工伤认定中的疑难问题与对策

1、工伤认定中的疑难问题及对策字体：大中小日期：2015-11-02| 来源： 作者：高院行政庭课（一）因工外出期间的工伤认定职工因工外出期间受到伤害的工伤认定案件涉及面广泛，适用法律法规难 以掌握，调查取证缺乏现场，现结合工伤认定工作实践，针对上述问题进 行浅析并提出对策。1、法律适用的难点与对策在处理因工外出受伤的工伤认定实践中，出现了一些边界条件模糊不清的 情况，下面以典型案例来说明难点。案例：某是亚胜置业员工，在公司担 任总工程师职务。2013年8月，公司安排他到省绥中县滨海经济开发区海 天翼工地出差，督促工程进度。2013年10月11日21点左右，某加班后乘坐 公司安排的一辆蓝色两厢奥拓

2、轿车，从工地前往住宿处。途中与行驶在前 面的另一辆公司的白色福特牌 SUV车辆相撞，造成某受伤。事后双方均未 报交通事故。某受伤后先后送往绥中县西甸子医院、市工人医院、市第一 医院，被诊断为下颌骨多发骨折、右侧上颌骨、颧骨骨折、头面部多发软 组织裂伤（已缝合）、额骨骨折、T12 L1椎体骨折。2014年9月23日某向 单位所在地通州区工伤科提出工伤认定申请。本案的焦点就在于对工伤保险条例相关规定中“因工外出期间”的解 释。条例第十四条规定职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一） 在工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害的；（五）因工外出期 间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的

3、；（六）在上下班途 中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车 事故伤害的。市高级人民法院关于审理工伤认定行政案件若干问题的意 见（京高法发【2007】112号）第八条指出，关于“因工外出期间”， 职工因工作原因在工作场所以外从事与职务有关的活动的时间应认定为“因工外出期间”，但不包括外出游览、娱乐、购物等非工作原因的时间； 对于用人单位长期外派到外地工作的职工遭受事故伤害的，工伤认定时不 应直接适用“因工外出期间”的规定。2013年4月25日发布的人力资源 社会保障部关于执行工伤保险条例若干问题的意见（人社部发201334 号），第一条规定“工伤保险条例第十四条第（五）

4、项规定的因工外出期间的认定，应当考虑职工外出是否属于用人单位指派的因工作外出，遭受的事故伤害是否因工作原因所致。”因此，若本案中某属于“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生 事故下落不明的”，则应当按照条例第十四条第（五）项规定处理； 若本案中某属于“用人单位长期外派到外地工作的职工遭受事故伤害 的”，则应当按照条例第十四条第（六）项规定处理，即某需要按照 市实施工伤保险条例若干规定，提交公安机关交通管理部门出具的道 路交通事故相关文书，我科室则无法受理此案件；另有观点认为，某的情 况属于条例第十四条第（一）项规定的情形，应当受理并认定为工伤。 鉴于以上讨论，建议完善工伤认定法规，或出台

5、相关行政解释，对“因工 外出”与“长期外派”的区别作出进一步说明。2、调查取证的难点与对策“因工外出期间” 的工伤认定须同时满足 3个事实要素即有伤害结果发 生、时间是因工外出期间、原因是工作。这3个要素前后呼应、连贯一致的 构成了连续统一的事实链条。因此工伤认定在依照法定程序对事故伤害进 行甄别时，在申请人所提供的材料不能得出准确结论的情况下，须对事故 进行实地核查。但是在对较复杂的案件进行调查核实中，常常遇到一些困 难。案例：2014年8月王某被单位派遣到天津蓟县从事销售工作，单位租 赁有一套房屋作为王某的宿舍，并常在客厅中召开每日例会。28日上午11点，王某和员工薛某回到宿舍，12点40

6、分左右王某上厕所，滑倒在洗手间 里，同时刚回到宿舍的某听到声音赶过去看，见王某捂着胸口，某赶紧叫 同事薛某帮忙，这时某发现王某浑身冒汗。两人把王某扶进房里躺在床上， 王某突然呕吐，拨打120救护车来后，同事帮助医生把王某抬上救护车，送 到天津蓟县人民医院，在医院抢救了 28分钟，医生宣布抢救无效，已临床 死亡。2014年9月26日王某的用人单位向所在地通州区工伤科提出工伤认 定申请。根据条例第十七条的规定，用人单位在工伤事故发生后30日, 个人在一年之，都可以向社会保险行政部门提出申请。这条规定的本意是 给用人单位和个人足够的提出申请的时间，但却给工伤认定带来困难。第 一现场可能已不存在，甚至

7、相关证人也无从问询，以本案为例，提出申请 日期距事故发生日期已近二十天，给我科室受理此案件后查清事实真相造 成一定困难。同时，在该调查过程中需要用人单位和事发当地相关部门的 协助，虽然工伤认定办法第十二条明确规定了在工伤行政部门进行调查时，有关单位和个人有予以协助的义务，但由于没有具体操作细则，往 往难以取得良好效果。加之用人单位参保后考虑到赔付责任，往往倾向于 举证职工受伤为工伤。上述因素也为调查取证带来一定的难度。因此，建 议在工伤保险条例中增加相关规定，凡重大工伤事故，应要求用人单 位在事故发生后第一时间（如24小时）向社会保险行政部门报告，社会保 险行政部门应及时对事实及证人进行调查，

8、以保证工伤认定的客观、准确。3、结论综上所述，针对“因工外出期间”工伤认定案件中的法律适用难点，我们 建议进一步细化法律规定，同时希望高法给出指导意见统一观点；针对调 查取证难点，我们建议建立工伤报告制度。（二）“因伤致病”的工伤认定随着工伤保险相关法律政策的普及和工伤保险实践工作的深入开展，社会 大众对工伤保险工作的关注度得以大幅提高。而这种关注，更多的聚焦在 待遇的享受。立法上对工伤职工待遇的保障力度，是其他部门法律所不能 企及的。工伤待遇实现的重要法定条件就是被认定为工伤。法律的意义在 于实施，法律实施的过程就是法律解释和适用的过程。社会大众的关注， 直观的体现就是对具体个案有不同的理解

9、、 对具体个案结果有不同的意见。 现阶段这种“不同”分歧的一个聚焦点就是“因伤致病”工伤认定。通过 探讨，工伤认定行政部门、司法部门就该聚焦点形成统一意见， 意义重大。1、一个典型案例（1）案件基本情况某报社提出工伤认定申请称：其报社编辑史某，于 2013年1月24日下午16 点左右，在该报社办公室审稿（审大样），当翻阅了一部分时，发现有的 地方需要改动，就去拿笔，由于笔筒在桌子右上角，伸手没够着，这时挪 了一下屁股又去够，笔拿到手下坐时坐偏了，椅子（折叠椅）倒了，史某 摔倒在地上，后脑勺碰到了右后面的桌子上，顿时头晕，同事拨打120救 护车，把史某送到医院急救，经医院诊断为：脑干出血、高血压

10、病 3级、高 脂血症、低钾血症。行政部门调查核实情况：史某家属拨打120呼救（非其同事），救护车到 达救治现场时，史某神志清楚、血压为 BP203/134mmHg，未诉有摔伤过 程；医院抢救室急诊记录载明“患者近日来劳累后于入抢救室前17小时开始出现头痛，伴有右侧肢体活动不利，家属呼救救护车送至我院急诊 神经科，当时测血压203/134mmhg，查头颅CT示：提示脑干出血约3ml。 体格检查：患者神志清楚，语言不利，查体合作。皮肤、粘膜检查无皮疹， 无出血，无黄染。CT片显示头颅形状、大小未见异常，颅骨结构完整”； 诊断为脑干出血、高血压病3级、高脂血症、低钾血症。（2 ）各方观点各方观点存在

11、分歧的焦点是：“脑干出血、高血压病 3级、高脂血症、低钾 血症”是否由摔伤导致职工家属及单位认为：史某系摔伤导致“脑干出血、高血压病3级、高脂血 症、低钾血症”。理由是：医院抢救室急诊记录中的原始记载是史某 家属主诉的，是史某家属不了解情况时说的；史某当时未自诉自己的情况， 治疗一段时间后，史某回忆起是在单位办公室伸手拿笔时不慎摔倒的；史 某同事称，其在接受行政部门调查时说的是“其用史某的手机通知史某家 属后呼救120的”，是自己记错了；史某家属称，其向专家咨询过，说是 可以由摔伤导致“脑干出血、高血压病 3级、高脂血症、低钾血症”。行政部门认为：史某家属及单位没有提交史某“伤”的诊断，史某的

12、情况 不符合法定的工伤情形或视同情形。理由是：市实施工伤保险条例若干 规定第十六条明确：工伤职工认为工伤直接导致其他疾病的，应提供工 伤医疗机构出具的工伤直接导致疾病的诊断证明书。史某家属及单位未提 供“摔伤导致脑干出血、高血压病3级、高脂血症、低钾血症诊断证 明；经行政部门到相关医疗机构调查核实，史某的诊断就是“脑干出血、 高血压病3级、高脂血症、低钾血症”，不涉及伤；急救抢救记录、抢救室急诊记录真实有效，没有伤的记载或相关诊断。2、“因伤致病”工伤认定的逻辑点(1) 工伤保险条例保障的围疾病不是工伤类法律政策的一般保障围，而是例外型保障，是由工伤保险 条例明确规定的。可以从工伤保险条例的立

13、法中看出这一点。该条例开篇 名义，在总则章节以第一条形式明确：为了保障因工作遭受事故伤害或者 患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，制定本条例。该条例工 伤认定章节，第十四条第四项、第十五条第一项明确规定，“患职业病的” 是应当认定为工伤的情形，“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者 在48小时之经抢救无效死亡的”是视同工伤的情形。除上述两项之外，认 定为工伤或视同工伤的其他情形不涉及疾病的描述。(2) “因伤致病”应纳入工伤保障实践中，存在职工遭受事故伤害导致疾病的情况。比如，职工因工作腰部 遭受伤害，腰部软组织挫伤并导致腰椎某间盘突出；职工因工作右膝关节、 韧带损伤导致创伤性关节炎，等等

14、。这些出于工作因伤导致的疾病，应该 纳入工伤保障的畴。这一点上，各方认识没有分歧。(3) “因伤致病”判定逻辑“因伤致病”逻辑关系，理解起来很简单。就是伤害和疾病，因果关系明 确，前为因、后为果。也可以这么理解，从原因力方面分析，伤害对疾病 结果的发生起到了关键的或重要的作用。这里有三个要素点：伤、疾病和 作用力。要进行“因伤致病”的逻辑判定，“伤”“病”这两个要素就必 须明确，缺一不可。有“伤”没“病”进行该判定无必要，有“病”无“伤”进行该判断也不可行。谁来判定？伤、疾病和作用力，这三个要素谁来明确？从社会分工和能力 要求上看，是医疗机构；从实践中看，也应该是医疗机构。工伤保险行政 机关、

15、司法机关，既无该方面的机构职能、也无该方面的职业能力。怎么判定？有资质的医疗机构从业人员，遵循医学知识、临床实践及其认 为合理的判定准则等，明确三要素、进行“因伤致病”逻辑判定。需要注 意的是，工伤认定中的“因伤致病”逻辑判定，是对具体个案、具体情形 的判定，有很强的针对性，不是泛泛的类型性的概率统计分析。判定的过 程可能要考虑各种原因力，但判定的结果必须明确。判定形式？诊断，是医疗机构判定结果的有效途径。实践中，医疗机构多 数在诊断结论上注明“盖章有效”。诊断证明书或医疗机构出具的其他有 关诊断的文书材料，只要有医疗机构签章，均为出具诊断的有效形式。但 不论怎样的有效判定形式，若判定为“因伤

16、致病”的，容上都必须是“伤 导致疾病”。这是市实施工伤保险条例若干规定第十六条明确规定的。谁来提交？职工提交相关“因伤致病”诊断是法定的，也是合理的。诊断 类材料由工伤认定申请人提交、“因伤致病”诊断由职工提交，是条例和 市政府规章明确的。实践中，职工到医疗机构就诊，形成医患关系，患者 有权利索取诊断、医疗机构有义务出具，且二者在诊治过程中已经沟通、 相对熟知，具备了后续沟通的基础，也易于“因伤致病”诊断的出具。而 工伤行政机关到医疗机构调查核实时，除了不予配合、无人接待，医疗机 构对个案的“伤”“病”因果关系不予判断、大多只谈类型性的医学知识，意义上大多只是程序上的尽职调查。3、结论工伤行政

17、部门在进行“因伤致病”工伤认定中，工伤认定申请人应提交“因伤致病”诊断，工伤行政部门应在工伤认定中予以确认；申请人未提 供的，工伤行政部门到医疗机构调查核实，医疗机构确认没有其他诊断或 者没有新的诊断的，工伤行政部门不予支持工伤认定申请人的“因伤致 病”主。在心脑血管等疾病高发的时下，“因伤致病”工伤认定，既关乎职工利益、 用人单位权益，也关乎基金安全和社会公平正义。严格执行法律的相关规 定，以同一把“尺子”进行裁量，不因单位而异、不以职工不同，保障到 位、但不越位，通过扎实的法律实践维护法律威严。（三）工伤认定时效的计算1、一个典型案例2011年11月27日某受伤，造成左胫腓骨粉碎性骨折。2

18、012年7月3日某向 区人保局咨询工伤申请事宜，在个人工伤咨询登记表上予以登记。2012 年7月10日某向区仲裁委申诉，请求确认与某科技公司存在劳动关系，2012 年11月14日区仲裁委作出京朝劳仲字2012第09018号裁决书，确认 某与该公司2006年7月 10日至2012年9月1日期间存在劳动关系，该裁决 书已生效。后某多次前往区人保局提出工伤认定申请，并填写工伤认 定申请表。区人保局工作人员未予收取。2013年6月18日，区人保局向天坛医院开具说明，说明某已向该局申报工伤，要求天坛医院给某补 办初诊诊断证明，2013年6月19日天坛医院为某补开了诊断证明2013年7 月10日某向区人保局提交工伤认定申请表等材料，该局收取了某的工伤认 定材料，并与当日给某出具了工伤认定申请材料接受凭证。2013年7月12日区人保局作出工伤认定申请不予受理决定书。某不服，向市人 力资源和社会保障局申请行政复议。复议机关与2013年10月25日作出京人 社复决字201348号行政复议决定书，维持了区人保局的不予受理决2、当事人主某认为：其2011年11月27日受伤。多次去人