护理文件书写的重要性

1、护理文件书写的重要性一、当前的形势要求一、当前的形势要求1、贯彻执行新的医疗事故处理条例、贯彻执行新的医疗事故处理条例 病历是医疗事故处理的法律证据，护理记录是病历的重要组成部分病历是医疗事故处理的法律证据，护理记录是病历的重要组成部分 2、贯彻执行病历书写基本规范、贯彻执行病历书写基本规范 中国护理发展史上的一场伟大变革中国护理发展史上的一场伟大变革每个病人建立临床护理记录、手术病人建立每个病人建立临床护理记录、手术病人建立手术护理记录手术护理记录 3、今年卫生部提出：管理年、今年卫生部提出：管理年 质量和安全是病人选择医院的两个关键因素质量和安全是病人选择医院的两个关键因素 二、基本概念二

2、、基本概念1 1、病历、病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。和。包括门（急）诊病历和住院病历。 2 2、护理记录、护理记录n病历中所有有关护理文书资料病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录护理记录。n指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。n是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据是病历的重

3、要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据 。3、护理记录质量护理记录质量 n指护理活动记录的客观性、真实性、指护理活动记录的客观性、真实性、及时性、准确性及完整性。及时性、准确性及完整性。 4 4、护理记录质量的全程管理、护理记录质量的全程管理 n运用运用PDCA管理方法，对病人从入院管理方法，对病人从入院出院全过程的护理记录质量进行监控，保证为病出院全过程的护理记录质量进行监控，保证为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。 三、护理记录的重要性三、护理记录的重要性1、护理记录是法

4、律证据，具有举证责任、护理记录是法律证据，具有举证责任（1）举证和举证责任）举证和举证责任n举证举证：指对自己主张的事实提供证据指对自己主张的事实提供证据 举证责任举证责任：一般民事诉讼举证：谁主张谁举证一般民事诉讼举证：谁主张谁举证医疗事故的举证：举证倒置医疗事故的举证：举证倒置 因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。关系及不存在医疗过错承担举证责任。（2）举证内容（举什么）举证内容（举什么） 医疗事故举证应围绕医疗事故举证应围绕5个要点进行个要点进行：

5、n医疗机构及其医务人员医疗机构及其医务人员n当事者的行为有无违法当事者的行为有无违法n是否有过失：指主观动机，非主观故意是否有过失：指主观动机，非主观故意n是否造成患者人身损害的后果是否造成患者人身损害的后果n过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系（3）举证依据（拿什么举证）举证依据（拿什么举证）n病历的作用及分类病历的作用及分类 作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据 病历资料分类病历资料分类n客观性病历资料客观性病历资料：指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医

6、嘱、手术、特指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱、手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。n患者有权复印或复制客观性病历资料患者有权复印或复制客观性病历资料: :护理记录中的客观资料护理记录中的客观资料（体温单、医嘱执行单、体温单、医嘱执行单、手术护理记录单）手术护理记录单）n主观性病历资料：主观性病历资料： 指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而

7、记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。 如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护记录单等如病情逐日志、手术讨论记录、会诊记录、临床护理记录、重症监护记录单等。护理记录 n从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分n护理记录分为客观资料和主观资料护理记录分为客观资料和主观资料 n病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据病人可以复印、复制护理记录，可以作为护患双方举证的依据 2、护理记录质量客观反映了一个医院的护理质量护理记录质量

8、客观反映了一个医院的护理质量 n做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体n护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一标志之一 3、规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故 n是每个护理执业人员的基本职责是每个护理执业人员的基本职责n应引起每个护理执业人员的高度重视应引起每个护理执业人员的高度重视4、护理记录保护护士与病人的合法权益护理记录保护护士与病人的合法权益 明确责任：明确责任：医护之间、护护之间。

9、5、护理记录是临床教学和护理研究的基本资料四、护理记录的全程质量管理四、护理记录的全程质量管理1、成立护理质量管理组织成立护理质量管理组织n一、二级医院：护理部一、二级医院：护理部科室科室n三级医院：护理部三级医院：护理部大科大科科室科室n科室：护士长科室：护士长质控护士质控护士专业护士专业护士2、制定各级护理质控组织的职责、制定各级护理质控组织的职责（1）护理部）护理部n制定各级护理质控组织的职责制定各级护理质控组织的职责n设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格n制定护理文件书写规范制定护理文件书写规范n制定护理记录质量标准制定护理记录质量标准n培训各级护理人员培训各级护理人员n检查、考核

10、、评价全院护理记录质量检查、考核、评价全院护理记录质量n持续改进全院护理记录质量持续改进全院护理记录质量（2）科室）科室n执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准n培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准培训科内护理人员掌握护理文件书写规范及护理记录质量标准n检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录质量n上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量（3）质控护士）质控护士n执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准n检查、考核、评价科室护理记录质量检查、考核、评价科室护理记录

11、质量n上下反馈，持续改进护理记录质量上下反馈，持续改进护理记录质量（4）专业护士）专业护士n执行护理文件书写规范及护理记录质量标准执行护理文件书写规范及护理记录质量标准n自控护理记录质量，持续改进护理记录质量自控护理记录质量，持续改进护理记录质量3、设计各类护理记录表格设计各类护理记录表格（1）设计原则设计原则：遵照规范，结合实际，易于理解，便于操作。遵照规范，结合实际，易于理解，便于操作。（2）分类设计分类设计 4、制定护理文件书写规范、制定护理文件书写规范（1）基本要求）基本要求n护理记录应客观、真实、及时、完整。护理记录应客观、真实、及时、完整。n使用蓝黑墨水或黑签字笔书写，文字工整，字

12、迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学使用蓝黑墨水或黑签字笔书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，文句通顺，用医学术语，标点和页数正确。术语，标点和页数正确。n书写过程中出现错字书写过程中出现错字(句句)时，应当用双线横行划在错字上，就近写上正确字时，应当用双线横行划在错字上，就近写上正确字(句句)并在右并在右上方签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上方签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 n护理文件应当按照规定的内容进行书写护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应的护士注明日期并签全名，实习、并由相应的护士注明日期并签全名，实习、试用期护理人员书写记录，必须由合

13、法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日试用期护理人员书写记录，必须由合法执业的带教老师经过审阅、修改并注明修改日期签全名。期签全名。n因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 (2)书写内容及要求书写内容及要求n体温单体温单n医嘱单医嘱单n医嘱执行单医嘱执行单n临床护理记录单临床护理记录单n手术护理记录单手术护理记录单n重症监护记录单重症监护记录单n产科护

14、理记录单产科护理记录单5、制定护理记录质量考核标准、制定护理记录质量考核标准（1）护理记录质量管理目标）护理记录质量管理目标n一级综合医院：护理文件书写合格率一级综合医院：护理文件书写合格率85（合格标准为80分）n二级综合医院：护理文件书写合格率二级综合医院：护理文件书写合格率90（合格标准为80分）n三级综合医院：护理文件书写合格率三级综合医院：护理文件书写合格率95（合格标准为80分） （2）制定护理记录质量标准）制定护理记录质量标准n原则：分类制定，质量要求明确，扣分细则易于操作，采用百分制，表格化原则：分类制定，质量要求明确，扣分细则易于操作，采用百分制，表格化。n考核表内容：项目、

15、考核表内容：项目、质量要求、分值、扣分细则、得分、存在问题质量要求、分值、扣分细则、得分、存在问题6、加强护理记录三个关键性质量的监控、加强护理记录三个关键性质量的监控（1）基础质量）基础质量：即护理记录的要素质量，由护理部、大科进行评价、监控，科室自查。即护理记录的要素质量，由护理部、大科进行评价、监控，科室自查。n科室是否成立护理质控组织，并有效开展质控活动科室是否成立护理质控组织，并有效开展质控活动n是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、交接班制度、抢救工作制度及护理安全管是否执行护理规章制度，尤其是查对制度、交接班制度、抢救工作制度及护理安全管理制度是否执行护理文件书写规范及护理记录质

16、量标准理制度是否执行护理文件书写规范及护理记录质量标准n是否培训科内护理人员是否培训科内护理人员n是否合理排班是否合理排班（2）环节质量）环节质量n指护理过程的记录质量。指护理过程的记录质量。n自控自控他控他控逐级控制逐级控制n住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特住院病人护理过程的几个重要环节：入院时、手术前、术中、手术后、特殊检查和特殊治疗时、出院时殊治疗时、出院时 入院护理记录记录好五个首次记录好五个首次n首次评估首次评估n首次告知首次告知n首次医嘱的执行首次医嘱的执行n首次首次TPR绘制、体重绘制、体重n首次临床护理首次临床护理首次临床护理记录的内容

17、n主诉、诊断、入院方式、意识状态、阳性体征、主要的阴性体征、重要的辅助检查结主诉、诊断、入院方式、意识状态、阳性体征、主要的阴性体征、重要的辅助检查结果、特殊的医嘱内容、护理内容、健康教育内容，特别是相关的安全告知，病人或家果、特殊的医嘱内容、护理内容、健康教育内容，特别是相关的安全告知，病人或家属是否理解或掌握。属是否理解或掌握。 手术前记录内容 n手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情手术时间、麻醉方式、术前准备的内容、重要的术前宣教内容、病人理解或掌握的情况、病人心理反应及心理护理、肠道准备的情况等。况、病人心理反应及心理护理、肠道准备的情况等。 手术

18、回病房时的记录内容 n手术时间、麻醉方式、意识状态、生命体征、伤口情况、引流管情况（包括引流液性手术时间、麻醉方式、意识状态、生命体征、伤口情况、引流管情况（包括引流液性质、颜色、量等）、术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况。质、颜色、量等）、术后医嘱、适时的健康教育内容，病人或家属理解或掌握的情况。 手术后13天的记录内容 n病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、护理措病人的主诉、心理状态、阳性体征、伤口、饮食、二便、特殊的检查、治疗、护理措施、适时的健康教育内容等施、适时的健康教育内容等 转科记录的内容 n入院时的诊断、主要治疗护理情况、会

19、诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转入院时的诊断、主要治疗护理情况、会诊的科室、会诊后的诊断、转入什么科室、转科时本科室的专科宣教科时本科室的专科宣教 出院记录的内容 n诊断、入院后主要的治疗护理情况、出院时的主要情况、诊断、入院后主要的治疗护理情况、出院时的主要情况、 与疾病相关的出院宣教内容。与疾病相关的出院宣教内容。环节质量的内容环节质量的内容n病情的动态变化病情的动态变化n治疗措施及效果治疗措施及效果n基础护理措施及效果基础护理措施及效果n病人的心理反应、心理护理及效果病人的心理反应、心理护理及效果n健康教育内容、措施及效果健康教育内容、措施及效果n专科护理措施及效果专科护理措施及

20、效果n康复护理措施及效果康复护理措施及效果专业护士专业护士自控自控n班班查，人人查班班查，人人查 严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。严格执行护理规章制度及护理技术操作规程。 运用护理程序的工作方法，评估病人的护理需要，为病人提供优质护理服务，满足病运用护理程序的工作方法，评估病人的护理需要，为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求。 认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录。认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准，按规范要求书写护理记录。n做你应做的，写你所做的 质控护士质控

21、护士他控他控 n天天查天天查 检查专业护士是否执行护理规章制度及护理技术操作规程检查专业护士是否执行护理规章制度及护理技术操作规程 是否认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准是否认真执行护理文件书写规范及护理记录质量标准 是否按规范要求书写护理记录是否按规范要求书写护理记录 及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护士长护士长逐级控制逐级控制 n天天查天天查 每天检查新病人、手术病人、危重每天检查新病人、手术病人、危重 病人的护理记录病人的护理记录 每周检查全病区的护理记录一次每周检查全病区的护理记录一次 及时反馈存在问题，及时改进及时反馈存在问题，及时改进护理部、大科护士长护

22、理部、大科护士长逐级控制逐级控制 n定期查定期查+不定期查不定期查 护理规章制度及护理技术操作规程执行情况护理规章制度及护理技术操作规程执行情况 护理文件书写规范及护理记录质量标准执行情况护理文件书写规范及护理记录质量标准执行情况 存在问题改进情况存在问题改进情况（3）终末质量）终末质量 n指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，包括所有护理过程的记录质量，是指每个病人最后的护理结果在护理记录上的反映，包括所有护理过程的记录质量，是衡量环节质量的最后标尺衡量环节质量的最后标尺,用护理文件书写合格率考核。用护理文件书写合格率考核。n病人出院后专业护士自查病人出院后专业护士自查质控护士查质控护士查护士长查护士长查n护理部、大科抽查：护理部组织，大科护士长、病区护士长参加，每月对全院出院病护理部、大科抽查：护理部组织，大科护士长、病区护士长参加，每月对全院出院病历进行护理记录专项检查历进行护理记录专项检查五、实施有效的质量管理措施五、实施有效的质量管理措施1、提高护理人员的法律意识提高护理人员的法律意识n认真读三遍认真读三遍 n加深理解加深理解 2、加强对护理人员护理记录的培训、加强对护理人员护理记录的培训 培训非常重要培训非常重要n为什么要写为什么要写明白护理记录的重要性明白护理记录的重要性n怎样写怎样写按护理文件书写规范书写，按护理文件书写规范书写，n写什么写什么