黔西南州计划生育技术服务机构医疗文书有关要求

1、黔西南州计划生育技术服务机构医疗文书有关要求常用计划生育技术服务医疗文书病历排列顺序（2006版国家计生委科技司印发文书）输卵管结扎术：一、住站所期间文书排列次序1、 体温单；2、 临时医嘱单；3、 长期医嘱单；4、 输卵管结扎手术知情同意书；5、 术前记录；6、 手术记录；7、 手术护理记录（共二页）8、 病程记录；9、 特殊检查报告单；10、 检验报告单；11、 医疗文书首页。二、出站所文书归档时排列次序1、医疗文书首页体温单；2、输卵管结扎手术知情同意书；3、术前记录；4、手术记录；5、手术护理记录（共二页）6、病程记录；7、特殊检查报告单；8、检验报告单；9、长期医嘱单；10、临时医嘱

2、单；11、体温单。备注：1、体温单、临时医嘱、长期医嘱在文书中的放置顺序住站所期间按日期先后顺序倒排，出站所归档时按日期先后顺序正排。2、术前诊断：适宜输卵管结扎。3、术后随访：由受术者所在乡镇（街道办）计生服务站按常用计划生育技术常规要求进行随访。输精管结扎术：1、输精管结扎手术知情同意书；2、手术记录；3、检验报告单。备注：1、术前诊断：适宜输精管结扎。2、术后随访：由受术者所在乡镇（街道办）计生服务站按常用计划生育技术常规要求进行随访。宫内节育器放置术1、宫内节育器放置手术知情同意书；2、宫内节育器放置/取出手术记录表；3、化验报告单；4、宫内节育器放置/取出手术后随访记录表。备注：1、

3、术前诊断：适宜放置宫内节育器。2、术后随访：由受术者所在乡镇（街道办）计生服务站按常用计划生育技术常规要求进行随访。宫内节育器取出术1、宫内节育器取出手术知情同意书；2、宫内节育器放置/取出手术记录表；3、辅助检查单；4、化验报告单。5、宫内节育器放置/取出手术后随访记录表。备注：1、术前诊断：宫内节育器。2、术后随访：由受术者所在乡镇（街道办）计生服务站按常用计划生育技术常规要求进行随访。人工流产（负压吸宫、钳刮）手术1、人工流产（负压吸宫、钳刮）手术知情同意书；2、人工流产（负压吸宫、钳刮）手术记录表；3、辅助检查单；4、化验报告单。5、宫内节育器放置/取出手术后随访记录表。备注：术后随访

4、：由受术者所在乡镇（街道办）计生服务站按常用计划生育技术常规要求进行随访。皮下埋置剂放置术1、皮下埋植剂放置手术知情同意书；2、使用避孕药物和皮下埋植剂筛选标准表；3、皮下埋植剂放置手术记录表；4、辅助检查单；5、化验报告单。6、皮下埋植剂放置手术后随访记录表。备注：术后随访：由受术者所在乡镇（街道办）计生服务站按常用计划生育技术常规要求进行随访。皮下埋置剂取出术1、皮下埋植剂取出手术知情同意书；2、皮下埋植剂取出手术记录表；3、辅助检查单；4、化验报告单。备注：术后随访：由受术者所在乡镇（街道办）计生服务站按常用计划生育技术常规要求进行随访。引产术一、住站所期间文书排列次序1、体温单；2、临

5、时医嘱单；3、长期医嘱单；4、引产手术知情同意书；5、引产手术术前记录；6、引产手术记录；7、产程产时记录；8、特殊检查报告单；9、检验报告单；10、医疗文书首页。二、出站所文书归档时排列次序1、医疗文书首页体温单；2、引产手术知情同意书；3、引产术前记录；4、引产手术记录；5、产程产时记录；6、特殊检查报告单；7、检验报告单；8、长期医嘱单；9、临时医嘱单；10、体温单。备注：1、体温单、临时医嘱、长期医嘱在文书中的放置顺序住站所期间按日期先后顺序倒排，出站所归档时按日期先后顺序正排。2、术后随访：由受术者所在乡镇（街道办）计生服务站按常用计划生育技术常规要求进行随访。药物流产1、米非司酮配

6、伍前列腺素药物终止早期妊娠手术知情同意书；2、米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠记录表；3、辅助检查单；4、化验报告单。5、米非司酮配伍前列腺素药物终止早期妊娠随访记录表。备注：术后随访：由施术单位按常用计划生育技术常规要求进行随访。备注：1、所有手术的术前准备均按照常用计划生育技术常规要求执行。2、若行局麻手术则无麻醉同意书、麻醉术前小结、麻醉记录页项。3、所有手术的健康教育处方在术后交受术者。4、所有手术按要求完成后的的 “随访记录表”要归到受术者病历档案中统一存档。5、各种手术文书的书写如国家或省计生委有相应规范的（如术前诊断等）按相应规范书写，没有的按照医疗规范书写。6、本次下发的文

7、书模板中未涉及的计划生育技术服务医疗文书，如需使用请按照国家计生委科技司计划生育技术服务质量管理规范中的计划生育技术服务文书相应模板印制并规范使用。7、计划生育技术服务活动中的文书，必须严格按照常用计划生育技术常规要求书写，切实做到客观、真实、准确、及时、完整。长期医嘱单书写要求长期医嘱是医师根据服务对象病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。长期医嘱有效时间一般在24小时以上，如果未停止，则一直有效。其内容包括医嘱日期、时间、内容及停止医嘱日期、时间、医师和护士签名。1长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。2开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止，处理该类医嘱

8、护士应签名。3需要将医嘱转抄执行卡的站（所），可在长期医嘱单内增设“核对签名”栏。临时医嘱单书写要求临时医嘱是指医师根据服务对象病情需要开立的，有效时间在24小时之内，一般仅执行1次的书面医嘱。有的医嘱需立即执行，部分医嘱有限定执行的时间，如手术、检查X线片等。1医嘱由医师直接书写到医嘱单上。2“护士签名栏”由处理医嘱的护士签名，以对处理医嘱的正确性负责。3输血需两人核对后方可执行，核对人均应在“执行护士签名栏”内签名。4医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。5今晚、明晨禁食等医嘱由负责护士通知服务对象并签名，执行时间为通知服务对象的时间。

9、6要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。7临时备用的“s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏写明“未用”，并在签名栏签名。8各种药物过敏试验，如青霉素、链霉素过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水或炭素墨水笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。9因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间内用红墨水笔标明“未用”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。10需要将医嘱转抄执行卡的站（所），在临时医嘱单内可增设“

10、核对签名”栏。入站（所）患者护理评估书写要求 入站（所）服务对象护理评估是指护士对服务对象入站（所）时基本护理信息收集后的记录。 1、入站（所）患者护理评估应由护士在本班内完成。遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须由下一班护士在服务对象入站（所）后24小时内完成。 2、入站（所）服务对象护理评估填写要求无漏项，评估后应由所选项目前的方格内以“”表示。 3、有过敏史者，应详细填写过敏的药物或食物名称及过敏反应的症状。 4、有既往病史者，应写明过去所患疾病的医疗诊断。 5、饮食异常者，应注明吞咽困难、咀嚼困难、管饲等。有特殊嗜好者应注明，如烟、酒、喜酸、喜辣等 。 6、睡眠使用药物时，应详

11、细写明药名、剂量。 7、安置各种引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况。 8、皮肤有破损或褥疮时，应注明部位，详细情况记入护理记录。 9、视力、听力有障碍应具体描述。10、表中未涉及但对服务对象护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊需求等，应在备注栏内加以描述。住院（站）医疗文书首页填写说明1医疗文书首页是提供临床住站（所）文书和电子计算机录入使用的重要总结资料，要求内容准确，字迹工整，清晰，不漏项目。2医疗文书首页的设计，考虑到服务对象身份识别、文书资料检索、医院（服务站所）管理、医疗质量评价、统计、医疗等方面的需要，所以在设计时引进了一些很有意义的项目，如身份证号、邮政编码、费用等等。这些项目必须和其他项目一样认真填写，保证质量。3凡列有方格的填写项目，除列在首页最上部的费用类别应根据情况打勾(如：公费)外，余者均应在“”内填写数字(如：入院（站）时情况：1，表示病情危重)。4.切口等级愈合类别：如下表：切口分级切口等级/愈合类别切口等级/愈合意义/甲无菌切口，切口愈合良好级切口/乙无菌切口，切口愈合欠佳/丙无菌切口，切口化脓/甲沾染切，切口愈合良好级切口/乙沾染切口，切口愈合欠佳/丙沾染切口，切口化脓/甲感染切口