单孔胸腔镜和单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的对比分析

1、单孔胸腔镜和单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸的对比分析 吴正国，肖勇，农文贵，陶宏发，文喜陵，曹庆东1 （广东省深圳市松岗人民医院胸心外科，518105；1广东省深圳市宝安区人民医院胸心外科，518100）【摘要】：目的 探讨单孔胸腔镜手术（single pore VATS ，SPVATS）治疗自发性气胸(spontaneous pneumothorax，SP)的可行性和疗效。方法2010年7月2013年7月，采用单孔胸腔镜手术治疗120例自发性气胸病人（S组），与同期采用单操作孔胸腔镜手术(Two pore VATS，TPVATS)治疗98例自发性气胸病人（T组）在住院时间、手术时间、术中出

2、血量、胸管引流时间、切口长度、住院费用及术后24h胸壁切口处疼痛评分作对比分析。结果 采用单孔胸腔镜手术治疗的120例病人手术均顺利，与单操作孔胸腔镜手术治疗组比较，在手术时间、术中出血量、胸管引流时间、术后住院天数、住院费用方面无显著差异（P0.05），但在切口长度和术后24h疼痛方面差异有统计学意义(P0.05)。结论 单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸是一种安全、有效、更微创、更美观的手术方式，值得推广。【关键词】 ：单孔；胸腔镜；自发性气胸； Comparative analysis of single pore VATS and two poreVA

3、TS surgery in the treatment of spontaneous pneumothoraxWu Zheng-guo,Xiao-yong，NongWen-gui，TaoHong-fa，WenXi-ling， CaoQing-dong1 (Department of thoracic and cardiovascular Surgery，Songgang people's Hospital，Shenzhen,518105，CHINA; 1Department of thoracic and cardiovascular Surgery， Dongguan Kanghua

4、 Hospital, 532080，CHINA)【Abstract】 Objective ：To discuss the feasibility and efficacy of single pore VATS operation in the treatment of spontaneous pneumothorax. Methods ：From July 2010 to July 2013, 120 cases of patients with spontaneous pneumothorax using single pore VATS (group S) were

5、treatmented, and 98 cases of spontaneous pneumothorax patients underwent two pore VATS (group T) were treatmented in the same period ，analysising the difference at the time of hospitalization, operation time, intraoperative bleeding volume, chest tube drainage time, length of incision, hospitalizati

6、on expenses and 24h postoperative chest wall incision pain scores. Results ：120 patients treated with single pore VATS were successful, compared with two pore VATS treatment group, no significant difference in operation time, bleeding volume, chest tube drainage time, postoperative hospital stay, ho

7、spitalization expenses etc. (P > 0.05), a statistically significant in the length of incision and postoperative pain differences (P < 0.05). Conclusions ：The Single pore VATS for the treatment of spontaneous pneumothorax is a safe, effective, minimally invasive operation, more beautiful, is wo

8、rthy of promotion.【Keyword】：simple pore ；thoracoscope；spontaneous pneumothorax；自发性气胸是胸外科的常见病，肺大疱破裂为其主要病因，其治疗原则是消除病因并预防复发。随着手术器械、设备的不断发展和临床治疗技术的进步，微创外科的观念不断深入，电视胸腔镜手术（video-assisted thorascopic surge ry， VATS）切口小、恢复快，已取代传统开胸术，成为治疗自发性气胸的主要术式1-3。如何使手术创伤更小、切口更美观，同时保证手术效果，目前已成为研究的热点4。单孔VATS 治疗气胸的临床效果与传统三

9、切口相当，但在降低术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显的优势5。受此启发，我科在熟练掌握胸腔镜手术的基础上，对传统的胸腔镜手术方法进行逐步改进，将三孔变为二孔（即单操作孔），现在又改为一孔（即单孔）手术治疗自发性气胸，在极大的减少手术创伤的同时，取得了和单操作孔胸腔镜手术同样的手术效果。资料与方法1.1一般资料 2010年7月2013年7月我院经单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸患者120例，经单操作孔胸腔镜手术治疗自发性气胸患者98例。两组共218例，其中男183例，女35例，年龄 1640岁。所有患者术前经胸部CT或者胸片检查确诊为气胸并排除肺内其他原发病变，210例为肺大疱破裂，4例为不明原因

10、破裂，4例为肺结核导致脏胸膜破裂，合并自发性血胸6例，双侧气胸8例。2组患者年龄、性别、发作频率等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。（见表1）表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups组别 例数 年龄 性别 发作频率 双侧气胸（n） （岁） （男/女） （2次） （n）S组 120 23.12±6.25 105/15 6 4 T组 98 23.76±6.61 87/11 8 4P P0.05 P0.05 P0.05 P0.05 1.2 手术方法 采

11、用自行研发的可弯曲双关节腔镜专用器械（实用新型专利CN -1201612638U，见图1)和加长型5mm300 斜面胸腔镜操作，切割缝合器采用强生医疗器械有限公司生产的可转弯头切割缝合器。双腔气管插管，静脉复合麻醉，健侧肺通气。患者取健侧卧位，术者和扶镜助手位于患者背侧，第一助手位于患者腹侧，胸腔镜观察孔（也是操作孔）选在锁骨中线和腋前线之间第6肋间或第7肋间位置，长约2.02.5cm(见图2，3)。首先从观察孔置人胸腔镜，探查胸腔有无粘连，如果有粘连，电凝钩分离。寻找肺大疱所在位置，发现肺大疱后用弯钳提起，设计腔镜切割缝合器切割位置，经同一操作孔置入可转弯头腔镜切割缝合器行肺大疱基底部正常肺

12、组织切割缝合，切除线距离正常肺组织约1.0cm；未发现肺大疱者，可行肺通气试验，寻找漏气位置，予以处理。最后仔细止血，术毕切口留置胸管一根，胸管增加侧孔，胸管上部置入至肺尖部，皮内连续缝合操作孔皮肤，病人转平卧位后嘱麻醉师鼓肺，使肺完全复张。对6例合并自发性血胸患者先行粘连带电凝止血后再处理肺大疱；对8例双侧气胸患者，先行右侧手术后，平卧位观察Bp、R、SpO2 稳定正常，重新摆体位，消毒，同法手术处理左侧。所用病人术后均未用镇痛泵。 图1 双关节器械 图2 单孔胸腔镜手术切口Figure 1 Double joint equipment Figure 2 single pore VATS s

13、urger yincision图3 单孔胸腔镜手术操作Figure 3 single pore VATS surgery operation1.3评价指标和疗效评定标准 评价指标包括两组患者手术时间、术后住院天数、术中出血量、术后胸管留置时间、切口长度及术后疼痛评分。术后疼痛评分按照世界卫生组织疼痛程度分级法（VRS）分级：0级，无痛；级（轻度），疼痛可耐受，不影响睡眠，可正常工作；级（中度），疼痛明显，睡眠受干扰，需要一般性止痛、镇静、安眠药物；级（重度），疼痛剧烈，伴有植物神经功能紊乱，睡眠严重受干扰，需要麻醉性药物。1.4统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，患者年龄、手

14、术时间、术后住院时间、术中出血量、术后胸管留置时间、切口长度、住院费用等以表示，组间比较采用检验。 2结果 2.1 所有患者无围手术期死亡和严重并发症的发生，无中转开胸病例。单孔胸腔镜手术组和单操作孔胸腔镜手术组在手术时间、中出血量、胸管引流时间、术后住院天数、住院费用等方面无显著差异（P0.05），但在切口长度方面差异有统计学意义(P0.05)。（见表2）表2 两组患者术后情况比较 ()Table 2 Comparison of postoperation condition between two groups()组 例 手术 术中出 术后住 术后胸管 切口 住院别 数 时间 血量 院天数

15、 留置时间 长度 费用（n） （min） （ml） （d） （d） （cm） （万元）S组120 43.6±11.2 14.2±11.4 5.5±3.2 1.8±0.7 2.5±0.6 2.2±0.6T组 98 47.6±18.1 16.3±10.8 6.0±2.5 1.9±0.6 3.4±1.2* 2.1±0.8P 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05注：*为二切口累加总长度2.2 术后疼痛评分 S组患者术后疼痛0级者85例（70.8%），-级者35例

16、（29.2%）；T组患者术后疼痛0级者12例（12.2%），-级者86例（87.8%）。两组患者术后疼痛发生率比较差异有统计学意义(P0.05)。S组患者术后0级疼痛发生率明显高于T组(P0.01)，-级疼痛发生率明显低于T组(P0.01)。3讨论 自发性气胸是由于肺部疾病在无外伤或人为因素情况下使肺组织和脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔，从而引起的病理生理变化的肺部疾病，肺大疱破裂是其主要原因6。对肺大疱破裂所致自发性气胸患者，采用单纯胸膜腔闭式引流术治疗，复发率较高，手术切除病灶疗效肯定确切。目前VATS治疗自发性气胸多采用单操作孔（二孔）或双操作孔（三孔）手术。以胸腔镜为代表的微创手术是胸心

17、外科发展的里程碑之一，也是胸心外科发展的主要方向7。单孔胸腔镜手术是在常规胸腔镜手术的基础上，减少切开数量，目的是减少痛苦、恢复快、切口更美观。该技术将传统胸腔镜多个体表穿刺操作孔汇集于一个操作孔道，从而减少对胸壁的创伤，降低与穿刺孔相关的并发症的发生率，减少手术疤痕，使体表更加美观8,9。但该技术尚处于初步的研究阶段，目前仅应用于简单的胸部疾病。单孔胸腔镜手术用于肺大疱、周围型小结节肺楔形切除、壁层胸膜活检、纤维板剥脱术等简单的胸部疾病，安全、有效，具有微创、美观、恢复快等优点10-12。本组患者经单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸，与单操作孔胸腔镜手术治疗比较，在手术时间、术中出血量、胸管引流时

18、间、术后住院天数、住院费用等方面无显著差异（P0.05），但在切口长度和术后疼痛方面差异有统计学意义(P0.05)。由此可见，单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸可以取得和单操作孔胸腔镜手术同样的临床效果，但因其减少了切口的数量，创伤更小，由于胸壁唯一的切口在腋下，使得切口更加隐蔽，切口更美观，也降低了与穿刺孔相关的并发症的发生率；同时，病人术后切口疼痛明显减轻，病人满意度增高。单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸，进一步完善了手术治疗自发性气胸的微创方法。单孔胸腔镜的手术器械是限制该技术发展的瓶颈之一13。使用传统直柄腔镜器械行单孔胸腔镜操作，手术器械与腔镜镜身几乎平行，手术操作平面不能成角，立体感、空间感

19、降低，有时会出现器械关节张开不全，或者张开角度与钳夹角度不顺行，且胸腔镜器械之间在胸腔外位置转换时易出现“打架”的情况。我们采用柳叶刀开发的可弯曲双关节腔镜专用器械和加长型5mm300 斜面胸腔镜，器械弯曲角度可达900，明显增加了器械的活动范围，且不会受镜身的干扰，不会出现器械绞锁，由于胸腔镜镜身加长后，在胸腔外器械和镜身操作不在一个平面，有效解决了器械在胸腔外位置转换时出现“打架”的难题。由于器械可弯曲双关节的设计，术中需要器械交叉操作，这与传统直柄器械操作有明显区别，学习曲线也相对较长，若操作技术不熟练或缺乏技巧，会导致手术时间延长，故需要经过严格腔镜操作训练后方可操作。总之，单孔胸腔镜

20、手术治疗自发性气胸，是一种安全、有效、更微创、更美观的手术方式，值得推广。鸣谢：非常感谢中山三院胸心外科谷力加教授对我院胸腔镜的发展给予了大力的支持！【参考文献】 ：【1】Vodicka J.Are there any news in the management of spontaneous pneumothorax?J. Rozhl Chir,2011,90(11):625-630.【2】Gigirey Castro O, Berlanga González L, Sánchez Gómez E. Single- port thorascopic surger

21、y using the SILS tool as a novel method in the surgical treatment of pneumothoraxJ. Arch Bronconeumol，2010，46（8）：439-441.【3】Chen PR, Chen CK, Lin YS, et al. Single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothoraxJ. Cardiothorac Surg,2011, 21（6）：58.【4】Kommu SS, Chakravarti A, Lusco

22、mbe CJ, et al. Laparoendoscopic single-site surgry(less)and notes；standardised platforms in nomencla tureJ.BJU Int,2009,103（5）:701-702.【5】Salati M, Brunelli A, Xiumè F, et al. Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax：clinical and economic analysis in compar

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