结核病诊疗指南

1、结核病诊疗指南【概述】 结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人 类已经有数千年的历史。结核曾一度控制得很好，但目前全 球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人 类（包括儿童 ）的常见病及多发病。 儿童常见的结核病类型有： 原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发 型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟 粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。（一）原发型肺结核【概述】 原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发 感染，是小儿肺结核的主要类型。原发型肺结核包括原发综 合征和支气管淋巴结结核。典型原发综合征包括肺部原发病 灶、支气管淋巴结结核

2、和两者之间的淋巴管炎， 在 X 线上形 成哑铃状的双极阴影。支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较 小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。临床表现轻重不 一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎 表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热， 肺部体征缺如，诊断常借助胸部 X 线检查和 PPD 试验。病史要点】1流行病学资料 仔细询问结核接触史，特别是家族 及密切接触者结核发病史、 病情与治疗情况。 患儿年龄越小， 接触史愈重要。卡介苗接种史。近期有无麻疹、百日咳等传 染病史。2结核中毒症状 有无不规则低热、食欲不振、消瘦、 盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。发热者注意热程、热型。3呼

3、吸道症状 有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、 喘鸣、呼吸困难。【体检要点】1有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。2肺部体征 较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、 叩浊或出现管状呼吸音。支气管淋巴结明显肿大时，可压迫 支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶； 压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。3有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无 卡介苗接种后的瘢痕。【辅助检查】1. PPD试验 PPD试验呈阳性或强阳性。2. 胸部X线检查 原发综合征呈哑铃状的双极阴影。支 气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。胸部CT示纵隔、肺门淋巴结肿大及肺部病变。3痰或胃液涂片找抗酸

4、杆菌及结核培养。4血沉 增快。【诊断要点及鉴别诊断】1. 诊断要点1）流行病学资料 结核接触史，卡介苗接种史。2）临床表现 有结核中毒症状，尤其是在患麻疹、百日 咳之后出现结核中毒症状，更要考虑原发型肺结核的可能。 但多数患儿没有任何症状，因此靠临床表现诊断十分困难， 还需借助辅助检查。3）辅助检查 PPD 试验呈阳性或强阳性，胸部影像学检 查是诊断原发型肺结核最可靠的方法，也是最主要的诊断依 据。2. 鉴别诊断1）纵隔恶性淋巴瘤 多见于 4岁以上儿童， 病情进展快， 进行性加重；无痛性淋巴结肿大；晚期一般情况差，发热、 消瘦、贫血、恶病质； 胸片有纵隔淋巴结肿大， 侵犯骨髓者， 骨髓穿刺可发

5、现司 -瑞氏细胞或白血病样骨髓象。2）百日咳【病情观察及随访要点】 1治疗后注意观察患儿体温、精神、食欲、咳嗽、盗 汗、体重、淋巴结肿大情况；疱疹性结膜炎、皮肤结节性红 斑的改变。2复查血沉、胸部 X 线、病原学检查。【治疗】1一般治疗避免与患开放性肺结核的病人接触，卧床休息、室内保持通气良好，保证足够的营养补充。2抗结核治疗1）无明显症状的原发型肺结核方案：INH + RFP和（或）EMB，疗程：INH 1 年，RFP 69月，EMB 3 6月。2）活动性原发型肺结核方案： INH + RFP + PZA + SM ，疗程： INH 1 1.5年， RFP 9月， PZA 6月， SM 3月

6、。【预防】 1结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源， 早期发现及合理治疗这类病人是预防小儿结核病的根本措 施。2卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施。3对密切接触家庭内开放性肺结核者、 3 岁以下婴幼儿 未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者、结核菌素试验强阳性 者或结核菌素试验新近由阴性转为阳性者进行预防性化疗。（二）结核性脑膜炎【概述】 结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的类 型，是原发型肺结核恶化的结果。常在原发结核感染后 1 年 以内发生，尤其在初染结核 36 个月最易发生结脑。多见于 3 岁以内婴幼儿。本病脑膜受累为主，尤其以颅底为著。脑实质与脑血管也常受累。故结脑的临床征候

7、除结核中毒症状外，尚有神经系统受损表现，包括脑膜刺激征，颅神经损害 征，颅内高压征、脑实质破坏征、脊髓功能障碍等。临床过 程分为早中晚三期，每期 12周。早期诊断、早期治疗， 绝大多数病儿是可以治愈的，若诊断不及时和治疗不当，病 死率及后遗症的发生率仍较高。【病史要点】1 询问起病及进展情况。2仔细询问性格改变情况和结核中毒症状。 3有无不明原因之头痛、呕吐、思睡，头痛程度及加 重情况， 年幼儿有无突然尖叫、 啼哭、 皱眉不安； 呕吐次数、 性质，与进食的关系。有无惊厥及程度，惊厥与意识障碍的 关系。4院外诊断、治疗情况。【体检要点】1 神经系统体征：包括颅内高压征、意识障碍的程度、 脑膜刺激

8、征、病理反射征、颅神经损害征、植物神经功能紊 乱表现，有无肢体活动障碍。2有无呼吸循环衰竭表现。【辅助检查】1 脑脊液检查 脑脊液检查是诊断结脑的最主要的辅 助检查和诊断依据，早期结脑即有改变，中期变化明显。典型结脑脑脊液外观呈毛玻璃状或似清非清，WBC多为（50500） M06 /L ,分类以单个核细胞为主。糖及氯化物降低而蛋 白增高。取脑脊液静置 12 24 小时后出现蛛网状薄膜进行 抗酸染色，易找到抗酸杆菌。2PPD 试验 多呈阳性，晚期可转阴。3胸部 X 线检查或胸部 CT 发现肺部结核有助于诊断。4头颅 CT 扫描或磁共振 （MRI） 结脑患儿 CT 、MRI 的征象没有特异性， 但

9、有规律性。 可以表现为脑积水、 钙化、 结核瘤、脑池密度增高、脑室扩大等征象，这些征象对结脑 的诊断有帮助。【诊断要点及鉴别诊断】1. 诊断要点1）流行病学资料结核接触史、卡介苗接种史、近期急性传染病史、既往结核病史。2）多起病缓慢，逐渐进展。3）临床表现 早期：性格改变和结核中毒症状；中期：神经系统表现明显 （如头痛、 喷射状呕吐、 抽搐、意识障碍等 颅内高压表现，脑膜刺激征、颅神经麻痹等表现）；晚期：极度衰竭、昏迷、顽固性惊厥、水、盐代谢紊乱。4）辅助检查 脑脊液检查， PPD 试验，胸部 X 线或胸部 CT，头颅CT扫描或磁共振（MRI）。2. 鉴别诊断1）化脓性脑膜炎 起病急、病程短、

10、发展快；有明 显的感染中毒症状；迅速出现明显的颅内压增高症状：头 痛、喷射状呕吐、抽搐、并迅速出现意识障碍；其病变主 要在脑顶部，颅神经损害少见；常伴有皮肤或其他部位的 化脓性感染灶：脓疱疮、中耳炎、肺炎、败血症等；脑脊液检查：外观浑浊、细胞数 1000X106 /L,分类以中性粒细 胞为主，涂片或培养可找到化脓性细菌。2）隐球菌脑膜炎 起病较结脑更缓慢，病程更长；有不规则的发烧，而全身中毒症状不重；颅内高压症状明 显：头痛剧烈，与脑膜炎其它表现不平行；视力障碍（主要表现为视力减退）及视神经乳头水肿较常见；多有长期 使用广谱抗生素及（或）免疫抑制剂史；脑脊液检查：脑脊 液墨汁染色找到隐球菌或真

11、菌培养出隐球菌。【病情观察及随访要点】 1随访发育、营养状态及体重等全身情况。是否出现 脱水、酸中毒、电解质紊乱及其纠正情况。2观察抗结核治疗效果。重点记录治疗后体温、神志、 惊厥、颅内高压征、脑膜刺激征等各项表现的改善。注意前 囟、颅缝变化。3重症患儿应密切观察呼吸节律、频率及深浅，脉搏 强弱、节律，瞳孔大小、对光反射。4随访各种后遗症及其治疗效果，包括意识障碍、失明、失语、颅神经麻痹或肢体瘫痪、脑积水等。5随时防治褥疮发生及继发感染。6观察有无抗结核药物及糖皮质激素副作用。7酌情复查脑脊液及其他辅助检查以确定疗效，指导 治疗。【治疗】1一般治疗卧床休息、室内保持通气良好，保证足够的营养补充，昏迷病人可用鼻饲。细心护理，防治眼、皮 肤、肺部、泌尿道并发症。2抗结核治疗四联抗结核，分强化治疗阶段和巩固治疗阶段，总疗程：INH 1824月（1.52年）,RFP 9月，PZA 6月， SM 3月。3. 糖皮质激素 有降低颅内压， 减轻结核中毒症状， 减 少纤维素渗出及减少粘连、从而减轻或防止脑积水的发生。 在开始抗结核治疗的同时常规使用。地塞米松0.25 0.5mg/（kg次）或强的松12mg/（