安全质量标准化申请表

1、附件二受理编号：受理时间：常德市建筑施工企业安全认证申 请 表企业名称（章）：常德安厦建筑有限公司填 报 日 期： 年月日填 表 说 明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。六、本表可在常德市质量监督网上下载后用A4型纸打印。承 诺 书本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。本单位经自我考核评

2、价后认为达到以下等级：合格 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日一、企业基本情况企业名称常德安厦建筑有限公司企业地址（邮编）及注册地常德市洞庭大道东段100号营业执照注册号430702000016552经济类型有限责任公司设立时间2006.8.23联系人黄慎伟职务技安部部长手机号子邮箱建筑施工企业安全生产许可证编号（湘）JZ安许证字【2007】000186企业资质等级及批准 时 间证书编号A3014043070104主项 房屋建筑总承包叁级增项（4）增项（1）增项（5）增项（2）增项（6）增项（3）增项（7）

3、企业法定代表人孙毛文职务执行董事职称工程师企业分管安全生产副经理张维祥职务技术负责人职称高级工程师安全生产管理机构负责人刘斌职务主任职称工程师安全生产管理机构名称安全生产管理委员会企业总人数153人专职安全生产管理人数10人申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况 2010年共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起 2011年共发生事故 0 起；死亡 0 人；重伤 0 人其中发生一般事故 0 起；较大及以上事故 0 起二、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称无无无申请安全认

4、证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称无无无三、企业主要负责人、项目负责人名单序号姓名职务安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号1孙毛文董事长湖南省住建厅2011.7.13湘建安A（2011）0700000332傅愚山总经理湖南省住建厅2011.7.13湘建安A（2011）0700000343张维祥技术负责人湖南省住建厅2011.7.13湘建安A（2011）0700000354卢清慧副总经理湖南省住建厅2007.9.18湘建安A（2007）0700000335敖维荣建造师湖南省住建厅2007.9.18湘建安B（2004）0700012626范元凯建造师湖南省

5、住建厅2007.9.18湘建安B（2010）0700002037韩绍军建造师湖南省住建厅2007.9.18湘建安B（2011）0700000918刘 斌建造师湖南省住建厅2010.8.25湘建安B（2010）0700000759刘 成建造师湖南省住建厅2011.1.25湘建安B（2010）07000020210刘业宏建造师湖南省住建厅2004.9.16湘建安B（2004）07000125511卢清慧建造师湖南省住建厅2007.7.13湘建安B（2004）07000125712罗世发建造师湖南省住建厅2007.7.13湘建安B（2004）07000125613彭德诚建造师湖南省住建厅2009.1

6、.14湘建安B（2004）07000030214谭本立建造师湖南省住建厅2007.7.13湘建安B（2004）07000126515肖家友建造师湖南省住建厅2011.3.4湘建安B（2010）07000026416熊四久建造师湖南省住建厅2004.9.16湘建安B（2010）07000125117徐诗伯建造师湖南省住建厅2007.7.13湘建安B（2004）07000126118周志光建造师湖南省住建厅2004.9.16湘建安B（2004）070001254四、企业专职安全生产管理人员名单序号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号1陈金娥女大专工程师建筑工程湖南省

7、住建厅2004.9.16湘建安C（2004）0700003772康新权男中专工程师建筑工程湖南省住建厅2007.11.19湘建安C（2007）0700001733刘 斌男大专工程师建筑工程湖南省住建厅2007.7.13湘建安C（2004）0700003754刘 成男中专工程师建筑工程湖南省住建厅2007.11.19湘建安C（2007）0700001725刘德明男中专工程师建筑工程湖南省住建厅2007.11.19湘建安C（2007）0700001746刘南红男大专工程师建筑工程湖南省住建厅2008.4.14湘建安C（2008）0700000217吴 璇男大专工程师建筑工程湖南省住建厅2008.4

8、.14湘建安C（2008）0700000228伍正义男中专工程师建筑工程湖南省住建厅2007.11.19湘建安C（2007）0700001719肖家友男大专工程师建筑工程湖南省住建厅2007.11.19湘建安C（2008）07000002310杨永锋男大专工程师建筑工程湖南省住建厅2004.9.16湘建安C（2008）070000374五、特种作业人员名单序号姓名性别工种特种作业操作资格证书考核发证单位发证时间证书编号1朱民雄男起重机械作业常德市建设局2009.7.1湘J04200090000222彭正勇男起重机械作业常德市建设局2009.7.1湘J04200090000213王先汉男起重装卸

9、作业常德市建设局2008.5.30214307000010000134郭建祥男电工常德市建设局2008.5.3021430700001003585王焕军男电工常德市建设局2009.6430001190011226陶 龙男电工常德市建设局2005.6430202070031307田光连男架子工常德市建设局2008.10430205000026548邱宪英男电工常德市建设局2008.5430701000104448附件三建筑施工企业安全生产自评汇总表评价类型：市场准入发生事故不良业绩资质评价日常管理年终评价其他企业名称： 常德安厦建筑有限公司 经济类型： 有限责任公司 资质等级： 房建总承包叁级

10、上年度施工产值： 8486万元 在册人数： 157 评价内容评价结果零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）权重系数加权分数无施工项目表A-1安全生产管理0.3表A-2安全技术管理0.2表A-3设备和设施管理0.2表A-4企业市场行为0.3汇总分数=表A-1表A-4加权值0.6有施工项目表A-5施工现场安全管理0.4汇总分数=汇总分数×0.6+ 表A-5×0.4 评价意见：评价负责人（签名）评价人员（签名）企业负责人（签名）企业签章年 月 日2附件四企业在建工程项目汇总表企业名称：（盖章） 常德安厦建筑有限公司 在建项目个数： 2 填报时间： 序号项目名称项目所在地工程类别

11、工程规模及工程造价(万元)开工时间及形象进度项目负责人及建造师证注册编号、安全生产考核合格证编号技术负责人及职称证书编号专职安全员及安全生产考核合格证编号施工员及证书编号质量员及证书编号标准员及证书编号机械员及证书编号材料员及证书编号资料员及证书编号施工现场达标验收情况1德山街砂石场常德市东郊乡和平村级14302011.8.1孙际军湘143061006349卢清慧A08081000000000058黄慎伟107051100307谭彭107011100286杨永锋107101100245陈立萍107101100245刘建华107071100217朱静107091100051李丽君10706110

12、0151合格2高湾砂石场桃源县陬市镇高湾村级14002011.8.10彭德成湘243060802626史圣凡B08053010700000155赵泽民107051100566徐永辉107011100242王文兵107041100168朱辉云107101100246甘泳铨107071100219徐玉霞107091100034肖柯宇107061100148合格附件五建筑施工安全检查自评汇总表 企业名称： 常德安厦建筑有限公司 经济类型： 有限责任公司 资质等级： 房建总承包叁级 单位工程（施工现场）名 称建筑面积（）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安 全 管理（满分分

13、 值 为10分）文 明 施工（满分分 值 为20分）脚 手 架（满分分值 为 10分）基 坑 支护 与 模板 工 程（满分分值 为 10分）“三宝”、“四 口”防护（满分 分 值为 10分）施 工 用电（满分分 值 为10分）物 料 提升 机 与外 用 电梯（满分分 值 为10分）塔吊（满分 分 值为 10分）起 重 吊装（满分分 值 为5分）施工机具（满分分值为5分）德山街砂石场管理用房389堆场15390砖混评语：评价人员签名评价负责人总监签名项目经理 年 月 日附件五建筑施工安全检查自评汇总表 企业名称： 常德安厦建筑有限公司 经济类型： 有限责任公司 资质等级： 房建总承包叁级 单位工程（施工现场）名 称建筑面积（）结构类型总计得分（满分分值100分）项 目 名 称 及 分 值安 全 管理（满分分 值 为10分）文 明 施工（满分分 值 为20分