急性主动脉夹层合并冠心病的诊疗策略

1、急性主动脉夹层合并冠心病的诊疗策略(完整版)主动脉夹层 (Ao rtic dissection, AD) 是指由于各种原因导致的主动 脉内膜撕裂，主动脉内血液由内膜破口进入中膜并沿主动脉纵轴逆向或正 向进展，从而形成真假双腔结构的病理改变。 AD 起病急骤，死亡率高， 是心血管系统少见而不罕见的急危重症。文献报道：若不经治疗，急性 Stanfo rd A 型 AD 每小时的死亡率增加 1%，3 天死亡率可达 50%，2 周 死亡率可达80% ;而急性B型AD的死亡率稍低，但30天的死亡率仍可 达 10% ，若合并有其他并发症则死亡率也可高达 70% ，甚至更高。据美 国和匈牙利的调查研究数据显

2、示 AD 的发病率约为每年 2.9-3.5/100 000，国内的发病率仍不十分明确。尽管近年来对于 AD 的认识和治疗均有了长 足的进步，但其死亡率仍较高。AD 的好发年龄为 50-70 岁，男性多于女性， 约有 90 的患者伴有高 血压。目前认为，高血压和动脉粥样硬化是 AD 最常见的危险因素。冠心 病(Co ronary heart disease, CHD)是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。动 脉粥样硬化是冠心病的基本病变，而高血压是其最常见的危险因素。因此 AD 和 CHD 在一定程度上有着相同的危险因素和病理生理机制。AD

3、 患者中 CHD 的发病率高于一般人群， 但是多数研究均集中于腹主 动脉夹层的患者。据文献报道，腹主动脉夹层患者中冠心病发病率为 46%-71%1 。但是，对于 AD 患者中冠心病的发病率，目前仍缺乏充分 的数据。国内一项研究对 134 例 50 岁以上同时进行主动脉造影和冠状动 脉造影的 Sta n dfo rd B 型 AD 患者的临床资料及影像学资料行回顾性分 析，结果显示 CHD 的检出率为 26.1%(35 例)，其中单支病变 22例(16.4%) ， 2 支病变 9 例 (6.7%) ，左主干或 3 支病变 4 例(3.0%)2 。本中心近 3 年 对B型AD且行TEVAR术的患者

4、在主动脉造影前均常规行冠脉造影检查， 所有 468 例 AD 患者中发现合并冠心病的有 144 人 (30.8%) 。然而 A 型 AD 合并冠心病的情况并不十分明确。AD 与 CHD 共同存在的现象除了有着共同的病因和病理生理基础外， 另一种特殊的情况为 AD 所导致的继发性急性冠脉综合征，此在急性 Stanfo rd A 型AD中多见，极少数见于 B型AD。AD引起继发性急性冠 脉综合征的机制主要包括： (1).内膜撕裂累及冠状动脉口； (2).撕裂内膜漂 浮物阻塞冠状动脉； (3).夹层压迫冠状动脉 (图 1)；(4). 夹层致冠脉痉挛等。 另外， AD 发病后引起的交感神经极度兴奋并释

5、放过量的儿茶酚胺，可引 起高血压危象、心动过速、冠脉痉挛等，导致心肌后负荷和心肌耗氧量的 增加，这些因素都可能诱发急性冠脉综合征的发生，这也是 B 型主动脉夹 层诱发急性冠脉综合征的重要因素 3True lumenFalse lumenSystole图 1. 主动脉根部夹层压迫冠脉开口示意图True lumen 真腔；Falselumen 假腔； Left main trunk 左主干； Systole 收缩期； Diastole 舒 张期AD 合并 CHD 已被证实是主动脉疾病患者预后不良的预测因子， 主要 表现为围术期并发症发生率和病死率的增加 4 。因此，及早识别 CHD ， 对于临床治

6、疗策略的制订具有十分重要的指导作用。由于两种疾病的临床 表现和危险因素均相似，故对于 AD 患者如何识别具有 CHD 高风险具有 现实的临床意义 (图 2) 。据报道，在经冠状动脉造影确诊为 CHD 的 B 型 AD 患者中，仅有 13 例(37.1%) 患者具有典型的心绞痛症状，而作为重要 无创性检查手段之一的 CTA 对 CHD 的检出率也只有 54.3% 2 。目前， 对于 AD 患者是否对冠心病进行筛查(冠脉造影)指南并没有给出明确的 建议。根据临床经验，我们认为 AD 患者合并有以下情况时需考虑行冠脉 造影检查： 1. 既往有心肌梗死或心绞痛病史； 2. 具有 2 项或多项冠心病的

7、危险因素； 3. 具有冠心病家族史； 4. 合并有不明原因的心功能不全； 5. 具 有脑梗塞或外周动脉粥样硬化； 6.男性患者年龄 45 岁以上，女性 50 岁以 上。但也有专家认为，对 AD 患者行冠状动脉造影检查会延迟患者接受介 入/ 外科手术的时间， 从而导致住院期间死亡或并发症的发生率增加。 从以 往的经验来看，在 B 型 AD 患者行经皮主动脉腔内修复术 (TEVAR) 治疗过 程中进行冠脉造影的检查是安全可靠的。由于夹层累及范围并不包括升主动脉，在TEVAR术前经桡动脉入路行冠脉造影并不会导致夹层扩张或破裂，也不会明显增加对比剂的用量和介入操作的时间。然而，对于A型AD患者确实应避

8、免常规行冠脉造影检查术，其可能会导致夹层进展、甚至破裂。图2. 53岁，男性，因突发胸背部疼痛入院，既往无劳力性胸痛病史，有高血压、吸烟史，主动脉 CTA提示急性B型主动脉夹层，主动脉腔内修复术前行冠脉造影提示 LAD中段狭窄90% oAD与CHD，尤其是急性冠脉综合征，虽然均为心血管系统的急危重 症，且病因和病理生理基础相似，但两者在治疗原则却是背道而驰。对于 CHD患者的治疗，尤其是急性冠脉综合征的患者，双联抗血小板是指南 明确推荐的，在此基础上视病情可联合应用低分子肝素或糖蛋白llb/llla受体拮抗剂。而对于 AD患者，抗血小板、抗凝药物可能会增加植入覆膜 支架术后血肿外渗与内漏的风险

9、。所以，在临床实践中应尽可能避免抗血小板和抗凝药物的应用。目前，对于 AD 合并 CHD 患者的治疗方案缺少 循证医学证据。治疗方案的选择主要取决于医师的个人临床经验心得和医 院的仪器设备水平，需做到权衡利弊，抓住和解决主要矛盾。以下就目前 的治疗观点作一叙述。由于急性 AD 的危害性极大，一旦破裂死亡风险极高，故除非合并STEMI，否则应首先处理 AD。若合并STEMI，则应同台处理夹层破口和 冠脉病变。 无论是急性 Stanfo rd A 型 AD 所致的继发性 STEMI 还是急性 AD 并发 STEMI ，静脉溶栓治疗都是禁忌。 Kamp 等在报告中指出： 对 AD 合并有 STEMI

10、 的患者进行静脉溶栓治疗的早期死亡率为 71%-100% 。(1) 急性 A 型 AD 合并冠心病的治疗策略：如为急性 A 型 AD 合并 STEMI( 绝大多数为夹层所致继发性冠脉缺血， 少数为冠脉自身斑块破裂 )，选择治疗策略时应考虑同时行升主动脉置换 + 冠脉搭桥术 (CABG) 。对于此类患者而言， 手术的风险极高， 且术后并发症 和围术期死亡率高，尤其是老年合并心、脑、肺等重要器官疾病的患者。 如合并稳定性冠心病，则可考虑行升主动脉置换的同时，同期或分期行 CABG/PCI 。但分期治疗会加重冠脉缺血的负担，术中容易发生急性心血 管事件，增加了手术难度，故一般建议行同期手术。有文献报

11、道，同期手 术与分期手术的结果相比死亡率更低，术前合并有冠心病组患者仅行胸主动脉夹层手术，1年内生存率仅为34.3% o近年来，联合外科幵放手术（血管置换和 /或分支血管转流术 ）和主动脉、冠脉介入治疗的方案，即杂交手 术，为部分患者提供了更为优化的治疗策略，降低了手术创伤和风险，尤 其适合于高龄、合并症多的患者。（2） 急性 B 型 AD 合并冠心病的治疗策略：目前，在充分的药物治疗基础上， TEVAR 是治疗 B 型 AD 的主要手 段，其因微创、术后恢复快的优点而被患者广泛接受。当急性B型AD合并 STEMl 时，应同台完成 TEVAR+PCl 术。即在充分封闭夹层近端破口的 同时，立即

12、予以双联抗血小板与冠脉介入治疗。 TEVAR 联合 PCl 的策略 也成为 AD 合并 CHD 治疗新的突破点，特别是对于高龄、合并有其他临 床情况、不能耐受外科手术的高危患者，联合介入治疗策略为此类患者开 创了一条微创而有效的联合治疗途径。如为AD合并稳定性冠心病的患者，应先行治疗 AD，冠脉病变可在 确保主动脉支架封闭良好的前提下再行处理。 冠脉 PCl 治疗的时机具有争 议，包括： TEVAR+PCl 的一站式治疗，同次住院期间行 PCl 术，以及择 期 PCl 术（即 TEVAR 术后 3-6 月完成冠脉的介入治疗） 。从理论上分析， TEVAR 术后短期内连用双联抗血小板治疗可能会增加血肿外渗与内漏的AD风险、延迟假腔血栓化的进程。但亦有观点认为，应用覆膜支架治疗 后即使有即刻少许残余内漏，不会影响 PCI 的实施及其术后抗凝，常规抗 血小板治疗不会影响内漏的封闭 6 。然而，此均缺乏循证医学证据的支持。 根据临床实践的经验， 我们认为， TEVAR 术后的短期内应尽可能避免抗凝 与抗血小板的应用。如冠脉病变情况允许，最好能延迟 PCI 治疗的时间， 即 TEVAR 术后 3-6