临床科室药事管理部分质控检查项目表

1、临床科室药事管理局部质控检查工程表暂行检查科室：时间：检查人:工程内容要求检查内容及方式检查结果及整改意见根本药物优先合理使用1、有医院根本药物优先合理使用工作制度， 各科常见疾病要优先使用根本药物；2、科室设专人定期对本科室根本药物的使用 情况进展自查、分析，提出改良措施。1、查有无制度；2、 熟悉常见疾病的药物治疗指南，查阅病历， 检查科室对应疾病的药物选择情况；3、检查本科室根本药物自查分析报告，检查 整改动态结果。按GCP要求开展临床试验工作1、获取国家药物临床试验机构的资质；2、成立本院管理机构、办公室、伦理委员会， 确定开展药物临床试验科室；3、相关人员知晓GCP的相关知识4、开展

2、药物临床试验工作；1、查看资质证明；2、查看培训记录；3、检查相关人员对 GCP的知晓情况；4、查看开展药物临床试验工作的资料；1、目前于人员培训阶段，明年3月份完成最后一批培训后，开场准备资质申 报工作。2、伦理委员会及负责人尚未确定；拟 开展工作的科室是神经内科和肿瘤内 科；执行用药查对制度1、病区给药应有核对制度；2、给药核对执行过程标准，可有效防止给药 过失。1、检查病区护士有无给药核对制度；2、检查护士给药过程，查有无导致过失的环 节。有药物过敏史患者要有识别标识1、有药物过敏史患者要有腕带和床头卡进展 识别1、查病历，找有药物过敏史的患者，检查其 有无腕带和床头卡。体液药物浓度检查

3、执行危急值报告制1、检验科有药物相关的危急值报告制度，并 予以执行；1、查相关报告制度；2、查地高辛、华法林等药物的危急值设置情度2、现开展体液浓度测定药物须设置危急值；况；3、查危急值报告流程与报告时间；麻、精、毒、放及 易制毒药品等特殊 药品的使用管理1、有相关的使用管理制度；2、药库、药房及各病区有单独的存放区域， 有标识，使用管理符合要求；3、对相关工作持续整改；1、查药库、药房、病区有无相关的使用管理 制度；查药师、护士的熟悉情况；2、查现场，查使用记录、帐物符合情况等3、每月有检查记录，每季度有总结及持续整 改记录。高浓度电解质、听 似、看似等易混淆 药品的贮存与识别1、对咼浓度电

4、解质、化疗药物等咼危药品有 标识或贮存区域；2、对包装相似、听似、看似、一品多规等药 品存放有警示标识；3、药师和护士要熟悉管理要求。1、检查有无高危药品目录及管理规定；2、现场查看标识、贮存区域3、冋药师、护士相关药品的管理规定。4、查有无改良措施与整改结果。处方与用药医嘱在转抄与执行时应有核对制度1、护士有转抄和执行时的核对制度和程序， 有药师审核处方或医嘱相关制度，有药师调剂 核对制度；2、医生开具静脉用药应关注配伍禁忌；护士 有静脉用药调配与使用操作规程；有输液反响 应急预案；3、有医院药品平安性监测制度；1、检查相关的工作制度；2、检查药师审核、核对处方和医嘱包括输 液配伍工作流程；

5、3、检查输液反响应急处理过程，护士熟悉程 度；4、检查各科室药品不良反响上报情况；5、检杳相关工作的检杳、整改记录；按疾病诊疗标准、药物临床应用指南开展药物治疗工作1、各科室具备与本科室疾病相关的临床诊疗 指南、疾病诊疗标准、药物临床应用指南，用 以指导诊疗活动；2、开展疾病诊疗的相关培训工作；1、检查相关资料；2、查看培训记录；3、查科室分析整改报告；3、各科室对重点病种的药物治疗对照上述指 南进展自查，分析并整改；标准抗菌药物的使用与管理1、有标准使用与管理抗菌药物的相关制度；2、按相关的指南、标准合理使用抗菌药物；3、实行三级管理，对临床医师的抗菌药物的 使用进展培训、考核，授予相关权限

6、；4、定期对科室抗菌药物使用进展监测与评估。1、检查有无相关制度、使用标准等资料；2、定期抽查处方和病历，对抗菌药物的使用 进展评价、整改；3、抽查各级医师的培训、授权，查病历看抗 菌药物使用权限；标准使用与管理肠道外营养疗法1、建立静脉药物配制中心，肠外营养配制要符合GMP要求；2、配制人员须经过培训；1、查医院静脉药物配制中心验收合格证书；2、查人员培训合格证明；标准使用激素类药物与血液制剂1、有激素类药物与血液制剂的使用指南或标 准；2、按相关的指南、标准合理使用激素类药物 与血液制剂；3、医院检查或科室自查激素类药物与血液制 剂的使用情况，定期对用约情况进展评价；1、查有无相关指导性资

7、料。2、查处方、病历医嘱，看合理使用情况；3、检查有无检查报告， 有无整改措施及落实， 有无整改结果；肿瘤化疗药物的标准使用1、有肿瘤化疗相关的指南与标准；2、标准地使用肿瘤化疗药物；对可能发生的 不良反响有应急预案；3、有关肿瘤化疗的超说明书用药需报药事会 讨论通过；1、查有无肿瘤化疗相关的指南与标准，有无 不良反响的应急预案；2、对照指南与标准检查或自查肿瘤化疗的合 理性，有检查与整改记录；3、抽查有无超说明书用药但未在院内备案的 情况；及时更新诊疗指南1、制定治疗指南和标准更新的相关制度、批1、查有无相关的制度与程序；和标准准和试行的程序；2、不定期对本科室药物治疗指南与标准进展为其更新

8、；3、组织科内员工学习更新后的指南与标准2、查有无诊治指南与标准更新的工作记录；3、查有无学习与落实的记录；急诊科急救用药的管理1、急救用药能满足本科室急救工作的需要；2、急救药品有专人管理；3、急救药品按基数配备齐全，及时补充；1、对照急救药品目录查急诊科急救药品的品 种、数量是否齐全，有无过期；2、查是否设专人管理；ICU药品管理1、对抗菌药物与储藏药品的使用与管理有相 关的规定或流程；2、对上述规定与流程组织学习和落实；3、严格按上述规定和流程使用与管理抗菌药 物和储藏药品；1、检查有无相关的规定与流程；2、检查员工对规定与流程的知晓情况；3、定期对落实情况进展检查，统计抗菌药物 使用合

9、格率情况；疼痛药物治疗管理1、根据止痛原那么制定标准的止痛诊疗方案 及疼痛疗效评估标准与程序；有常见药物并发 症或不良反响的预防处置预案；2、组织学习与培训相关知识与工作流程；3、自查本院药物镇痛的标准性，对工作质量 进展分析整改；1、查有无相关的标准与程序、预案；2、检查培训记录及医务人员知晓情况；3、定期对医院镇痛治疗进展检查或自查，执 行PDCA，有相关工作记录；肠外营养液、危害药物等静脉用药的调配1、病区配制静脉用药应参照 ？静脉用药集中调 配质量管理标准？和？静脉用药集中调配操作规 程?进展完善；2、护士有药物配制培训制度和方案；3、对输液质量问题及输液反响要上报，有相1、查有无管理

10、制度和措施；2、查培训制度和方案；3、查输液质量问题记录及不良反响上报记 录；有分析报告和改良措施；关规定和程序；临床药物治疗管理和开具处方管理1、有临床药物治疗根本原那么、药物说明书、 诊疗指南、临床路径等相关规定与程序；2、有超说明书用药管理的规定与程序；3、有医师处方符合？处方管理方法？相关要求的 制度与程序，并予以落实；4、对临床药物治疗有监控措施和相关制度， 有工作记录和分析、整改措施及成效；5、有临床用药监控和超常预警体系；6、已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入 病历；7、按？处方管理方法？规定开具处方，签名与签 章式样一致；1、查各科有无相关的制度、规定和程序；2、查处方点评和病历用药分析记录，查有无 整改措施和结果；3、查科至有无合理用药自查记录和整改措施 及结果；4、查有无用药监控和超常预警体系，可否发 挥作用；5、查处方书写是否标准；6、查处方用药是否在病历中有记录；7、对所发现的问题及时分析、整改，有整改 结果；实行药品不良反响 和用药错误报告制 度，建立有效的药 害事件调查、处理 程序*1、有药品不良反响与药害事件监测报告制度； 有药害事件调查与处理程序；2、医护人员对患者用药的平安性进展为其监 测，发现药品不良反响要及时在病历中记录并 上报；对严重的药品不良反响及药害事件要及 时