外科护理学_田永明_水电解质酸碱失衡病人的护理

1、田永明田永明四川大学华西医院四川大学华西医院ICU讲述内容讲述内容：l 体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱平衡及调节。平衡及调节。l 等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒及护理水中毒及护理。l 高钾血症和低钾血症及护理。高钾血症和低钾血症及护理。l 代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒及护理。中毒和呼吸性碱中毒及护理。l 钙、镁和磷代谢异常。（自学）钙、镁和磷代谢异常。（自学）组织间液组织间液15%血液血液5%l体液中的离子分布体液中的离子分布:Na+ 、CL-

2、、HCO3-、 PrECFICFK+、Mg2+、HPO42-、Pr290310mmol/L水平衡水平衡l58mmol/kg，6080g/ 60kgl食物提供食物提供：Na6-10g/ 24hl肾排出量：肾排出量：100140mmol(3g)/24h， 粪便排出粪便排出 10mg/24h。l肾排钠特点：肾排钠特点：“多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排”。钠的平衡钠的平衡H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+容量紊乱容量紊乱浓度紊乱浓度紊乱成分紊乱成分紊乱等渗性缺水等渗性缺水（急性缺水）（急性缺水）低渗性缺水低渗性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高渗性缺水高

3、渗性缺水（原发性缺水）（原发性缺水）水中毒水中毒（稀释性低钠）（稀释性低钠）特特点点水钠成比例丧失水钠成比例丧失血清钠血清钠135-150渗透压渗透压290-310失钠大于失水失钠大于失水血清钠血清钠135135渗透压渗透压290 150 150渗透压渗透压310310入入 出量出量渗透压渗透压290290循环血量循环血量病病因因消化液急性丧失消化液急性丧失体液丧失于第体液丧失于第3间隙间隙消化液持续丧失消化液持续丧失创面慢性渗液创面慢性渗液排钠过多排钠过多钠补充不足钠补充不足水摄入不足水摄入不足水分丧失过多水分丧失过多(出汗出汗)肾衰竭肾衰竭ADH分泌过多分泌过多补充水过多补充水过多病病理理

4、生生理理血容量血容量，肾素，肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固醛固酮酮，水钠重吸收，水钠重吸收，血容量恢复。，血容量恢复。代偿性代偿性尿尿；循环血量循环血量，肾，肾素素- -血管紧张素血管紧张素- -醛醛固酮固酮，水钠重吸，水钠重吸收收；细胞外液向细胞内细胞外液向细胞内液转移。液转移。口渴中枢口渴中枢，饮，饮水；水；ADH ADH ，水重吸，水重吸收收，尿量，尿量；细胞内液向细胞细胞内液向细胞外液转移。外液转移。稀释性低钠，渗稀释性低钠，渗透压透压；细胞外液向细胞细胞外液向细胞内液转移；内液转移；细胞外液细胞外液，醛，醛固酮固酮，水钠重，水钠重吸收吸收。等渗性缺水等渗性缺水（急性缺水）（

5、急性缺水）低渗性缺水低渗性缺水（慢性缺水）（慢性缺水）高渗性缺水高渗性缺水（原发性缺水）（原发性缺水）水中毒水中毒（稀释性低钠）（稀释性低钠）临临床床表表现现口唇干燥、眼窝凹口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性陷、皮肤弹性; ; 尿少尿少，但无口渴但无口渴；容量不足表现或休容量不足表现或休克表现。克表现。疲乏、无力、头疲乏、无力、头晕，晕，无口渴无口渴；尿少尿少、尿钠减少、尿钠减少或无；或无；容量不足或休克容量不足或休克表现；表现；神经精神症状。神经精神症状。口渴口渴、眼窝凹陷、眼窝凹陷、皮肤弹性皮肤弹性; ;尿尿少少、尿比重、尿比重; ;神经、精神症状。神经、精神症状。神经、精神症状。神经、精神症状

6、。（急性）（急性）体重增加、无力、体重增加、无力、呕吐、嗜睡、流呕吐、嗜睡、流涎等，涎等，无水肿无水肿。（慢性）（慢性）实实验验室室检检查查RBC、HB、HCT血血Na+Na+、CL-CL-无变化无变化尿比重尿比重RBC、HB、HCT尿尿Na+Na+、CL- CL- 尿比重尿比重血清钠血清钠135 150 150RBC、HB、HCT等渗性缺水等渗性缺水( (急性缺水急性缺水) )低渗性缺水低渗性缺水( (慢性缺水慢性缺水) )高渗性缺水高渗性缺水( (原发性缺水原发性缺水) )水中毒水中毒( (稀释性低钠稀释性低钠) )治治疗疗原原则则消除病因补充等渗液体补充等渗液体 生理盐水生理盐水 乳酸钠

7、林格氏液乳酸钠林格氏液 复方氯化钠复方氯化钠补充高渗盐液补充高渗盐液 先补血容量先补血容量 后补渗透压后补渗透压补充低渗盐液补充低渗盐液 5%5%葡萄糖葡萄糖 0.45%NS0.45%NS 监测监测Na+Na+限制水限制水补充高渗盐水补充高渗盐水利尿利尿l 一般资料一般资料l 生活习惯生活习惯l 既往病史既往病史治疗治疗药物史药物史l 护理体检护理体检l 生命体征变化生命体征变化l 各器官功能各器官功能(神经神经血流动力学监测血流动力学监测)l 评估出入量情况评估出入量情况l 辅助检查辅助检查l 心理心理社会状况社会状况体液不足体液不足皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险受伤的危险受伤的危

8、险体液过多体液过多l去除病因和诱因去除病因和诱因l准确实施液体治疗准确实施液体治疗 定量：已丧失量定量：已丧失量+继续丧失量继续丧失量+生理需要量生理需要量 例：52kg病人，生理需要量为： 10* *100+10* *50+32* *20=2140ml轻度脱水轻度脱水2-4%中度脱水中度脱水4-6%重度脱水重度脱水6%大小便、汗液、皮肤大小便、汗液、皮肤蒸发、呼吸道失水、蒸发、呼吸道失水、呕吐、引流、渗液、呕吐、引流、渗液、体腔内积液等。体腔内积液等。第第1个个10kgx100第第2个个10kgx50其余其余kgX20定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定性：根据脱水性质决定补充液体的种类

9、。定时：决定补液的速度和时间。定时：决定补液的速度和时间。 p 取决于脱水的量、速度和病人心肺等。取决于脱水的量、速度和病人心肺等。p 先快后慢。先快后慢。l病情及疗效观察病情及疗效观察 l针对皮肤完整性受损的危险的护理措施针对皮肤完整性受损的危险的护理措施l预防病人受伤的护理措施预防病人受伤的护理措施生命体征生命体征神经精神状态神经精神状态脱水征象脱水征象辅助检查辅助检查出入量方面观察与监测出入量方面观察与监测F盛夏，你已经在室外玩了两个半小时盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴蓝球之后，感到很口渴,是否应该喝大是否应该喝大量开水量开水,为什么？为什么？90%90%8%8%2

10、%2%ICF（140160mmo1L）ECF（4.2mmol/L）Bone K+l机体每日需钾机体每日需钾3-4g细胞内液细胞内液K+ 140160mmo1LK+细胞内外移动的泵一漏机制细胞内外移动的泵一漏机制（Pumpleak mechanism）细胞外液细胞外液K+ 4.2mmol/LK+K+K+通道（漏通道（漏）Na+Na+K+K+Na+ - K+泵泵 ( 高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症依据依据 血清钾血清钾 5.5mmol/L 血清钾血清钾 3.5mmol/L病因病因 补入过多补入过多;排出排出; ;细细胞外转移；分解胞外转移；分解入量入量; ;丧失丧失; ;细胞内转移细胞内转移临床

11、临床表现表现神智淡漠神智淡漠感觉异常感觉异常四肢软瘫四肢软瘫微循环障微循环障碍表现碍表现心律失常心律失常肌无力肌无力;腹胀腹胀肠麻痹肠麻痹;心律失心律失常常;低钾性碱中毒低钾性碱中毒.辅助检查T波高尖波高尖QT延长延长QRS波增宽波增宽PR延长延长T波低平波低平,倒置倒置ST降低降低QT延延长长出现出现U波波处理处理原则原则去除病因去除病因; ;对抗心律对抗心律失常失常; ;降低血清钾降低血清钾. .补钾补钾l 护理评估护理评估: 既往病史既往病史生活史生活史药物史药物史 现病史现病史 护理体检和辅助检查护理体检和辅助检查l 护理诊断护理诊断: 活动无耐力活动无耐力 受伤的危险受伤的危险 潜在

12、并发症潜在并发症l饮食护理饮食护理l病情观察病情观察+血清血清K+监测监测l补钾注意事项补钾注意事项l安全护理安全护理l健康教育健康教育n 优先口服优先口服n 静脉滴入，浓度静脉滴入，浓度0.3%n 总量总量60-80mmol/dn 见尿补钾见尿补钾n 选择粗大血管选择粗大血管 病人病人XX，男性，男性，54岁，体重岁，体重50kg，急性腹痛、腹，急性腹痛、腹泻泻2小时入院，入院前共解水样便小时入院，入院前共解水样便10次共计约次共计约2500毫升。毫升。入院时神智清楚，乏力，入院时神智清楚，乏力，HR120次次/分，分，BP92/64mmHg。实验室检查：实验室检查： K+ 2.9 mmol

13、/L Na+ 142 mmol/L.请问请问:l病人为何种性质脱水病人为何种性质脱水?l病人补液量为多少病人补液量为多少?l请安排以下补液计划请安排以下补液计划? NS 1500ml平衡液平衡液 1500ml5%GNS 2000ml10%KCL 100mlVitC 3.0gl 适宜的酸碱度维持内环境稳定适宜的酸碱度维持内环境稳定l 维持正常代谢和生理功能维持正常代谢和生理功能l 机体对酸碱平衡有调节代偿能力机体对酸碱平衡有调节代偿能力HCO3- + H+ = H2CO3 = H2O + CO2Hb / HHb或或HbO2 / HHbO2Pr- + H+ =HPrHPO42- + H+ = H2

14、PO4-主要缓主要缓冲系统冲系统肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官混合型酸碱失衡混合型酸碱失衡（mixed acid-base disturbance）心肺复苏心肺复苏胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）胰腺炎剧烈呕吐（失酸）合并发热（通气过度）肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。肺心病呼酸治疗中，摄入减少、呕吐、使用激素及利尿剂。肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。肾衰伴发热、间质性肺疾病、肺心病呼吸机使用不当、败血症等。p代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒p代谢性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中

15、毒p呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒p代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒临床症状与体征临床症状与体征代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒症状症状呼吸深快呼吸深快呼吸浅慢呼吸浅慢胸闷胸闷气促气促头痛头痛呼吸困难呼吸困难呼吸急促呼吸急促体征体征面红面红HRBP休克休克意识改变意识改变心律不齐心律不齐谵望谵望嗜睡嗜睡精神错乱精神错乱谵望谵望嗜睡嗜睡精神错乱精神错乱昏迷昏迷室颤室颤眩晕眩晕手足手足口周麻木口周麻木肌震颤等肌震颤等实验实验检查检查pHHCO3-pHHCO3-pHPaCOPaCO2 2pHPaCOPa

16、CO2 2代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒处处理理原原则则治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗病因改善通气改善通气治疗病因治疗病因HCO3-105%NaHCO3宁酸勿碱宁酸勿碱纠正低氯纠正低氯纠正低钾纠正低钾CO2重吸入法重吸入法注意低钙注意低钙注意低钾注意低钾稀盐酸稀盐酸盐酸精氨酸盐酸精氨酸l护理评估护理评估 病史病史护理体检护理体检病情观察病情观察实验室检查实验室检查l护理诊断护理诊断 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 意识障碍意识障碍 潜在并发症潜在并发症:l 生命体征生命体征l 病情观察病情观察l 体位护理体位护理l

17、维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅l 防止并发症防止并发症电解质电解质: 静脉血实验室检查静脉血实验室检查酸碱状态：动脉血实验室检查酸碱状态：动脉血实验室检查l 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2） 80100mmHg。 l 动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 3545mmHg。l 酸碱值（酸碱值（pH值）值） 正常值为正常值为7.357.45。l 动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2） 正常值为正常值为9399%。l 碳酸氢根（碳酸氢根（HCO3-） 正常值为正常值为2228mmol/L。l 碱剩余（碱剩余（BE） 正常值为正常值为3 mmol/L。l血气分析结果分析？血气

18、分析结果分析？ 1 1通过分析通过分析PaOPaO2 2和和SaOSaO2 2评估氧合情况评估氧合情况 2 2通过通过pHpH值、值、PaCOPaCO2 2和和HCOHCO3 3- -评估酸碱情况评估酸碱情况3 3确定主要的酸碱失衡确定主要的酸碱失衡4 4评估机体代偿反应评估机体代偿反应 PaCOPaCO2 2 35mmHg PaCO 45mmHg 45mmHgHCOHCO3 3- - 22mmol/L 28mmol/L 28mmol/L呼碱呼碱+ +代酸代酸 代酸代酸 呼酸呼酸+ +代酸代酸 呼碱呼碱 正常正常 呼酸呼酸呼碱呼碱+ +代碱代碱 代碱代碱 呼酸呼酸+ +代碱代碱试试你的分析能力？试试你的分析能力？PaOPaO2 280mmHg80mmHg、pH7.30pH7.30、PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg、HCOHCO3 3- -22mmol/L22mmol/L，无代偿性呼吸性酸中毒无代偿性呼吸性酸中毒PaOPaO2 280mmHg80mmHg、pH7.32pH7.32、PaCOPaCO2 250mmH