急性上消化道出血药物治疗

1、急性上消化道出血药物治疗急性上消化道出血药物治疗上消化道出血定义定义：是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管的出血。临床表现：呕血、黑便、头晕、乏力、晕厥等不典型症状上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。消化道出血消化道出血治疗治疗原则原则:抗休克、积极补充血容量抗休克、积极补充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征积极补充血容量积极补充血

2、容量:立即配血、输足量全血立即配血、输足量全血止血措施止血措施消化道出血消化道出血治疗治疗原则原则:抗休克、积极补充血容量抗休克、积极补充血容量一般的急救措施一般的急救措施:禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征禁食、卧床休息、吸氧、保持呼吸道通畅、严密监测生命体征积极补充血容量积极补充血容量:立即配血、输足量全血立即配血、输足量全血止血措施止血措施药物分类n1.抑酸药抑酸药n2.降门脉压药物降门脉压药物n3.全身全身/静脉止血药物静脉止血药物n4.局部止血药物局部止血药物抑酸药抑酸药物的最佳抑酸水平：胃内p 每天达到 以上，p 每天达到 以上H2H2受体阻滞剂受体阻滞剂西米替

3、丁、雷尼替丁、法莫西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等替丁、尼扎替丁等抑酸药抑酸药质子泵抑制剂质子泵抑制剂奥美拉唑、泮托拉奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉贝拉唑、埃索美拉唑唑H2受体阻滞剂药理机制：作用于胃壁细胞上组胺药理机制：作用于胃壁细胞上组胺H2H2受体，竞争性抑制组胺的作用，减少基础胃酸分泌，也受体，竞争性抑制组胺的作用，减少基础胃酸分泌，也可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌可减少对各种刺激所引起的胃酸分泌抑制胃酸分泌与剂量成正比抑制胃酸分泌与剂量成正比H2H2受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌受体阻滞剂不能阻断餐后胃酸分泌常用的H2受体拮抗剂针剂有法莫替

4、丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法为：20mgNS20ml bid iv；雷尼替丁的使用方法为：50mg次，稀释后缓慢静脉推注（超过10min），每68给药1次。H2受体拮抗剂的副作用头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月头痛、头晕、乏力、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、心率增加、血压升高、颜面潮红、月经不调、和粒细胞减少等。经不调、和粒细胞减少等。肝、肾功能损害肝、肾功能损害具有抗雄性激素作用具有抗雄性激素作用西咪替丁可抑制细胞色素西咪替丁可抑制细胞色素P-450P-450肝药酶活性肝药酶活性H2受体拮抗剂的疗效比较西咪替丁是第一个西咪替丁是第一

5、个2 2受体拮抗剂，可透过血脑屏障受体拮抗剂，可透过血脑屏障, ,干扰中枢神经系统活动干扰中枢神经系统活动, ,少数可有精神少数可有精神障碍障碍, ,因此有肝性脑病者禁用。因此有肝性脑病者禁用。法莫替丁是第三代法莫替丁是第三代2 2受体拮抗剂受体拮抗剂, , 抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强抑制胃酸分泌的能力较雷尼替丁强7.57.5倍倍, ,较西米替丁强较西米替丁强4040倍，但并不提高疗效倍，但并不提高疗效法莫替丁作用时间长法莫替丁作用时间长, 12, 12给药给药1 1次次, ,能持续有效抑制胃酸分泌能持续有效抑制胃酸分泌雷尼替丁对肝功能的影响较西咪替丁重雷尼替丁对肝功能的影响较西咪替丁重质

6、子泵抑制剂药理机制：作用于胃壁细胞质子泵药理机制：作用于胃壁细胞质子泵( (H/K-ATPH/K-ATP酶酶) )，抑制胃酸分泌的最终途径，对基础胃酸及抑制胃酸分泌的最终途径，对基础胃酸及各种刺激因素引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用。各种刺激因素引起的胃酸分泌都有很强的抑制作用。在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。使用方法：埃索美拉唑80mg iv 8mg/h ivgtt或泵入。常规剂量：40mg bid ivgtt 。PPI不良反应恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮疹、恶心、胀气、腹泻、便秘、上腹痛等。皮

7、疹、ALTALT和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短和胆红素升高也有发生，一般是轻微和短暂的，大多不影响治疗。暂的，大多不影响治疗。长期使用可能引起高胃泌素血症长期使用可能引起高胃泌素血症严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半严重肝功能不全者慎用，必要时剂量减半抑制细胞色素抑制细胞色素P-450P-450肝药酶活性（雷贝拉唑）肝药酶活性（雷贝拉唑）可显著提高胃内可显著提高胃内pHpH值，影响多种药物的吸收值，影响多种药物的吸收PPIPPI与与H2RAH2RA对比对比PPIPPI H2RA H2RA24h24h胃酸测定证明，胃酸测定证明，标准剂量的标准剂量的H2RAH2RA可在第可在第1 1天使胃

8、内天使胃内pH4pH4，但第，但第2 2、3 3天的胃内天的胃内pH4pH6,pH6,维持时间维持时间33天，无快速减敏现象天，无快速减敏现象PPIPPI首剂首剂80mg80mg静脉推注，继以静脉推注，继以8mg/h8mg/h持续静点持续静点,24h,24h内可维持胃内内可维持胃内pH6pH6时间达时间达90%90%以上以上急性出血药物急性出血药物垂体后叶素及其类似物垂体后叶素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物降门脉压药物主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、主要是通过选择性收缩内脏血管、减少内脏血流量来降低门静脉压（垂体后叶素、硝酸甘油、生长抑素

9、、奥曲肽）硝酸甘油、生长抑素、奥曲肽）垂体后叶素垂体后叶素垂体后叶素含血管加压素（抗利尿激素）与催产素（缩宫素）,是由神经垂体分泌的非肽类激素通过收缩内脏及全身动脉,减少门静脉血流，从而降低门脉压力,发挥止血效果还能通过收缩食管平滑肌降低食管胃血流，增加下食管括约肌张力，压迫毛细血管副作用：副作用：全身性缩血管药, 能收缩全身小动脉,并收缩胃肠平滑肌,促进其蠕动, 可出现面色苍白、恶心、腹痛，胸闷、心率加快，血压升高，尿量减少等全身不良反应禁忌症禁忌症: :高血压、冠心病、心衰、妊娠n 使用方法使用方法垂体后叶素0.20.4/Min维持静滴,出血停止后减为0.1/Min,维持24小时后停药硝酸

10、甘油10-50ug/min始，最大可增加到400ug/min，维持收缩压90mmHg垂体后叶素类似物垂体后叶素类似物 特利加压素，主要收缩内脏血管，其生物活性时间更长，副作用明显更少。使用方法使用方法2g iv2g/4h iv, 持续2436h或直至出血被控制生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物生长抑素 十四肽奥曲肽 八肽生长抑素生长抑素 是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一使用方法：250 ivgtt/iv 250 ivgtt/静脉泵入，疗程 。高危患者，选择高剂量（