理赔质量-活动方案

1、理赔质量-活动方案为确保总公司理赔质量年活动的贯彻实施，使我公司在 本次活动中的各项工作任务顺利实现，提高我公司理赔质 量，确保全年各项经营指标的顺利完成，结合我市实际，特 制定本实施方案。一、活动的组织领导为加强理赔质量年活动的组织、领导，按照上级公司的 要求，市公司成立理赔质量年活动领导小组：组长：XX*副组长：xxxx成员：X X X X理赔质量年活动领导小组下设办公室。负责理赔质量年 活动的具体工作，负责协调三个中心之间相互配合，负责理 顺理赔中心内部各岗位相互衔接，确保我公司理赔质量年活 动紧张、有序开展。办公室主任：X X X X办公室副主任：XXXX *成员：xxxx *二、活动

2、的指导思想贯彻总、省公司年度工作会议精神，以“理赔质量年” 质+快捷”的主题，通过落实各项理赔管理措施，着力遏止 超额赔付和改进理赔服务，从而降低经营成本、提高经营效 益，赢得市场信誉。活动为载体，树立“质量是企业生命”的观念，突生理赔“优三、活动的目标通过开展“理赔质量年”活动，全面贯彻落实“严格规 范、监督制衡、承诺服务、量化考核”的要求，使理赔制度、 业务流程、数据质量等基础管理得到强化；理赔质量考核标 准得到量化；理赔人员业务技能和服务水平得到提高；理赔 速度进一步加快；理赔服务形象得到改善；超额赔付得到控 制；全面提升公司的创利能力。具体目标是：1、全市车险赔付率较上年降低 20个百

3、分点以上，从而 促使全公司赔付率的下降；2、全市车险理赔周期缩短 15%上；3、全市结案率达到 81%以上。四、活动的主要任务“理赔质量年”的各项活动，将紧紧围绕以下任务展开： （一）加强队伍建设推进提高理赔队伍素质工作。建立一支结构合理、技能 精湛、素质优良的理赔员工队伍， 提高理赔质量和工作效率、 遏止超额赔付。积极配合好省公司将要实行的理赔关键岗位 持证上岗工作、强化理赔中心管理人员的工作能力和加快非 车险理赔人才的培养。（二）完善管理基础1、确保规章制度执行。着重抓好现有各项理赔管理制度、流程、规范和标准的 严格执行，保证制度规范落实到各岗位、各人员、各环节。 继续完善理赔管理的各项规

4、章制度，建立科学、合理的理赔 业务考核指标体系。2、搞好硬件设施建设。进一步完善三个中心的职场建设、办公设施、服务设施、员工着装等基础工作。定制有特色的现场查勘服，充分展示 人保公司的品牌形象，提高四平人保的社会知名度和美誉 度。3、完善档案管理工作。妥善保管各种理赔业务档案资料、案卷。全面启用理赔 流转时限卡，监督案卷在各岗位的流转时间。各种业务资料、文件按年份归档，并在综合岗设专人管理。4、规范考核指标体系。贯彻上级公司统一口径的理赔业务工作指标、分析方法 和考评体系。加强对理赔业务质量和工作效率的定量和定性 分析，反映现状、发现趋势、发由预警、支持决策。（三）突生活动实效坚决避免在活动中

5、“走过场、图形式”。务必通过理赔质量年活动的紧张、有序开展，提升公司理赔质量和效率, 促进理赔工作取得显著成效，进而提升公司整体创利能力， 推进公司三年远景规划的基础年建设。五、活动中的关键举措为了确保本次活动的顺利开展，确保活动收到实效，我 公司将采取以下关键举措：1、推行定损复查制度。组织人员对定损员已定损尚未缮制的案件进行复查审 核，加强对定损这一关键环节的监督与约束。成立定损复查 小组：组长：沈克兵成员：韩旭东葛亮田春耘辛公斌（铁西）分三种形式进行复查：主管人员复查：由中心主任及查勘定损岗主管对定损 员的定损结果进行复查，发现问题，报主管领导处理。岗位交叉复查：即由核赔岗提前介入或指定

6、基层公司 对定损结果进行复核，中心主任对结果最终审核。部门交叉复查：由业务管理部门定期抽查， 发现问题, 报公司总经理室处理。赔案复查小组每月复查量，不少于各查勘组当期赔案数 量的8%建立查勘定损人员考核档案，做好记录，拿由处理 意见，作为查勘定损人员每月考核的依据。2、全面实施医疗审核制度。按照总、省公司的制度要求，结合我市的实际，今年将 在市区内确定1 2家保险事故医疗定点医院，落实医疗审 核和医疗跟踪制度。积极推进外县公司医疗调查本地化工 作，外县四家经营公司要在本地聘请专业的医疗技术人员， 负责本地的伤者调查，按照为我公司减少赔款额度的比例计 算薪酬，由市公司统一支付。发生伤人的案件实

7、行事中、事 后医疗跟踪。保证此项工作制度执行到位，合理挤压赔案水 分，减少赔款支由。3、落实车辆定点拆解及推荐修理厂制度。按照上级公司关于保险事故车辆协议拆解厂实施办 法、保险事故车辆拆检定损流程管理细则及保险事 故车辆推荐修理厂网络实施方案的要求，加强与省公司指 定的我市“上海大众、中达修配厂及公主岭达美修配厂”共 三家企业的合作，与之签定权责明晰的合作承诺协议书，加 强对修理厂工作情况的监督，有效控制超额赔付，缩短客户 服务时间。并要求修理厂提供免费的拖车救援、黄金保户免 费检修、保养等延伸服务。4、全面开展“理赔无忧”服务承诺活动。按总公司统一安排部署，根据省公司“理赔无忧”服务 承诺活

8、动要求，我公司开展车险“理赔无忧一快捷服务承诺” 活动，积极实施金牌服务工程。在理赔中心设立付款窗口， 负责车险“理赔无忧”服务活动中赔案的付款工作。力争在全国百城“理赔无忧”竞赛活动中取得优异成绩。5、实行理赔服务监督制度。在基层公司设立独立的意见箱，对外公布投诉监督电话。成立由基层公司理赔负责人及车险业务多的客户组成的 理赔工作监督委员会，定期召开座谈会，征求基层公司和保 户对理赔服务的意见。并依据省公司下发的客户投诉管理 办法，及时处理客户投诉，确保客户投诉得到圆满解决， 不断提升客户满意度。6、加强骗赔、责任划分不合理案件的调查。提高第一现场查勘的工作效率，防止骗赔和定责失准。车损险查

9、勘率不得低于 90%加大车险单方事故和“黑灰名 单客户”的第一现场查勘力度。对于疑难、疑点案件将聘请 独立调查机构进行调查。与交警事故处理大队建立“警保合 作”关系，加强对酒驾、非驾案件的查处力度，按照为我公 司减少损失额度的一定比例进行奖励交警部门。7、定期开展理赔质量自查。市公司理赔质量年领导小组将严格对照活动考核评分 办法，按月、按季度进行不同级别和有针对性的检查，随机 抽查车险赔案不少于 300个，非车险赔案不少于 100个。根 据检查结果，总结存在的突生问题，分析成因、采取措施、 整改到位。每次检查要形成自查报告，上报公司总经理室及 省公司理赔质量年活动领导办公室。检查内容包括：赔案

10、超赔评估。包括保险责任认定的准确性；保险标 的损失项目确定的准确性；损失项目的损失程度及金额确定 的准确性；人身伤亡案件的医疗费、误工费、护理费等核定 的准确性；施救费用核定的准确性；确定残值的准确性；比 例赔付的准确性。现场查勘质量。车损险现场查勘率是否符合要求；现 场照片是否符合要求；查勘报告填写是否规范；是否按规定 聘请公估及技术鉴定人员；是否按规定绘制现场草图。赔案缮制质量。赔案单证及要素是否完整；事故证明 是否齐全真实；是否严格按权限进行审批；赔款手续是否完 备（按照省公司的要求，对学生幼儿意外伤害、校（园）方 责任险、家财险共三个险种，赔款金额在XX元以下的案件,实行一级审批结案制

11、，加快结案进度）。“双代”案件质量。是否按规定及时受理“双代”案 件。“双代”案件定责、定损、理算是否准确；是否按规定 收取代查勘费；“双代”案件是否进行登记归档。完善“双 代”管理规定，加大对“双代”投诉的查处力度，严禁拒绝 接受异地委托的报案、查勘工作。假赔案情况。是否有个人或公司行为制作假赔案。8、完善理赔中心的各项考核制度。市公司将根据理赔质量年的考核要求，制定具体到岗 位、人员的量化考核标准，保证理赔质量和服务要求的贯彻落实。考核结果按月向理赔中心员工全面反馈。9、加强理赔数据质量建设和分析工作。确保各项理赔流程中，电脑信息字段录入操作的规范 性、及时性、准确性、完整性。及时分析总结

12、各险种的理赔 特点和规律，寻找理赔中存在的突生问题。每月分析一次， 向承保部门、经营公司及公司总经理室上报分析报告。10、定期进行定损系统的价格维护。加强与汽车配件供应商和推荐修理厂的合作，认真做好 汽车配件价格本地化工作，提高定损系统的使用率。理赔中 心每月进行一次普及车型的价格维护工作。每个季度进行一 次大规模的定损系统价格维护。11、加强对具体工作的督导。为了督促活动的落实，掌握活动进展情况，保证活动目 标的实现，市公司将加强对活动的指导和推动，组织开展督 导和信息交流工作。分为三种形式：、现场督导。市公司总经理每月将查勘一次现场，分 管领导每周至少查勘一次现场，理赔中心主任、副主任及查

13、 勘定损岗主管每周查勘现场不少于五次，并跟踪定损、理算、核赔、付款的全过程。现场查勘时所有人员均要桂牌服务。、会议督导。市公司理赔中心每月召开一次理赔质量 分析会议，活动领导小组的成员保证两人以上参加。及时通 报活动进展，总结经验，找生问题，研究部署持续改进的措施。、简报督导。理赔中心将编制“四平公司理赔中心简报”，每月一期。及时报道理赔中心的工作动态，表扬先进、总结经验、促进交流、通报情况。开辟“理赔质量年”专题 栏目或编发专题简报，并积极向省公司投稿。12、实行基层公司参与查勘定损制度。为了提高查勘定损工作的透明度，由基层公司确定一名 副经理负责理赔工作，95518专线在接到保户报案后，在

14、通 知查勘员的同时，通知基层公司负责理赔工作的副经理，由 其调度本公司的其他人员，与查勘员共同查看现场、参与定 损，对于5000元以上的定损单，基层公司负责理赔工作的 副经理必须参与定损、签字确认。对于10000元以上的定损单由中心副主任签字确认。所有查勘员及基层公司负责理赔 工作的副经理的手机必须确保全天24小时畅通。理赔中心每日将把基层公司当日的由险情况放到网上，供基层公司浏 览，每10天将把各公司的理赔指标统计表传真至基层公司， 使基层公司及时了解。五、活动考核指标和办法为了推动理赔质量年活动的深入开展，促使活动落到实 处，按照省公司方案要求，理赔质量年活动小组，就以下指 标对理赔中心进

15、行考核：（一）赔付率指标（20分）：按照不同的时点进行考核，以公司财务数字为依据。1、当年全险种赔付率在全省的水平（15分）。按当年 赔付率水平（剔除车辆消费贷款保证保险），在全省的排序 计分。赔付率最低计15分，以下依次降 分，最低降至3分。2、当年全险种赔付率与上年比较的增减速度（5分）。按当年赔付率（剔除车辆消费贷款保证保险）与上年赔付率（剔除车辆消费贷款保证保险）相比的增减速度，在全省的 排序计分。下降率最高计5分，以下依次降 分，直至下降为1分。（二）理赔效率性指标（20分）。以业务处理系统提取 的数据作为考核依据。1、车险理赔周期（6分）。当年已结案件从报案到结案 的平均时间/上年

16、已结案件从报案到结案的平均时间的比 率，达到90额下得6分，否则得0分。2、立案率（4分）。当年已立案件数/当年有效报案件 数计算由的比率，达到 90%4 4分，否则得0分。3、结案率（10分）。当年已结案件数/ （已结案件数十 未决赔案件数）计算由的比率，达到81%4 10分，未达标得0分。（三）车险估损准确性指标（5分）。以业务处理系统 提取的数据为依据剔除伤人案件考核。随机抽取当年报案、 当年立案、当年结案的车险赔案，案件的初始估损金额与理算前定损金额的差异总额在10%Z内白勺得5分，超过10%勺 得1分。（四）赔案质量（25分）。包括赔案超赔评估 （15分）； 车险估损准确性（2分）；

17、赔案缮制质量（2分）；现场查 勘质量（4分）；“双代”案件质量（2分）；假赔案情况。（五）服务质量（15分）。包括车险“理赔无忧”服务 承诺（10分）；异地赔案的处理（5分）。（六）数据质量（10分）。包括报案信息录入、立案信 息录入、查勘信息录入、定损清单录入、预付赔款登记、理 赔费用登记、赔款计算书录入、权益转让信息录入、结案处 理信息的完整性、准确性。（七）管理措施（25分）包括理赔管理制度、实务、流程、指南的贯彻落实（2分）；理赔业务指标体系的分析运用（1分）；对公司理赔业务的管控（1分）；医疗审核制度的落实（4分）；推荐 修理厂网络长效管理（5分）；汽车配件报价工作（4分）； 非车险

18、理赔质量指引的运用（1分）；理赔质量督导检查的 组织落实（1分）；运用赔案流转系统跟踪赔案处理的情况（1分）；理赔各岗位量化考核奖惩的组织落实（1分）；定损复查制度的落实推行（4分）；拆检定损中心建立（加分项目：符合要求加 5分）注：理赔中心对本部门的岗位考核办法另行制定。（八）考核方法1、分级考核。市公司理赔质量年领导小组负责对理赔 中心的考核，理赔中心负责对中心本部各岗位的考核。2、平时预检和年终检查相结合。市公司对理赔中心每 季度进行一次预检，年末进行总体检查。理赔中心对本部门 各岗位每月进行一次检查。（九）奖惩办法年末省公司的考核结束后，如我公司在省内理赔质量年 考核评比进入前三名，市公司授予理赔中心“先进集体”称 号并给予特殊奖励；如考核不合格，对分管领导给予免职处 分，对理赔中心主要管理人员给予降低一级工资职等的处 罚，次年经过整改验收合格后予以恢复。六、活动的时间步骤理赔质量年全部活动分五个阶段进行：第一阶段为方案制定阶段（2月底至3月下旬）o此阶 段的主要任务是，根据省公司的活动方案，制定市公司的活 动方案，对方案进行可行性论证，报经公司总经理室批准下 发执行。第二阶段为方案启动动员阶段（3月末以