肝癌伴门静脉癌栓肝胆外科医院

1、肝癌伴脉癌栓上海肝胆外科医院肝癌脉癌栓脉癌栓是中晚期肝癌的常见并发症之一，是肝癌中一种特殊类型，也就是癌组织出现在门静脉内。 肝癌的一种常见征象 发生率高达40-60 % 容易导细胞扩散 影响预后的重要因素脉癌栓的发生机制PVTT形成机制尚不清楚，现有的资料揭示PVTT形成可能与肝癌内结构改变、脉逆流、凝血机制异常等相关，还与多种基因、microRNA及蛋白质异常表达相关。FOXM1-miR-135a-MTSS1通路在PVTT形成中的作用；CXCR4在癌栓组织形成中可能与PVTT定向定植于脉相关；粘附因子ICAM-1表达于CSQT-2细胞膜，可能通过介导肝癌细胞与用脉内膜的粘附进而对PVTT形

2、成起重要作癌栓VP分型患者一旦进展到Vp3/4型PVTT，5年生存率仅为12%和7%癌栓程式分型患者一旦进展到III型、IV型，手术后3年生存率仅为3.6%及以下.超声造影(CEUS)MDCTPET-CTMRIFNAC优势明确病理(鉴别良恶性)分化程度超声引导下PVT细针穿刺活检（FNAC）临床分期指导治疗 World J Gastroenterol 2015；Abdom Imaging,2013及不同影像学表现鉴别鉴别要点如下：1.有无肝癌病史无肝癌病史，伴有肝硬化或近期有脾脏切除+血栓癌栓静脉断流术史脉血栓；2.有无癌栓病史肝癌较大或术前已经为合并PVTT，术后出现脉内占位脉癌栓3.生长方

3、向脉血栓多由肝外 脉癌栓多为从肝内脉向肝内脉分支发展顺血流脉末梢向肝外蔓延逆血流4.性抗凝治疗有肝癌病史，并且近期行肝癌切除+脾切除者； 肝癌较小已行根治性切除术；术后出现 渐消退脉血栓，可给予性口服阿司匹林等溶栓性。逐脉血栓；不消退或栓塞更为严重脉癌栓。血栓 多继发于严重肝硬化或近期有脾脏切除和脉断流手术史。治疗选择手术切除肝移植粒子植入TACE射频消融导管治疗免疫治疗分子靶向治疗放射治疗系统化疗BCLC定义为C期患者， 推荐作为标准治疗癌栓治疗原则肝癌伴癌栓治疗原则：支持治疗手术切除TACE外放疗1. 积极治疗,仍可获得长期生存。2. 综合治疗-多学科MDT团队合作。3. 个体化治疗，注意

4、保护肝功能， 避免过度治疗。放疗栓塞手术切除优于TACE, TRE, 外放疗，动脉灌注化疗，支持治疗等，肝Hyun Young Woo,Clinical and Molecular Hepatology 2015;21:115-121.癌栓手术治疗n Liu等PVTT患者接受手术及TACE的1-、3-、5-年生存率分别为85%、68%、61%和 60 %、42 %和33 %，（p<0.05）中位存活率8.9至380至5.9%手术率等接受手术治疗的PVTT I/II型患者的1-、Chen KonishiWu IkaiLe Treut Pawlik OhkuboX,M,C,I,Y,T,T,e

5、t et et et et et etal.al.al.al.al.al.al.2006200120002006200620052000n3-、5-年生存率为81.5%、51.2%、37.9%，明显高于TACE组（1-、3-、5-年生存率仅为41.1%、8.9%、3.6%），但PVTT III/IV型患者的两种治疗果类似效手术治疗安全、有效，为脉癌栓首选治疗方案癌栓手术适应症适应证：1. PST评分0-2分，Child-Pugh 分级为A级，或可根据肝脏储备功能（ICG15）进行评估；2. 原发病灶可切除；3. PVTT分型为I、II；4. 除外肝外转移。增加脉入肝血流n肝功能生活素质存活率n

6、nn癌栓手术方式肝癌切除+取栓在切除原发病灶的基础上，PVTT处理：1. 经肝断面2. PVTT及受累脉重建脉断端取癌栓脉切除后行En-bloc切除联合重建3.脉断端取栓并剥脱术脉内膜研究发现三种手术方式的术后生存时间无明显差别癌栓TAE治疗u 肝癌合并脉癌栓曾经被认为不适合TACE治疗，因为怕引致肝脏坏死或缺血Llovet SchwarzLuoJ,R,J,et et etal.al.al.200820102010u 有两个随机研究和两个meta-分析显示TACE可延长中期病者的存活率LlovetLo LlovetJ,C,J,et et et etal.al.al.al.20022002200

7、32014HCC合并PVTT患者TACE总体疗效不佳， 一年生存率在10.5%37.8%之间Leng JJ,TACE比保守治疗更能取得生存效益回顾性研究（Chung G, et al. 2011）主脉癌栓（ Chengs III ）TACE (n=83)保守治疗(n=42)中位存活5.62.2P<0.0 01前瞻性非随机研究（ Luo J, et al. 2010） 所有（ Chengs I, II, III ）TACE(n=84)保守治疗(n=80)中位存活7.14.1P<0.0 01癌栓TAE适应症适应证：1. 肝癌原发灶不能切除、PVTT I、II、III型；2. PST 0

8、-2分，Child-Pugh分级为A级；优点：1.可同时治疗肝内肿瘤和脉分支癌栓2.不足：TACE为存活率3.预估环开放。主干周围有侧支循治疗，疗效有限，常常需要联合其它治疗癌栓外放射治疗u 非肿瘤肝组织对外放射耐受低，限制外放射治中位存活率 5.6至13一年存活率 30%至51%Tang QH, Kim JY,疗应用u 最新发展可使放射剂量集中在肿瘤，而非肿瘤组织只接受低放射剂量三维适型外放射（3D-CRT） 质子射线外放射外放射术（stereostatic bodyradiosurgery）nnet et et et et et et etal.al.al.al.al.al.al.al.2

9、0132013200920082008200720062005ShiraiZeng Igaki Toya Lin ZengS,Z,H,R,C,Z,对于部脉癌栓，放疗则有较多的优势，其对癌栓的局效果优于PEI、射频消融和TACE。癌栓外放射适应症1.目前临多采用三维适型适应证：1. 肝癌原发灶不能切除、PVTT I、II、III型；2. PST 0-2分，Child-Pugh分级为A级或者B级。外放射（3D-CRT）联合TACE的综合治疗，两者联合可取得协同抗癌效应。2.何者为先目前认为不影响治疗效果，但先放疗对肝功能的影响小于先TACE者。癌栓内放射治疗中位存活7至41.6肿瘤对治疗反应率（E

10、ASL）：42 70%Salem et al. 2010; Kulik et al. 2006; Sangro et al. 2011; Hilgard et al. 2010;Iñarrairaegui et al. 2010；nu 通过肝动脉注入或直接肝脏肿瘤穿刺植入，经肝动脉放疗性栓塞（Transarterial arterial radio-embolization，TARE），既可栓塞肿瘤又可通过定向放疗杀死肿瘤。nu 国内外常用的内放射治疗粒子：Woodalletal.2009;Mazzafero et al. 2013;碘-131（I133）、碘-123（I125）钇-

11、90（Y90）磷-32（P32）Khoretal.2014SIRT和TACE比较，疗效差不多，或许更好钇90比较TACEn降期肝切除或移植Lewandowski 200943钇9058%*43TACE31%Salem 2011123钇9025%122TACE36%癌栓内放射适应症适应证：肝癌原发灶不能切除、肝功能为Child-Pugh A级、PVTT I、II、III型肝癌患者行TARE治疗（IIa，B），可联合应用TACE。对比TACE,SIRT治疗计划是一次,而TACE是多次。癌栓治疗是目前各指南对合并脉癌栓肝癌患者的性治疗方案，对肝功能Child-Pugh A/B级，ECOG PS评分0

12、-2治疗限制副作用常见n（SHARP显示80%） 对生活素质没肿瘤对治疗反应差降期罕有价格昂贵nnn，无明显腹水、的患者推荐使用。风险n癌栓局部治疗1.无水注射（PEI）可能是癌栓的治疗选择之一，目前的研究仅局限于一些个案，尚需进一步研究证实;2.射频消融是一种安全有效的癌栓治疗，其它的消融腔内消融、激光消融、超声聚焦消融等也有少量个案统性研究；,缺少系3.脉支架置入术可使PVTT患者的脉血流再通而增加肝脏门静脉供血，但不减少肿瘤负荷。尚需临床大样本验证其有效性及安。癌栓系统化疗uEACH研究：FOLFOX4方案对比多柔比星治疗晚期HCC的随机、开放、多中心期临床研究1.肝癌的全身系统化疗因为缺乏有效的多年来停滞不前，随着新的及剂型的不断研发，部分或化疗方案已经在临床推广应用。其适应证为合并肝外转移、复发性2.PVTT、其他治疗无效或肝功能为Child-Pugh B级的肝癌患者。当前癌栓治疗现状n 各科医生按照各自选择治疗方案。n 缺少多学科、多层次、多方位的联合诊治及规范治疗。n 缺少高质量的循证医学研究(随机对照、多中心研究）。-亟待