整理高空坠落案例分析

1、高空坠落案例分析华铁广州分公司郭笑强2009年11月28日11: 08点，华铁x X地铁一号线续建工程设备监理部 接到华铁安装装修3标监理分部口头报告：“施工3标联合体地盘管理承包商 一名员工从XX站站厅层跌落。”监理部安全总监接到报告，立即向总监理工 程师电话报告后，到现场进行勘察。初步认定为安装装修3标施工单位，中铁x局建筑安装公司通风班一名施工人员xxx,在新安站作业中不慎从站厅层中板预留孔洞跌落至站台板上，为高空坠落事故。事故现场勘查：（以下为原始记录）事故现场勘查记录时间：2009年11月28日11 : 08接到安装三标监理分部口头报告 地点：XX地铁一号线续建新安站站厅层 勘查记录

2、人：华铁设备监理部安全总监 xxx 勘查事项：高空坠落接报：11 : 08华铁设备监理部安全总监xxx ,从安装装修2标检查完工作 回到办公室。安装装修3标监理分部总监xxx报告，新安站中铁x局 通风班一名员工从站厅层跌落下去，已被 120救护车拉走救治。问：事发多久？答：前几分钟发生的。现场勘查：图图一、图二显示新安站站厅层。图二为 8线轴。右侧为三标已接收管理范围；左侧为待从土建接收范围。事发预留孔洞在 A、C纵轴，5、6线轴之间, 孔洞尺寸为1M X1M。到达事发现场，预留孔洞覆盖着一块 1.8M X1.2M木板。询问：原状是什么样，有没有盖板？要求查看原状。施工单位联合体安全主管回答：

3、有一盖板，不大，已被清理，不能回复原第一现场：经现场勘查，第一现场没有进行保护，已被破坏无法恢复。站台层第二现场:图三x x站站台层左侧（对应 预留孔洞下部）临边防护，事 发后变形，见图三。站台板至站厅装修底板 面距离（高程），4.75M 。站 台临边防护栏杆据地面事发经过初步结论：伤害人在站厅作业时，从预留洞跌落至站台临边防 护栏杆上，再二次跌落至站台板，造成高空跌落事故发生。华铁设备监理部安全总监XXX2009年11月28日事故原因及事故经过过程2009年11月28日，x x站中铁x局施工现场负责人兼班长x x x , 安排 x x x和x x搬运风管半成品，在xx站站厅层临时加工区（ C

4、 G轴6、7线） 搬至临时成品区（A、C轴5、6线）。x x x和x x两人相对搬运而行，经过几次搬运，到 10： 30时的一次搬 运中，xxx没有注意脚下具体情况，将预留洞孔盖板移动踢走，行走中自站 厅预留孔洞跌落。由于自身本能自救无果，造成身体无规则旋转落下。下落过 程中第一接着点为站台左侧临边防护栏杆上，为侧翻转接触防护栏杆；经第一 接着点改变了旋转方向，致使头部撞在站台板上，为重力跌落接触部位。xxx高空坠落自救判别依据：这个案例之所以后果可以接受，没有造成 重大伤害，在于xxx离开立脚点瞬间的动作做为，使身体旋转坠落，否则后 果不堪设想，离开落脚点瞬间没有动作将会是自由落体运动，方向

5、是垂直向下 坠落在防护栏上，我们知道高台跳水运动员在离开落脚点前的用力方向或是动 作，不同的动作决定了是前空翻还是后空翻或是其它翻转动作，所以说xxx 高空坠落本能自救是坠落时产生了身体翻转下落。站台临边防护栏为第一接触部位判别依据：依据一防护栏杆变形不严重， 显然不是重力全部承载接触部位点，分解了坠落重力，依据二170多斤体重的x x x医院证明为右肘肱骨远端撕脱骨折，可以说防护栏不是重力接触部位。站台板为最终重力接触部位判别依据：朱元成高空坠落在与站台板接触 时，终止坠落运动后失去知觉。伤害人确认1-面见伤害人，向医生了解初步伤害程度一一无大的伤害。2、伤害人身份确认，与身份证相符。3、伤

6、害人出院医疗证明确认为：头外伤；右肘肱骨远端撕脱骨折。4、询问伤害人事故经过，原始记录如下： 谈话 记 录 时间：2009年11月29日上午地点：监理部安质部办公室参加人员：华铁设备部安全总监 A联合体安全主管B施工现场负责人兼班长C事故伤害人D谈话议题内容：了解11.28事故经过主持：AA:不要害怕，不要紧张，我叫你过来，主要想了解事故发生时的经过，找出 事故原因，目的是杜绝漏洞，不再发生类似事故。D:（笑笑）哦，知道了。A :你是哪里人呢？来深圳这个工地多久了？参加过深圳地铁工程吗？D:我是河南XX的。我来这里没多久。深圳地铁工程是第一次，不过我参加 过几次其他地方的地铁工程。A:中铁X局

7、给你做安全教育培训了吗？你当时戴安全帽了没有？安全帽的带 子系了没有？D:安全教育做了，安全教育那天你还去给我们讲课呢。我按你说的要求戴安 全帽了，帽带系的紧紧地呢。A:是的，安全教育一定要做，地铁施工安全条件很不好，危险程度很大，所 以做安全教育就是为了提高安全防护意识。你身体状况怎样，有什么 大问题没有？医院做了检查结果给我一份复印件。D:我目前主要右臂不便，其他没有什么大的问题。医院有检查证明。A:那你把当时经过说说好吗？D:我们在铁皮筒子那里搬运筒子。A: “筒子”就是制作的风管吗？D:对，就是的。我和刘观搬运过程中，突然感觉不好，就跌落下去了。A :你没有看到地板上有孔洞吗？或是孔洞

8、盖板怎么盖的情况？D:我真的没有留意孔洞情况，也不清楚当时怎么盖得。我迷糊着（跌落时） 感觉胳膊碰了一下，头“砰”地一声，什么都不知道了。（笑笑）我知道是安全帽救了我一命。A:是的。我们为什么每次检查安全帽、安全带使用佩戴情况呢，就是为了防 止意外发生。你们是怎样搬运的，是一前一后吗？D:我们是并排搬运，侧着走呢。A:好了，情况我也了解了。今后一是联合体要加强安全管理，做好防护控制 工作；你自己也要在今后的工作中，戴好安全帽，走路要看清脚下， 做好自身防护。以上内容没有异议情况下，请参加谈话人员签名：2009年11月29日事故调查处理原文如下11.28事故调查处理报告华铁设备监理部安全领导组：

9、11月28日11 : 08接到安装装修三标监理分部口头报告，联合体一名员 工从xx站站厅层跌落。监理部安质部接到报告，立即到现场进行勘察。初步定为安装装修三标中铁X局通风班在新安站作业中，一名作业人员XXX不慎 从站厅层中板预留孔洞跌落至站台板上（详见勘察报告），为坠落事故。11月 29日接到中铁x局/ xx联合体书面事故报告。事故发生单位：安装装修三标中铁 X局/XX联合体出事地点：X X站站厅层临时成品区（A、C轴5、6线）事故发生时间：2009年11月28日10 : 30左右事故类别：高空坠落伤害程度：一名员工头外伤；右肘肱骨远端撕脱骨折。经济损失：误工不足一个工作日。现根据“四不放过原

10、则”进行调查处理：一、事故经过11月28日，新安站中铁x局施工现场负责人兼班长xxx,安排xxx 和xx搬运风管半成品，在x x站站厅层临时加工区（C、G轴6、7线）搬 至临时成品区（A、C轴5、6线）。x x x和x x两人相对搬运而行，经过几次搬运，到 10 : 30时的一次搬 运中，xxx没有注意脚下是否不安全，行走中自站厅预留孔洞跌落。由于自 身本能自救无果，造成身体无规则旋转落下。下落过程中第一接着点为站台左 侧临边防护栏杆上，为侧翻转接触防护栏杆；经第一接着点改变了旋转方向， 致使头部撞在站台板上，为重力跌落接触部位。事故发生后，xx樗下“筒子”从预留洞口中确认xxx已经跌落至站台

11、， 立即跑下查看，见到xxx坐立在地上，马上又从站台跑出来叫人。当大家赶 到时，XXX想站立起来，其余人员帮助和搀扶 XXX来到出入口。经启动应 急预案，120在最短时间内赶到现场，XXX得到及时救助。被伤害者XXX 精品文档经XX区人民医院放射科、脑 CT等全面检查，诊断结论为：头外伤；右肘肱 骨远端撕脱骨折。经检查治疗，于当天 12: 00出院，11月29日早正式上班（详见中铁X局事故报告）。事故经过评判依据：1、第一现场没有有效保护遭破坏，跌落时孔洞防护详细情况不明（受害 人也不能说明情况）。2、搬运过程及当时情况：依据“谈话记录”。3、自身本能自救：在跌落前力的方向决定物体旋转方向，力

12、的大小决定 旋转的速度。4、第一接着点：站台左边防护栏变形状态；被伤害者医院诊治结果（撕 脱性骨折）。5、重力跌落接触部位：承载高空坠落全部重力停止运动；谈话记录。二、事故原因1、联合体事前没有制定出有效可行临边预留洞口防护专项方案。依据：临边预留洞口防护专项方案两次报审退回，要求制定有效可行 方案（至今还没有第三次报审）。2、事故施工现场属于土建没有移交场地，联合体没有与土建签订双方安 全管理协议。依据：事故发生前没有与土建明确双方明确安全管理责任，本着在自己作 业区施工自己安全防护常理，不能与土建单位追究责任；由于没有制定出可行 有效的临边预留洞口防护专项方案，充分暴露出联合体安全管理存在

13、的缺 陷。3、XXX 一时疏忽自身安全防护意识。依据：伤害者XXX经岗前安全教育培训，班前讲话交底有个人安全防护 意识（跌落前自救和安全帽正确佩戴），经过几次物料搬运而忽视了脚下是否 存在危险。三、事故定性1、依照安全事故报告调查条例 第三条根据生产安全事故（以下简称 事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业 中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造 成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万 元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）

14、较大事故，是指造成3人以上 10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000 万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成 3人以下死亡，或 者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。2、根据国务院1991年10月发布的企业职工伤亡事故报告和处理规定， 生产安全事故中的职工人身伤亡事故，分为轻伤事故、重伤事故、死亡事故和 重大死亡事故。在原劳动部办公厅1993年9月印发的企业职工伤亡事故报告统计问题解答中，将“轻伤事故”事故定义为“一次事故中只发生轻伤 的事故”，“轻伤是指造成职工肢体伤残，或者某些器官功能性或器质性轻度损 伤，表现为劳动能力轻

15、度或暂时丧失的伤害。一般指受伤职工歇工在一个工作 日以上，但够不上重伤者。将“重伤事故”定义为“一次事故中发生重伤（包括伴有轻伤），无死亡的事故”；“重伤是指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等 器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，或者劳动能力有重大 损失的伤害。将“死亡事故”定义为“一次事故中死亡职工1-2人的事故”；将精品文档“重大死亡事故”定义为“一次事故中死亡 3人以上（含3人）的事故。”3、以目前国家实施的安全事故报告调查条例，11月28日朱元成坠落要件不构成事故等级。为了从严从细甄别，以原劳动部办公厅 1993年9月印 发的企业职工伤亡事故报告统计问题解答条件，11月28日

16、x x X坠落要 件依然不构成事故等级。4、最终定性为：可以接受的高空坠落事故。四、事故责任1、事故责任主体为中铁 X局/ XX联合体。2、事故主要责任为分管临边预留洞安全防护的 XX装饰公司。如果事发 前分管临边预留洞安全防护的x x装饰制定出有效可行的专项方案，以方案实 施预留洞口安全控制措施，能够阻止事故发生。承担事故的 60-100%责任。3、事故次要责任为联合体主体。安全管理与控制不到位，与土建安全管理责任不明确，对自己作业区域临边预留洞孔监管不到位。如果与土建明确安 全管理责任，其中一方对洞孔有效防护可以阻止事故发生。 承担事故的10-30% 责任（因和没有制定出临边预留洞孔防护方

17、案有直接关系）。4、事故因xxx 一时疏忽发生，由于x x x 一时疏忽最后失去了发生事 故最后机会，承担10%责任。5、由于x x x个人安全防护用品佩戴符合要求，将事故减小到可以接受 程度，建议承担未遂事故10%责任，而不受处罚。6、直接责任划分：联合体负责临边预留洞防护方 x x装饰公司，承担70% 责任；联合体承担20%责任；xxx承担10%责任。五、事故处理建议1、联合体第一责任人xxx ,对联合体安全控制措施不力负有领导责任， 精品文档精品文档给予三标内部通报批评。2、联合体分管装修专业，主管临边预留洞安全防护副经理xxx ,使安全防护控制措施长期松懈状态，不能引起高度重视，负有重

18、要责任，给予三标 内部通报批评，建议联合体内部严肃处理。3、给予联合体装修单位一周内整顿安全管理达标，暂停预付工程款支付。4、联合体安全主管xxx ,安全防护措施不力，施工现场监管不到位， 负有主要责任，给予清退安全管理重要岗位处理。六、控制措施1、责成中铁x局/xx联合体自公布之日起，三日内拿出可行临边防护 预留洞防护专项方案；对安全管理工作仍然不能达标，给予责任领导清场处 理。2、责成中铁x局/ x x联合体全面整顿排查重要部位、控制重点临边预留 孔洞清查造册工作，对临边预留洞实行有效封堵。3、责成中铁x局/xx联合体一周内建立健全安保体系，重要岗位人员全 部到位。工作需要离开实行请假制度

19、，第一责任联合体项目经理，总监审批， 业主签署意见；分管项目副经理，由分部总监审批，总监代表签署意见；安全 主管离开施工场地安全总监批准。4、责成中铁x局/xx联合体，举一反三，汲取教训。查思想：联合体主 要领导安全管理到位没有；中层管理人员安全监管没有；施工作业人员安全措 施落实没有。查管理：安全制度健全没有；控制措施完善没有；监督机制增强 没有；各项制度落实没有。5、经过全面治理整顿，避免类似事故重复发生。七、全员安全教育通过11.28事故鲜活事故教训，开展全员安全生产教育活动，使大家从中 认识到安全防范重要意义。召开安全教育专题会议，或利用其他形式以下列内 容为重点的安全教育培训：1、正

20、确使用安全防护用具，对企业负责，对他人负责，对自己负责，对 生命负责！2、提高个人安全防护意识是对自身的安全保证；放松安全思想意识，害 人害己。3、安全第一，预防为主。从源头（领导层）控制，从完善制度措施落实 （管理贯彻执行层）控制，从个人安全防护（生产作业层）控制。4、安全出效益。通过科学的安全技术在生产作业中实际应用，提高功效， 减少劳动强度，安全有保障。没有安全，什么都无从谈起。5、曾大安全监督力度，提高信息反馈速度。今后各级安全管理组织大力 开展现场安全检查力度，发现问题及时解决纠正；每个参建员工有权对安全隐 患向上级报告，对不重视安全生产行为的人员有权越级举报。华铁深圳地铁设备监理部报告人：安全总监郭笑强2009年12月19日案例分析这个高空坠落事故案例，是深圳地铁一号线续建工程安装装修2、3标唯一一次的惊险案例，人身危害可能性重大，却最终事故危害程度可以接受，有 很