临床科室绩效考核方案

1、富裕县人民医院2014年院感考核细则-临床科室考核项目考核内容扣分标准分值一、制度建设及1、医院感染相关制度健全，制度、措无制度扣1分，一人不知晓扣 14分组织管理；科室施落到实处。分。院感相关法律法规、文件通院感监控小组监2、医院感染相关法律法规、院感相关知不全扣1分。控情况（22 分）文件、感控科下发通知要求齐全。3、每月对科室感染预防与控制工作进无自查记录扣1分，自查内容流6分行自查，每周自查一次，每月将自查结于形式扣1分，无整改措施及效果向院感科反馈，自查出缺陷，提出整果评价各扣1分，无上级督导检改措施、效果评价并持续改进。查记录扣1分，无整改措施及效4、感控科每月对临床科室按照考核细

2、果评价扣1分则进行督导检查及考核，临床科室应对感控科检查内容进行记录，记录在上级督导检查记录本上，如科室接到存在问题反馈单，需根据存在问题制定整改措施及落实效果。5、科室院感监控小组成员、职责知晓；成员分工不明确扣0.5分，一人不4分每月召开小组会议、会议有记录知晓扣0.5分。无会议记录扣16、主任、护士长积极配合感控科工作。分，内容不全缺一项扣 0.5分（时7、按时参加医院感染管理例会及医院间、地点、参加人、主持人。内感染管理委员会会议。容：预防控制措施、抗生素使用 情况、消毒隔离方面的问题、实 际解决了何问题、上级下发文件、 通知、要求的传达、反馈存在问 题、整改效果、下一步工作重点、 要

3、求等）不配合感控科工作扣 1分。8、院感监控小组定期组织全科人员学 习控制院内感染相关知识，每月培训一 次，内容全面、有学习计划，学习有记 录，有考核试卷，成绩登记本。参加院、 科两级培训人数大于 2/3.无学习计划扣 0.5分，一次学习无 记录扣0.5分，一次无试卷扣 0.5 分，一次无考核评价扣 0.5分。参加人数不足扣0.5，培训内容不全扣0.5分2分9、科室院内感染病例按时上报，有登 记、分析。医院感染病例24小时上报。科室院内感染病例不及时上报、 填写不完整扣 2分。无登记扣 1 分，无分析扣 1分，分析内容不 全缺一项扣0.5分（感染率、漏报 率是否超标，抗生素使用情况， 消毒隔离

4、无菌技术方面的问题， 患者自身因素，预防与控制措 施）。3分10、院感发生率 三8%，漏报率 三20%，I类切口感染率三0.5%。超过一个百分点扣 1分。1分12、提问院感相关基础知识，能熟练掌 握，发生职业暴露后能及时上报。一项回答不上扣 1分。2分二、无菌原则（20 分）1、换药室、治疗室分清洁区、污染区， 标识清楚、清洁整齐、无菌物品及非无 菌物品分区存放。治疗车洁、污物品分 层放置，并配有快速手消毒剂。 操作时， 严格无菌技术，戴口罩、帽子。一处不符扣1分。3分2、进入治疗室必须穿白大衣、戴工作 帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注 射等操作时必须戴口罩。一次未做扣2分2分3、进行无菌操

5、作衣帽穿戴整齐、戴口 罩、无菌手套。符合无菌操作流程。一处不符扣1分。3分4、无菌物品专柜放置，无菌包干燥、 包布外观清洁无破损、六项标识清楚， 无过期。一处不符扣2分。3分5、无菌敷料、棉球一经打开24小时内使用，注明开启时间。未做到扣2分。2分6、药物现配现用，抽岀的药液、开启 的无菌液体注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒24小时内使用，注明开启日期和时间。一处未做到扣2分。3分7、一次性物品不得重复使用，科室不未做到扣2分2分得自行购入。8、盛装酒精、碘酒容器每周火菌2次，酒精、碘酒等消毒剂严格注明开启日期 时间，500ml瓶装效期为30天，爱尔碘 小瓶装效期为3天。一项未

6、做到扣 1分2分三、消毒隔离(26)1、换药室、治疗室每 日清洁、消毒、 地面湿式清扫、每周大清洁一次；每 季按时做好环境卫生学监测，监测本按 时登记，细菌超标有原因分析、整改措 施。一处不符合要求扣1分3分2、治疗车、查房车配备速干手消毒剂， 严格执行一人一针一管一带一洗手，查 房、换药一病人一洗手。一处未做到扣 1分。3分3、各种消毒液有配制登记，监测有记 录；配制消毒液浓度符合。消毒物品有 记录。一项未做到者扣 1分。3分4、平车、担架、推车、血压计、听诊 器每周定期消毒并有登记，遇有污染随 时消毒有记录。一项未做扣 0.5分。2分5、压舌板、开口器、舌钳一用一火菌；体温计、呼吸机螺纹管

7、、雾化吸入管、湿化槽、吸引器瓶、氧气湿化瓶、无创一项未做扣 1分。3分面罩一用一清洗、消毒，备用时干燥、清洁容器保存；使用时有开始使用时间。使用中的湿化液每天更换、并挂更 换记录单。6、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染 物品，不得存放个人物品。一处不符合扣1分2分7、晨、晚间护理湿式扫床，严格执行 一床一套一桌一巾，病人被服清洁无污 渍。一处不符扣1分。2分8、传染病人严格执行消毒隔离措施并 记录，做好职业防护，一览表、床头卡 有隔离标记。未做扣1分。2分9、不在病房走廊清点被服。 病人衣服、 床单、被套、枕套保持整洁，每 周更换12次，枕芯、被褥、床 垫定期消毒，被血液、体液污染 时及时更换。

8、病人岀院后及时终 末消毒违反扣1分。2分10、紫外线灯每周用75%酒精擦拭一次，有使用日期，累计时间、监测记录， 紫外线灯羽000小时停止使用并更换。 循环风紫外线消毒机上的过滤网定期一处未做扣 1分。2分清洗并记录（外表面每周擦拭，滤网每 月清洗）、记录与消毒机记录相符。11、拖布分区使用，标记清楚，一病房 一更换，用后消毒处理，晾干备用，容 器清洁。抹布一桌一更换。一处未做扣 1分。2分四、重点部位医针对下呼吸道、手术部位感染、导尿一项不符合要求扣1分4分院感染预防与控管相关尿路感染、导管相关血流感染等制（4分）主要部位感染有具体预防控制措施并实施。科室人员知晓重点部位医院感染预防控制相关

9、知识及措施。五、多重耐药菌7、耐药菌感染患者及时开岀接触隔离未开隔离医嘱扣1分，未登记扣4分管理（4分）医嘱，有登记，并采取隔离措施，并进1 分,未采取隔离措施扣 2分，未行终末消毒。科室人员知晓多重耐药菌进行终末消毒扣1分。多重耐药相关制度、流程及防控措施。菌相关知识、防护措施不知晓扣 1分六、手卫生与标1、洗手设施符合要求，（洗手宣传图、一处未做到扣0.52分准预防（10分）洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。）2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七未掌握扣2分2分步洗手法”正确洗手。3、洗手正确性达到 三90%，依从性达未达到扣2分2分到三90%。手术医生外科手消毒正确性达 100%。4、工作人员了解标准预防的内容。掌 握隔离技术，合理使用各类防护用品。每项不符合扣1分2分5、工作人员掌握预防职业暴露的方法 及职业暴露的应急处理。每项不符合扣1分2分七、医疗废物管理方面（12分）1、医疗垃圾分类放置，密封包扎、标识清楚规范；一处未做到扣 1分。2分2、针头、锐器、安瓶，放入锐器盒内， 锐器盒有开启时间，盛装不得超过3