甲状腺危象10

1、 又称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。其诊断主要靠临床表现综合判断。 凶险，死亡率2030%发病诱因1.内科方面的诱因:是甲状腺危象常见的诱发原因感染应激不适当停用碘剂药物放射性碘治疗2.外科方面的诱因甲亢未被控制而行手术术中释放甲状腺激素 一般来说，内科方面的原因诱发的甲状腺危象.其病情较外科方面的原因引起的严重1、大量甲状腺激素释放至循环血中2、血中游离

2、甲状腺激素增加3、机体对甲状腺激素反应的改变4、肾上腺素能活力增加5、甲状腺素在肝中清除减少和其它的非甲状 腺疾病的存在 典型甲状腺危象临床表现为高热、大汗淋漓、心动过速、频繁的呕吐及腹泻、谵妄，甚至昏迷，最后多因休克、呼吸及循环衰蝎以及电解质失衡而死亡。 (1)体温升高:本症均有体温急骤升高，高热常在39以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲状腺危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。 (2)中枢神经系统:精神变态、焦虑很常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷人昏迷。 (3)循环系统:窦性或异源性心动过速，常达160次/分以上，与体温升高程度不成比例，可

3、出现心律失常，也可以发生肺水肿或充血性心力衰竭。 (4)消化系统:食欲极差，恶心呕吐频繁，腹痛，腹泻明显。 (5)电解质紊乱:由于进食差，吐、泻以及大量出汗，最终出现电解质紊乱，约半数病人有低钾血症，1/5的患者血钠减低淡漠型危象 少部分中老年病人表现为神志淡漠、嗜睡、虚弱无力、反射降低、心率慢、脉压小，最后陷入昏迷而死亡1.多数患者原有甲亢病史，且未得到有效控制。2.发热多数患者有高热或超高热，皮肤湿润，大汗淋漓。3.心血管症状 心动过速，一般在120140次/分或更快，心律失常(室上性心动过速、房颤、房扑)，可发展为心衰、休克。4.神经、精神症状多数患者有烦躁、焦虑、幻觉、震颤，严重者可出

4、现谵妄、惊厥、昏迷。少数老年人呈“淡漠”型，表现为淡漠、反应迟钝、嗜睡、键反射消失或减弱，可呈恶病质状态。5.胃肠道症状 食欲减退、恶心、呕吐及腹泻，因伴大量出汗易导致严重失水，不少患者可有黄疸和肝功能异常。6.实验室检查血清TT4增高，但并不异于一般甲亢患者。少数患者由于TBG浓度下降使TT3 、TT4下降，此时测FT3、FT4更有价值。有些患者可能有黄疸和肝功能异常。 诊断鉴别 危象前期 危象期体温表 39 39心率 120-150/分 160次/分出汗 多汗 大汗淋漓神志 烦躁嗜睡 躁动谵妄 昏睡昏迷 消化道症状 食欲减少恶心 呕吐大便 次数增多 腹泻体重 降至40-45KG以下 降至4

5、0-45KG以下甲状腺激素谱甲状腺激素谱血象血象电解质电解质胆固醇胆固醇肝功能肝功能 1.快速抑制TT3 、TT4合成 因PTU兼有抑制T4向T3转化，故首选PTU，首剂600mg，口服或由胃灌入，如无PTU可用MM 60mg;以后每次PTU 200mg, MM 20mg，每日3次，口服待危象消除后改用常规剂量。 2.阻止TH释放 服用抗甲状腺药1 2小时后，用碘/碘化钾，首剂30 60滴，以后5 10滴，每8小时1次，口服或由胃管灌入，或碘化钠0.51.0g加于5%葡萄糖盐水500ml中，缓慢静脉滴注1224小时，视病情好转后逐渐减全，危象消除即可停用。 3.降低周围组织对TH反应 应用肾上

6、腺素能阻滞药普萘洛尔。若无心功能不全，4080mg，每68小时口服1次。或23mg加于5%葡萄糖盐水250m1中缓慢静脉摘注。同时密切注意心率、血压变化。一旦危象解除改用常规剂量。 4.拮抗应激 可用氢化可的松100mg或相应剂量的地塞米松加入5%葡萄糖盐水500m1中静脉滴注，每天可用23次。危象解除后可停用或改用泼尼松(强的松)小剂量口服，维持数日。 5.抗感染、监护各重要器官功能和防治各种并发症。 6.支持和对症治疗 (1)吸氧:视病情需要给氧。 (2)镇静药的应用:可选用或交替使用地西泮(安定)l0mg,肌内注射或静脉注射，或苯巴比妥钠0.1g肌内注射，10%水合氯醛1015m1灌肠，

7、必要时可用人工冬眠号半量或全量肌内注射。 (3)积极物理降温:冰袋，酒精擦澡，冷生理盐水保留灌肠，输入低温液体等。 (4)纠正水电解质紊乱:一般输5%葡萄糖盐水，24小时内可输入20003000m1，根据血钾、尿量合理补钾。一、病情观察观察病人甲状腺肿大程度、质地、有无压痛、结节及有无伴随的声音嘶哑、吞咽困难等，若出现这些压迫症状需立即通知医生做相应的处理。观察病人使药物后甲状腺肿大是否逐渐减轻。定时测量病人生命体征的变化。注意体重变化、神志及精神状态、食欲、腹泻量及次数并记录出入量。观察甲状腺肿大及突眼的程度。若病人原有症状加重、体温升高、心率增高高达120次/分以上，焦虑不安、大汗淋漓、厌

8、食、恶心、呕吐、腹泻及严重乏力 要警惕甲亢危象的发生应立即与医生联系。 二、生活护理休息 多可照常工作学习和生活，对病情较重的病人安置其卧床休息，保证充足的睡眠，避免强光减少噪音。饮食 饮食应以高热量.高蛋白.高维生素.适量脂肪和钠盐摄入为原则，少用辛辣刺激性佐料食物，食物应软易于消化，富与营养；不要多食高碘食物，比如：海带、紫菜、海蜇、海苔以及藻类食物等，防止甲亢控制不良。不吸烟.不喝酒.浓茶和咖啡。（l）给予充足的碳水化合物和脂肪。碳水化合物和脂肪有节约蛋白质的作用，若供应充足，可使蛋白质发挥其特有的生理功能。给予充足的维生素和无机盐。维生素利无机盐能够调节生理功能，改善机体代谢，尤其是维

9、生素B和维生素C。应给予充足的钙和铁，以防缺乏。适当增加动物内脏，新鲜绿叶蔬菜，或补充维生素制剂。适当控制纤维素多的食物。甲亢病人常有腹泻现象，如过多供给富含纤维素的食品会加重腹泻。三、用药护理 遵医嘱用药，不可自行减量或停服并注意观察药物的疗效及副作用。如伴有发热、咽痛、皮疹等须立即停药。 服用碘剂时，掌握准确剂量，并观察中毒及过敏反应。如出现口腔黏膜发炎、腹泻、恶心、鼻出血等症状须立即停药并通知医生处理。 药疹比较常见不必停药，但要严密观察病情变化。 四 心理护理 心理疏导 减轻其焦虑压抑等心理。 讲解本病的相关知识。 指导病人利用服饰进行外表修饰，减少不良刺激合理安排生活，改善自卑心理。

10、 五 对症护理 皮肤护理 出汗多者勤洗澡、擦拭与更衣以保持清洁舒适。腹泻较重者，注意保护肛周皮肤。体温过高者给予酒精擦浴。烦躁不安者给予床栏保护病人安全。 突眼的护理 保护眼睛按医嘱使用药物，高枕卧位，限制钠盐，定期行眼科检查。 治疗成功多在治疗后12天内好转，1周内恢复。开始治疗后的最初3天，是抢救的关键时刻，危象恢复后，碘剂及皮质醇可逐渐减药、停用，做长期治疗的安排。甲亢危象多见于中老年重症甲亢患者这些患者往往明显消瘦，病程较长且未经治疗或长期不规则治疗；如果再遇到加重甲亢病情的某些诱因，就有可能导致甲亢危象的发生。感染：最常见约占全部诱因的40%82.8%，其中以细菌感染最多见，特别是急

11、性上呼吸道感染。感染越重越容易诱发甲亢危象。预防和积极治疗感染非常必要应激：精神极度紧张过度劳累高温，饥饿。药物反应（如过敏、洋地黄中毒、降糖药低血糖时），心力衰竭等可导致甲状腺突然释放甲状腺素，引起甲亢危象。因此，甲亢病人应适当休息。饮食要补充高营养、高热量，包括糖、蛋白质和维生素B族等。对于精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。不适应的停用抗甲状腺药：例如有些患者服用碘剂，突然停用原有的甲亢表现可迅速加重。因为碘化物可抑制甲状腺激素结合蛋白的水解，使甲状腺激素释放减少。此外在停用抗甲状腺药物2周以后，由于甲状腺药物作用消失而可能诱发甲亢危象。因此甲亢病人避免滥用碘剂应用抗甲状腺药

12、物应经过长疗程初治期，减量和维持期。 131治疗：较罕见。甲亢患者如病情较重，甲状腺重度肿大，在服131后12周由于131破坏甲状腺组织较多大量甲状腺激素在短时间内释放入血则可能诱发甲亢危象对于此类病人应先使用抗甲状腺药物治疗，待病情改善后行131。 手术：由于甲亢病人术前一般都进行充分的药物准备所以甲亢手术引起的甲亢危象已不多见。值得注意的是甲亢患者如因为其他疾病行手术而未行药物准备时，术中、术后需高度警惕甲亢危象的发生。如果甲亢危象在手术36h以后发生往往多与非手术因素如输液反应、感染等有关。 其他：如外伤，甲亢患者妊娠期间发生妊娠并发症，如妊娠高血压综合征，甲亢合并糖尿病发生酮症酸中毒等 保持身心愉快，避免精神受刺激。 指导病人摄取适当的饮食。 宣传护眼方法，使病人学会自我护理。 严禁用手挤压甲状腺。 向病人解释长期服药的重要性。 自我观察症状。每日清晨起床自测脉搏，定期测量体重。脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志。 一级预防： 对于甲亢患者的直系亲属要定期行甲状腺功能检查发现甲亢应及时进行治疗。 多结性甲状腺肿主要合并是临床和亚临床甲亢，尤其易发生在低碘区的老年人。对于此类人群可给予适当水平的碘摄入，必要时行放射性碘治疗和手术治疗，以防止甲亢发生。 二级预防： 提高对不典型甲亢的诊断水平及时进行治疗，并警惕其发生危象时的不典型特征