据中华人民共和国社会保险法、中华人民共和国妇女权益保障法、女职工劳动保护特别规定、江西省人口与计划生育条例和江西省职工生育保险暂行规定法规依据等有关法律法规的有关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。第二条应参保对象 本市行政区域内的用人单位（含国家机关、企业、事业单位、有雇工的个体经济组织以及其他社会组织等）必须按照本暂行办法参加生育保险，由用人单位缴纳生育保险费，职工个人不缴纳生育保险费。第三条 各级人力资源和社会保障行政部门主管生育保险工作，各级医疗保险

2、经办机构具体承办生育保险业务。财政、卫生、药品监督、物价、人口计划生育等部门及工会、妇联等组织应当按照各自职责，协同配合人力资源和社会保障部门做好生育保险工作。第四条 生育保险基金按照“以支定收，收支平衡、略有结余”的原则筹集。基金的年度预算和决算由各级经办机构负责编制，同级人力资源和社会保障行政部门审核，同级财政部门复核，报当地政府批准。 第五条 生育保险基金由下列各项构成：(一)用人单位缴纳的生育保险费;(二)生育保险基金的利息;(三)生育保险费的滞纳金;(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。第六条 生育保险基金实行收支两条线管理和财政专户管理，比照基本医疗保险基金的银行存款计息办法计息，

3、由财政、审计部门依法监督。生育保险基金实行专款专用，任何单位和个人不得截留、侵占和挪用，不得用于平衡财政预算。生育保险基金不计征税、费。第七条 生育保险基金实行属地管理原则，生育保险基金历年累计结余留存各县（市、区）财政专户，各县（市、区）医疗保险局具体负责当地生育保险基金的管理工作。医疗保险经办机构的人员经费和经办生育保险发生的基本运行费用和管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障。第八条缴费费率较原规定下降了0.3个百分点 用人单位缴纳生育保险费的数额为缴费基数乘以费率之积。缴费基数按照本单位职工工资总额核定，缴费费率为0.6%。生育保险费的缴费比例今后根据经济发展水平和基金承受能力进行适

4、时调整，由人力资源和社会保障部门报市政府审批。第九条 用人单位办理生育保险登记手续，应当按照社会保险费征缴暂行条例的规定办理。新设立的用人单位应当自成立之日起三十日内，办理有关参保登记和缴费手续。用人单位依法终止或者生育保险登记事项发生变更，应当按照规定向原登记机构办理注销或者变更登记手续。第十条市级统筹，分级管理 生育保险实行市级统筹。全市采取县（市、区）经办，分级管理的办法，基本建立覆盖范围统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一、筹资标准统一、待遇水平统一的市级统筹。第十一条待遇大幅提高 生育保险待遇包括：（一）生育医疗费用。包括从怀孕至住院分娩期间发生的检查费、接生费、手术费、住

5、院医疗费及其并发症(合并症）等费用。生育保险并发症（合并症）住院费用支付范围共12种。具体见赣州市职工生育保险并发症（合并症）住院费用支付范围和标准（附件1有12项计划内生育发生的医疗费用享受限额报销，可在定点医院刷卡报销。）。（二）生育津贴。生育津贴是职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，以职工所在单位上年度职工月生育保险平均缴费工资为标准标准已变，为上年度单位月缴费平均工资。，按照规定的产假期和符合计划生育规定享受的休假期计发。生育津贴计算公式为： 实际计发数=月平均缴费工资（元）÷30（天）×假期天数生育津贴高于本人产假工资标准的，用人单位

6、不得克扣；生育津贴低于本人产假工资标准的,差额部分由用人单位补足。该规定很利于生育女职工。（三）计划生育手术费用。包括职工放置或者取出宫内节育器、皮下埋植术、人工终止妊娠术、输卵（精）管结扎（复通）术的费用。（四）法律、法规规定的与生育保险有关的其他费用。按照国家规定由公共卫生服务项目或者基本医疗保险基金等支付的生育医疗费用，生育保险基金不再支付。第十二条享受生育待遇的条件。 职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：（一）已参加生育保险且在享受生育保险待遇前由用人单位为该职工连续缴费满一年以上（含一年）；（二）符合法定生育条件并履行规定手续生育（含流产）或实施计划生育避孕节育手术和复通手术

7、。第十三条手术发生的医疗费的限额和定额报账标准 参保职工（含职工未就业配偶，以下同）因生育和实施计划生育手术发生的医疗费，由生育保险基金通过赣州市医疗保险管理系统，实行刷卡限额或定额结算，实际医疗费低于限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于限额标准的，按限额标准支付，超出限额标准部分由个人自行负担。生育和实施计划生育手术发生的医疗费限额或定额标准见赣州市职工生育保险待遇支付标准（附件2）及赣州市职工生育保险待遇支付所需资料目录（附件3）。职工未就业的配偶已参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，并且已从中享受生育医疗待遇或生育补贴的，本着不重复支付的原则，按本暂行办法确定的享受标准补给差

8、额。待遇补差情形。第十四条不具备享受基金报账的女职工，其生育待遇由用人单位按本规定标准支付。 因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险费用或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本暂行办法规定的标准足额支付。第十五条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。第十六条 医疗保险经办机构要与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务，按照协议和定额标准强化对定点医疗机构的费用结算管理和对医疗服务的监督检查。第十七条 职工因生育或计划生育手

9、术等发生费用时应及时办理登记手续,填写赣州市职工生育保险就医登记表（附件4，简称就医登记表）。就医登记表享受待遇的第一步手续由参保地医保经办机构认真核对相关证件后录入医保系统存查。第十八条 参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前妊娠诊断、检查、住院分娩、流产、引产或实施计划生育手术时，参保职工应出示城镇职工基本医疗保险证和卡、就医登记表等证件。 第十九条非定点医疗机构生育医疗费用的报账方法,由个人申报。 参保职工因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出期间等)在统筹地区外或非定点医疗机构生育的，用人单位或其本人须在三个工作日内电话报告参保地医疗保险经办机构。医疗保险经办机构批准同意后其发生的医疗

10、费用，先由个人垫付，出院后90天内持原始发票、费用明细清单、疾病证明、出院小结和计划生育相关证明材料到参保地医疗保险经办机构按规定结算。第二十条 生育保险医疗服务范围按照江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。第二十一条不能报账的费用 以下费用生育保险基金不予支付：（一）不符合计划生育政策规定的;（二）超出江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目规定的;（三）妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用;（四）因交通、医疗事故等存在第三责任造成妊娠终止的医疗费用;（五）治疗不孕症发生的医疗费用;（六）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、

11、生活用品等费用;（七）实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;（八）在国外及港、澳、台地区发生的生育费用;（九）超出生育保险规定范围和标准的医疗费用。第二十二条 符合本暂行办法享受生育保险津贴的职工，应在生产（含流产）、实施计划生育手术或实施符合计划生育政策规定的复通手术之日起六个月内生育津贴的报账期限是六个月，由用人单位申报。到参保地医疗保险经办机构申请相应的生育津贴待遇。符合申领生育津贴待遇的，由用人单位负责到其参保地经办机构办理手续，办理手续时，应提交赣州市职工生育津贴待遇申报表（附件5，简称生育津贴申报表)及其它相关资料。参保地医疗保险经办机构应当自受理申请之日起20个工作日内，对

12、申请人的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受待遇，并予以一次性计发；不符合条件的，应当告知并说明理由。第二十三条2014年发生的生育不受连续缴费一年要求的限制。 本暂行办法实行之日起一年内，参保职工享受生育保险待遇，不受连续缴费满一年（含一年）条件限制；2015年1月1日之后，参保职工享受生育保险待遇，必须具备本暂行办法第十二条规定的条件。第二十四条 用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，由经办机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。第二十五条 用人单位向医疗保险经办机构申报应缴纳的生育保

13、险费数额时，瞒报工资额或者参保职工人数的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正，并处瞒报工资额一倍以上三倍以下罚款。第二十六条 医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于医疗保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销执业资格。第二十七条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的生育保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。第二十八条 医疗保险经办机构、

14、医疗机构及其工作人员违反本暂行办法，有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；给生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未按规定保存用人单位缴费和职工享受生育保险待遇情况记录的；（二）擅自增收或者减免用人单位应缴生育保险费的；（三）无故延期拨付或者擅自增加、减发、停发职工生育保险待遇的；（四）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；（五）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的；（六）其他违反法律、法规行为的。第二十九条 违反本暂行办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第三十条 本暂行办

15、法自2014年1月1日起施行。本暂行办法实施前已出台的本市有关职工生育保险的规定与本暂行办法不一致的，以本暂行办法为准。本暂行办法由市人力资源和社会保障局负责解释。附件：1.赣州市职工生育保险并发症（合并症）住院费用支付范围和标准 2.赣州市职工生育保险待遇支付标准 3.赣州市职工生育保险待遇支付所需资料目录 4.赣州市职工生育保险就医登记表 5.赣州市职工生育津贴待遇申报表附件1： 赣州市职工生育保险并发症（合并症）住院费用支付范围和标准(单位：元）序号并发症（合并症）限额支付标准序号并发症（合并症）限额支付标准1前置胎盘5007妊娠合并肾病5002胎盘早剥5008妊娠合并卵巢囊肿5003妊

16、娠高血压综合症5009妊娠合并子宫肌瘤5004妊娠合并糖尿病50010羊水栓塞5005妊娠合并肝病50011产后输血400ml（中重度贫血）13006妊娠合并心脏病50012产科弥散性血管内凝血 （DIC)4000报销支付条件： 1、提供资料：住院发票复印件、疾病证明、出院小结，疾病证明同时要有经治医师、科主任、分管院长核实签字; 2、妊娠合并糖尿病、肾病、心脏病、肝病（符合内科急诊住院指征，并请内科医师会诊）需另附内科会诊单； 3、妊娠合并卵巢囊肿、子宫肌瘤需在剖宫产手术中行囊肿或肌瘤剔除手术; 4、产后输血：需中重度贫血(血红蛋白90g/l); 5、每种并发症（合并症）一个怀孕生命周期只报

17、一次。附件2：赣州市职工生育保险待遇支付标准(单位：元、天）一级医院二级医院三级医院备注一产前检查300300300限额支付二分娩或终止妊娠医疗费1顺产或7个月以上（含7个月）引产1200140015002难产（指产钳助产、胎吸）170019002000其中剖宫产220028003300宫外孕2200280033003怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下流产或引产（住院）80090010004怀孕4个月以下流产200200200定额支付三计划生育手术费1人工终止妊娠术（意外怀孕4个月以下流产）2002002002放置（取出）宫内节育器4247473皮下埋植术8290904取出皮下埋植术6775

18、755输卵管结扎术2743153156输精管结扎术2122382387复通手术(输卵管吻合术）150015001500四生育津贴产假类别取宫内节育器放置宫内节育器结扎输精管结扎输卵管怀孕未满4个月流产的宫外孕怀孕满4个月（含4个月）流产的妊娠7个月以上（含7个月）顺产或引产难产实施助产手术（钳助产、胎吸）或剖宫产手术多N胞胎生育产假标准1天3天7天21天15天30天42天98天加15天加N×15天附件3：赣州市职工生育保险待遇支付需提供的资料序号项目向医保局申报需提供的材料参保职工向用人单位提供的资料参保职工定点生育医疗机构一产前检查1、就医登记表；2、医保证、卡；3、身份证；4、生

19、育服务证或再生一胎生育证原件和复印件 5、未就业配偶提供未就业证明6、怀孕证明1、赣州市生育保险住院医疗费用申报汇总表； 2、赣州市生育保险住院医疗费用申报明细表； 3、赣州市生育保险门诊医疗费用申请汇总表（医疗保险管理系统可下载）4、符合并发症（合并症）报销的提供相应的材料（见附件1）二分娩或终止妊娠医疗费1顺产或7个月（含7个月）以上引产2难产（指产钳助产、胎吸）3剖宫产4宫外孕5怀孕4个月（含4个月）以上7个月以下流产或引产6怀孕4个月以下流产三计划生育手术费1人工终止妊娠术（意外怀孕4个月以下流产）1、就医登记表；2、医保证、卡；3、身份证；4、户籍所在地计划生育证明5、结婚证原件或复

20、印件2放置（取出）宫内节育器3皮下埋植术4取出皮下埋植术5输卵管结扎术6输精管结扎术7复通手术(输卵管吻合术）四生育 津贴1取宫内节育器1、生育津贴申报表；2、可实施计划生育手术的证明；3、门诊（住院）发票原件；4、出院小结；5、疾病证明；2放置宫内节育器3结扎输精管4结扎输卵管5怀孕未满4个月流产的1、生育津贴申报表；2、结婚证；3、门诊（住院）发票原件；4、出院小结；5、疾病证明；6怀孕满4个月（含4个月）流产的7宫外孕、妊娠7个月以上（含7个月）顺产或引产1、生育津贴申报表；2、出生证明（或死亡证明）；3、门诊（住院）发票原件；4、出院小结；5、疾病证明；8难产实施助产手术（钳助产、胎吸

21、）或剖宫产手术9多N胞胎生育备注：计划生育手术：取出宫内节育器、14周以上人工终止妊娠术、复通手术(输卵管吻合术）需提供计划生育部门证明。附件4： 赣州市章贡区职工生育保险就医登记表参保单位名称：就医人员类别：参保职工 职工未就业配偶参保人姓名性别身份证号联系电话IC卡号配偶姓名性别身份证号联系电话参保情况 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险 城镇职工基本医疗保险 其他就医类别生育医疗费用 计生手术费用备注：初次缴纳生育保险费时间单位为职工连续缴费满1年（含1年）是 否怀孕时间预产期时间选定定点医疗机构名称（全称）定点一：定点二：定点三：在统筹地区内请带医保证卡刷卡就医用人单位意见经办人：联系电话：参保单位盖章 年 月 日医保经办机构意见录机经办人：复核人：单位盖章 年 月 日填表说明：1、本表一式三份，参保地医保局、用人单位、职工本人各一份；由参保地医保局录入医保系统存查，入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。 2、所需资料见赣州市职工生育待遇支付需提供的资料（附件3） 3