危重症护理专科及ICU安全质量目标(2014)

1、危重症护理专科及 ICU 安全质 H 目标（一）严密观察病情，落实高危风险动态评估。1. 早期识别、早期干预可降低危重症患者无法预见的并 发症和猝 死的发生，改善预后。2. 建立危重患者从头到脚的评估指引，护士掌握评估技 术及高风 险阈值。3. 依据患者的病情特点， 评估时应当采用相应评估 H 表，如 GCS 、 营养、肌力、镇静、疼痛、压疮、误吸危险度等。4. 通过风险评估 H 表的准确运用， 确立危重症患者的专 科病情观 察重点。5. 护士能够根据评估结果进行前瞻性分析， 准确判断病 情变化及 其严重程度。及时和医生沟通，制定及落实护理计 划。6. 强调动态评估，每天至少一次全面评估，各班

2、次监护中动态评估并记录。7. 护理记录应体现个性化、表格化、数字化和动态化， 避免重复 记录。护理措施尽虽通过护嘱表达并有护理结局评 价的记录。8. 上级护士定期对患者的护理结局进行督导及评估，落 实持续质 虽改进。（二）早期发现病情变化，有效管理危急值。1. 建立“危急值”报告制度， ICU 有修订专科危急值相 关指引， 护理人员必须接受培训并掌握科室“危急值”项目 及内容，能够有效 识别和确认“危急值”。（常见危急值：血气分析、CVP、ABP、PH、高/低血钾、高/低血糖、快/慢心率、SPQ 、出凝血时间、快/慢呼吸、突发体温升高、 肌酊、尿素氮、每小时尿虽等。）2. 接获危急值核对及登记

3、报告。护士接获网络系统或电 话报告患 者检验、检查等危急值信息，应准确登记报告者工 号、接报日期、时 间；患者床号、姓名、住院号；危急值内 容、接报者签名。3. 评估：监测数值是否为危急值；评估监测数值是否在 目标范围 之外；评估护理人员能否处理。监测数值超出目标 范围或正常范围内 要及时报告值班医生。4. 报告：当监 测值与患者临床症状不吻合或与前 1 小时 的 监测值相差悬殊，应当重新评估患者病情，确认后才报告 医生。5. 处理：按医嘱处理，及时追踪。危急值报告后，护士 必须持续 监测患者病情。在可处理范围内作紧急处理后继续 观察患者病情（如 吸痰），及时反馈效果，效果不理想及时 报告医生

4、。6. 跟踪、观察及记录。护理文书填写监测项目危急值。 护理记录 实时、准确。护理记录显示已向医生报告记录、书 写处理情况及跟踪 记录。（三）加强重要脏器功能管理，提高救治成功率。1. 强调以团队形式给予心肺复苏急救， 因为大多数急救 系统和医 疗服务系统都需要施救者团队的参与，由不同的医 护人员同时完成多 个操作，保障救治成功率。2. 在 ICU 进行心肺复苏后的患者，为了保障重要脏器功 能恢复， 需关注对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生 理状态进行评估， 重视低温治疗3. 掌握 2012 年美国心脏协会为 15 种特殊心脏骤停情况 给出特定的治疗建议。 包括哮喘、过敏、妊娠、肥胖症（新

5、）、 肺栓 塞（新）、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩（新）、 溺水、电击 / 闪电打击、经皮冠状动脉介入（PCI ）（新）、心脏填塞（新）以及心脏手术（新）。4. 密切评估患者当前的状况、病史和体格检查。随时分 析重要的 体征，常规 Q1H 观察和记录患者所有的症状和体 征，如有病情变化 随时观察、报告和记录。密切监测血流动 力学、组织灌注及氧代谢指 标等。5. 对于严重创伤、窒息、心脏疾病及药物过敏等引起的 心搏骤停 或严重病情变化的患者，确保在较短时间内恢复患 者的呼吸、循环功 能。6. 呼吸功能监测：监测脉搏氧饱和度，正确抽取出和分 析血气分析，了解全身组织氧化情况，保证气道通畅和氧

6、疗 的有效实 施。遵守机械通气临床应用指南， 做好气道的最佳 湿化和通畅、 固定， 严格预防呼吸机相关性肺炎（VAP ）。如有以下情况，及时报告医生： RR 30 次/ 分或 v 10 次/ 分, SPO2V 90% 。7. 循环功能监测：密切评估体循环灌注是否充分，正确 实施抗休 克的液体复苏。观察患者的心率、血压、中心静脉 压、尿虽、神志、 毛细血管充盈状态、皮肤灌注、心输出虽、 肺动脉压、血乳酸、混合 静脉血氧饱和度或静脉血氧饱和度、 血管外肺水、每搏输出虽的变异 度等，保证有创血流动力学 的正确监测。统计 24 小时出入虽，必要时 统计每小时出入虽， 严格液体管理。如有以下情况，及时报

7、告医生： 收缩压 160mmHg 或v 90mmHg ;或动态迅速上升或下降 30mmHg ; HR 120 次/ 分或 v 60 次/ 分。8. 脑功能监测：密切评估意识、瞳孔、肌力、格拉斯哥 评分、头 痛和恶心呕吐等的症状，通过体位、脱水、通气、 镇静、降温和放脑脊液等措施控制颅内压在 v 15mmHg 。严 密观察脱水的效果。如新发瞳孔直径 5mm 或双侧不等大， 及时通知医生。9. 肾功能监测：监测每小时尿虽、尿比重、血肌昔、尿 素氮，了 解肾灌注状态和肾功能，动态监测内环境变化，酸 碱度和胃粘膜 PH 值等。如尿虽 v 0.5ml/Kg/H ，通知医生。10. 胃肠道功能的监测：观察

8、患者腹痛、腹泻、腹胀、 大 便、腹部伤口、消化道引流的情况，每 4? 8 小时监测腹的改 变，必 要时监测淀粉酶、腹腔压。早期肠内营养的患者做好 营养通路的固 定、通畅，每 4? 6h 监测胃内储留虽。控制血糖，如果 12mmol/L , v 4mmol/L ,或使用胰岛素时血糖 v 6mmol/L , 及时通知医生。如果引流虽突然增加或引流 150ml/hr 或 性状改变，新出现腹膜刺激征，腹围快速增加， 腹胀加重，胃管引流 非血性变成血性，及时通知医生。（四）加强危重症患者液体管理， 维持内环境稳定平衡。1. 以患者和 /或家属能够理解的方式向其解释体液监测与管理的目的及方法。2. 全面监

9、测、 评估患者体液情况。 评估有无影响体液失 衡的因素；评估患者尿虽与尿色、比重；评估患者的液体治 疗虽；评估体液失衡 的症状和体征，有无皮肤黏膜水肿或脱 水征，呼吸系统、循环系统及 泌尿系统常用临床观察指标的 异常情况等。3. 监测血压、心率和呼吸，准确记录单位时间内的出入Mo4. 监测电解质及酸碱平衡指标，血清白蛋白和总蛋白水 平， 血、尿渗透压水平。5. 观察患者面部表现、粘膜、皮肤充盈度及口渴的情况 以及观 察尿液的颜色、虽及比重变化，观察大便是否干结。6. 监测患者有无颈静脉怒张、肺部湿罗音、外周水肿、 体重增 加等体液过多的情况；监测腹水的症状和体征。7. 根据评估的结果，分析患者

10、体液失衡的危险因素，实 施体液 管理，确定患者液体摄入的虽、种类。8. 选择粗大静脉进行穿刺或中心静脉置管并确保其通 畅，使用 静脉输液泵，确保准确控制液体入虽和速度，并做 好输血准备和输入 血液制品。9. 根据患者情况补充液体或控制水分的摄入，并将全 H 总液体虽 分配到各时段，必要时按医嘱使用利尿剂增加患者尿 H。10. 必要时按医嘱行血液透析或滤过，并注意患者血流动力学指标及对脱水的反应。11 为了评估水的平衡，需建立液体和固体食物摄入虽的 准确记 录，并按照固体食物水分换算表格进行换算。12 如果体液过多的症状和体征持续存在或加重，应及时通知医生13. 为患者选择合适体位，做好皮肤护理

11、。14 大出血、 烧伤、低血容虽性休克等患者需要快速补液， 快速补 液不当时会引起肺水肿、心衰等严重后果。为预防并 发症，快速补液 时需要注意：(1) 全面评估患者的情况，评估患者液体严重不足的 原因；(2) 按医嘱给予静脉输液，确保晶体液 ( 如生理盐水、 乳酸林格 氏液等 ) 和胶体液 ( 如羟乙基淀粉、 白蛋白、血浆 等) 的准确、快速输入；(3) 必要时留取血标本进行交叉配血实验，按医嘱输 注血液制 品；(4) 密切观察患者血流动力学指标及氧合状况，及时 观察患者 对快速补液的反应，监测体液容虽超负荷情况；(5) 监测肺水肿和第三间隙 ( 腹腔、胸腔、肠腔内间 隙、滑膜等 处)水潴留的

12、情况；(6) 及时观察发现体液容虽超负荷情况的发生，如头 痛、皮肤 发红、心动过速、 静脉扩张、 中心静脉压升高、 血 压升高、 呼吸急促、 咳嗽等。15. 护理结局：患者体液监测有关据收集正确；患者生命 体征稳 定；患者严重体液失衡的程度减轻， 或达到体液平衡 ; 患者无出现体 液失衡的并发症。( 五 ) 科学用药管理，提高临床用药安全性。1 . 科室有安全用药相关规章制度， 护理人员必须接受培 训，严格 落实双人核对。2. 备有一定数虽的常用药物、抢救用药，固定基数，建 立帐目，专人管理，常用药物每月与药房核对数虽及质虽， 抢救用药每日清点 补充，按先后使用时间存放。3. 麻醉用药需要双人

13、双锁保管，固定基数，每班清点， 使用过程 中注意登记，双人核对签名，保留安甑。4. 注射药、口服药、外用药应与消毒药物、化学试剂分 柜存放， 有明显标识。5. 高危药物单独存放， 有醒目标识， 高浓度电解质溶液 （10%KCL 、 10%NaCL） 注意上锁管理。6. 护理人员根据药物使用说明应用，熟练掌握药物的作 用、副作发生药物不良反去甲肾上 腺素禁止微虽泵恒速注射。用、使用剂虽、使用途径、配置溶剂、配伍禁忌等 应应当及时处理和上报。7. 血管活性药物建议应用中心静脉导管输入 外周注射，防止药物外渗，挂高危标识，建议使用8. 血管活性药物建议使用独立输液通路，禁止从该通路推注其他药物，剂虽

14、按公斤体重方式换算，严格控制药物最 大剂如多巴胺20ug/kg - min 去甲肾上腺 1.5ug/kg - min 、 肾上腺素 0.2? 0.5 ug/kg - min 。9. 对血管活性药物敏感的患者建议使用双泵推注药物方 法，交替 更换，更换时先打开另一注射泵，再关闭已经应用 完毕的微 H 静脉注 射泵。10. 使用强心药注意测虽心率，观察洋地黄中毒症状（如 呕吐、黄视、心动过缓等）；应用血管舒张药（如硝普钠） 控制使用 时间，如 A72h , 应报告医生，是否停药。11 . 使用镇静 /镇痛药物期间，注意做好镇静 /镇痛评估， 观察患 者呼吸情况，防止呼吸抑制。及濒12. 使用肌松剂

15、时，注意先镇静后肌松，防止患者呼吸窒 死感。13.物，如甘露醇，控制在使用高渗透性药15-30 分钟内输入，白蛋白 A 3030 分钟，防止药物外渗14 使用胰岛素时，注意及时监测血糖变化， 预防低血糖。15 使用抗凝药时，注意观察出凝血时间及皮下、 穿刺口、胃肠道出血情况（六）有效评估及管道固定，预防非计划性人工气道脱 出。1 建立及落实非计划性人工气道脱出报告制度、程序及应急原，护士知晓并能熟练执行。2. 与患者或家属有效沟通，告知并解释人工气道的作用 和重要 性，取得其理解和配合。3. 评估患者人工气道非计划性脱出的风险性，采取妥善 有效的固定方式和措施：运用胶布/ 系带固定气管插管；必

16、要时给患者镇静剂 / 肌松；必要时约束上肢；必要时运用口 咽管或牙 垫以防患者咬气管插管。4. 做好巡视及床边交接班，保持管道通畅，固定合理、 安全，每班注意气管插管上的刻度以确定气管插管的位置并 记录。5. 提供 100% 湿度的吸入气体或空气，保持舒适。6. 每 24 小时更换固定气管插管的胶布 /系带，同时观察 皮肤和 口腔粘膜，并将气管插管移至口腔另一边7. 插管后或更换固定气管插管 /气管切开的系带后，听诊 双肺呼 吸音。必要时帮助拍摄胸片以检测气管插管的位置。8. 运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上 方，为患 者翻身、吸痰、脱开或连接呼吸机时妥善固定呼吸 机管路，以减少

17、牵 扯及移动气管插管。（七）加强医护患的有效沟通，体现人性化专业服务。1. 建立良好的新型医护关系是医护沟通的基础。改主导 一从属型 医护关系为在整体护理中实施的并列一互补关系。 使医生的诊疗过程 和护士的护理过程既有区别乂有联系，既 有分工乂有合作，达到医护 同组共同管理患者。2. 医护之间要有充分时间针对患者的情况相互交换意 见、反馈信息，彼此密切配合，使诊疗活动能够正常、 有序、 有效地 开展。3. 医护沟通应贯穿于整个诊疗护理活动过程中，重点是抢救急危重症患者过程中的有效沟通。护士早期做预见性护 理评估，及时发现 潜在病情变化、指征并报告医生，做到及 时、有效反映病情，快速、 准确处理

18、。4. 紧急情况下抢救患者时医护沟通可采用口头医嘱的形式。5. 应充分考虑患者个体差异、诊疗场所等因素，医护沟通时选择合适的时间和地点。 涉及有异议、 不满、疑问或者 敏感、隐私等问题， 医护沟通时应避免在患者、家属或者公 开场合进行。6. 护理人员之间的沟通：护理人员之间的沟通形式主要有：护理交接班、护理文书、护理工作中的督导与反馈等。 护理文书反应患者病情，体现客观、连续、动态，并能记录 针对患者所实施的个性化护 理措施，及其后的治疗护理成效 和患者结局。7. 医护人员为危重症患者治疗或者与危重患者沟通中，如下情况需要立即与患者本人或者亲属沟通：病情变化时、 患者拒绝治疗、任 何侵入性操作

19、之前、患者有特殊要求时、 治疗、护理方案需要大的调 整时。8. 以患者感受为主导改善服务。与患者及家属充分沟通 , 保持目 光交流；不在公共场所 / 床边或与无关人员谈论患者 病情。9. 与患者沟通过程， 注意监测患者非语言信息， 适当调 整与患者 之间的距离，适当时候用自己的话复述患者的主要 想法。10 对无法采用语言沟通患者， 建议采用特殊的沟通方式（图片、其他词句）。11 . 医护人员应主动告知相关规定， 尽可能提供给患者家 属探视的时间或者视频探视。与危重症患者家属沟通过程 中，保持开 放的肢体姿势、必要时将对话回复至主题。为谈 话提供一个隐秘的环 境。12. 米用多种沟通方式（如主动

20、倾听、提 I 可、释义、反馈）， 允许双方表达本方关注的问题。13.在与患者及家属沟通存在冲突时，应促进寻找各方都 能接受的方案。（八）加强目标监测，有效降低医院感染发生率。1 . 按消毒隔离制度制定病区消毒隔离指引，医护人员知 晓并严 格执行。2. 落实医院感染预防与控制措施。采取标准防护措施，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术，保证患者和医务人 员安全。3. 按 ICU 建设指南标准， 为患者提供大小合适的空间。 有病床终 末处理指引并严格执行 。4. 对需要隔离的患者有明确指示牌并采取相应隔离措施。5. 严格医护人员及探视者于卫生。6. 在患者床边进行中心静脉导管穿刺时，保持一个理想的无

21、菌环境。7. 进行有创血流动力学监测时，保持密闭系统。8. 根据最新循证医学证据实施外周静脉及中心静脉维护。9. 在处理所有静脉管路时确保无菌。10 确保实施合理的伤口护理技术。11. 评估各种管道，依据病情及早拔除。12 适当鼓励患者深呼吸及咳嗽。13 鼓励患者多休息，加强营养摄入。14 按照医嘱正确使用抗生素。15. 及早发现感染的症状及体征，即时报告医生。16 落实 VAP 、 CLABSI 、CAUTI 的集束化治疗护理措施 , 定期 进行发生率的统计、分析及改进。（九）规范仪器设备管理，保障监护、治疗仪器使用安 全。1.ICU 仪器设备要做到四定：定位放置、定人专门管理、 定期检 查

22、、定数 H。2. 仪器设备使用后要及时清洁、消毒和维修保养，使用保护罩进行防尘，应放置于通风、干燥处，处于备用状态。3. 仪器设备至少每周检查性能，急救仪器每天检查，保持仪器设备性能完好。4. 对于有储电功能仪器，如转运用的监护仪、吸痰机、呼吸机、除颤仪、微虽注射泵等，使用后要及时充电或定期 充电，以保持电虽 充足状态。5. 仪器设备及消耗品要定时清点、及时领取和补充。6. 仪器设备发生故障、损坏时有明显标识，及时通知厂家或工程师进行维修。7. 仪器设备定期检测仪器的精准度、及时校正。8. 对于易折断的仪器设备，如纤维气管镜、心电导线等，注意防折叠、受压，妥善放置。9. 对于呼吸机、监护仪、除颤仪、血透机等要有使用起止时间记录，以便进行成本效益分析。10 仪器设备维修保养要设本登记， 以便进行仪器设备经 济效益分析，作为日后领用仪器设备的参考。11 仪器设备、 消耗品外借要登记， 定期追踪归还情况， 急救设备 或贵重仪器设备一般不外借；抢救例外，但必须经 科室主任、护长同 意才可以，用后及时归还。（十）提升危重症患者的舒适度，维护并促进生理功能 康