慢性阻塞性肺疾病

1、马琳马琳南昌大学一附院呼吸内科南昌大学一附院呼吸内科1第一页，共81页。COPD的定义、发病情况COPD的病因与发病机制COPD的临床表现、辅助检查COPD的诊断根据、严重程度分级、分期COPD的鉴别诊断COPD的并发症COPD的治疗稳定期、急性加重期COPD的预防2第二页，共81页。Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD3第三页，共81页。 COPD是一种可以预防、可以治疗的是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进展性开展，与气不完全可逆，并呈进展性开展，与气道和肺部对香烟烟雾等

2、有害气体或有道和肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反响有关。害颗粒的异常炎症反响有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全主要累及肺脏，但也可引起全身或称肺外的不良效应身或称肺外的不良效应正常正常COPD2004年年ATS/ERS2006年年GOLD2007年我国指南年我国指南4第四页，共81页。COPD目前居全球死亡原因的第4位。预计2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD患病率占40岁以上人群的82%。 5第五页，共81页。Source: Jemal A. et al. JAMA 20056第六页，共81页。缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管疾病脑血管疾病下

3、呼吸道疾病下呼吸道疾病腹泻腹泻围产期疾病围产期疾病结核病结核病麻疹麻疹交通事故交通事故肺癌肺癌Source: Murray & Lopez. Lancet 19977第七页，共81页。COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系8第八页，共81页。定义定义: :是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后, ,患者每年慢性咳嗽，咳痰患者每年慢性咳嗽，咳痰3 3个月以上，并连个月以上，并连续续2 2年或年或2 2年以上。年以上。慢性支气管炎的定义属于临床范畴慢性支气管炎的定义属于临床范畴。9第九页，共81页。定义：终末细支气管的远端气腔出现异常持久的扩张，定义：终末细支

4、气管的远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。 破坏是指呼吸性气腔扩大且形态缺乏均匀一致，破坏是指呼吸性气腔扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。肺气肿的定义为病理解剖术语。肺气肿的定义为病理解剖术语。10第十页，共81页。慢性支气管炎和肺气肿如不会发生气流阻塞仍不能慢性支气管炎和肺气肿如不会发生气流阻塞仍不能诊断为诊断为 COPD COPD； 某些疾病如囊性纤维化，虽然有显著气流受限，但仍某些疾病如囊性纤维化，虽然有显著气流受限，但仍然不能归入然不

5、能归入 COPD COPD；病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些病因或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张，肺结核，弥漫性泛细支疾病，如支气管扩张，肺结核，弥漫性泛细支气管炎气管炎 (DPB) (DPB) 或闭塞性细支气管炎或闭塞性细支气管炎 (BOOP) (BOOP) 等等也不包括在也不包括在 COPD COPD内。内。 11第十一页，共81页。12第十二页，共81页。COPD的危险因素营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因气道和肺部对香烟烟雾等有害气道和肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反气体或有害颗粒的异常炎症反响响13第十三页，共81页。吸烟吸

6、烟职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质空气污染空气污染感染感染蛋白酶抗蛋白酶失衡蛋白酶抗蛋白酶失衡氧化应激氧化应激炎症机制炎症机制其它：营养不良、气温变化等其它：营养不良、气温变化等14第十四页，共81页。1、吸烟者比不吸烟者患病率高吸烟者比不吸烟者患病率高2-8倍。倍。2、化学物质损伤支气管上皮细胞及纤化学物质损伤支气管上皮细胞及纤毛运毛运动。动。3、支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分粘液分泌增多。泌增多。 气道净化能力下降。气道净化能力下降。4、5、参与氧化应激，氧自由基产生增多，诱导中性参与氧化应激，氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹

7、性纤维，诱发肺粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹性纤维，诱发肺气肿形成。气肿形成。15第十五页，共81页。职业粉尘及化学物质如二氧化硅、煤尘、烟职业粉尘及化学物质如二氧化硅、煤尘、烟雾、工业废气及室内空气污染，损伤支气雾、工业废气及室内空气污染，损伤支气管粘膜上皮，使肺纤维组织增生和去除功管粘膜上皮，使肺纤维组织增生和去除功能遭受损害，粘液分泌增加。能遭受损害，粘液分泌增加。化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用16第十六页，共81页。 发生开展的重要原因之一，细菌发生开展的重要原因之一，细菌: 肺炎

8、链球菌，流感嗜血肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，葡萄球菌等，为杆菌，卡他莫拉菌，葡萄球菌等，为 COPD 急性发作的急性发作的病原菌。病原菌。病毒病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。液病毒、腺病毒等。感染造成呼吸道粘膜上皮损伤，慢性炎症。慢性炎症是感染造成呼吸道粘膜上皮损伤，慢性炎症。慢性炎症是特征性改变，中性粒细胞，巨噬细胞特征性改变，中性粒细胞，巨噬细胞T淋巴细胞等参与，淋巴细胞等参与，中性粒细胞活化聚集是重要环节中性粒细胞活化聚集是重要环节-释放中性粒细胞弹性释放中性粒细胞弹性蛋白酶等生物活性物质蛋白酶等生物活性物质

9、-粘液分泌多粘液分泌多-破坏肺本质破坏肺本质17第十七页，共81页。慢性支气管炎伴有肺感染、尤其是吸烟者，慢性支气管炎伴有肺感染、尤其是吸烟者，肺组织内渗出的中性粒细胞和单核细胞较多，肺组织内渗出的中性粒细胞和单核细胞较多，可释放多量弹性蛋白酶降解肺组织中的弹性可释放多量弹性蛋白酶降解肺组织中的弹性硬蛋白、结缔组织基质中的胶原和蛋白多糖，硬蛋白、结缔组织基质中的胶原和蛋白多糖，破坏肺泡壁构造。破坏肺泡壁构造。弹性蛋白酶弹性蛋白酶释放增多释放增多010118第十八页，共81页。抗蛋白酶对于弹性蛋白酶等对中蛋白酶具有抗蛋白酶对于弹性蛋白酶等对中蛋白酶具有抑制功能，其中抑制功能，其中1-抗胰蛋白酶是

10、活性最强的抗胰蛋白酶是活性最强的一种，失活后那么增强了弹性蛋白酶的损伤一种，失活后那么增强了弹性蛋白酶的损伤作用。作用。抗抗蛋白酶蛋白酶释放减少释放减少0 02 219第十九页，共81页。气候变化，寒冷空气能刺激腺体引起粘液分气候变化，寒冷空气能刺激腺体引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。血管收缩，泌物增加，支气管纤毛运动减弱。血管收缩，循环障碍，利于继发感染。循环障碍，利于继发感染。植物神经功能失调植物神经功能失调: 大多数患者有植物神经功大多数患者有植物神经功能失调现象能失调现象, 患者副交感神经功能亢进，气道患者副交感神经功能亢进，气道反响性增强。反响性增强。20第二十页，共81页。

11、老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头反老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能退化，吞噬细胞系射减弱，呼吸道防御功能退化，吞噬细胞系统机能衰退，也可使统机能衰退，也可使 COPD 发病增加。发病增加。营养不良：机体对感染的抵抗力降低，支气营养不良：机体对感染的抵抗力降低，支气管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减管粘膜的柱状上皮细胞及粘膜的修复机能减弱。弱。 21第二十一页，共81页。炎症机制，蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡机制，氧化应激机制，自主神经功能失调等-小气道病变 小气道炎症，纤维组织形成，小气道粘液栓-小气道阻力增大-肺气肿病变-小气道牵拉力下降-小气道塌陷肺气肿-肺泡

12、弹性回缩力下降 小气道病变+肺气肿病变-持续气流受限COPD特征性改变22第二十二页，共81页。Cigarette smokeAlveolar macrophageNeutrophil PROTEASES Alveolar wall destruction(Emphysema)Mucus hypersecretion(Chronic bronchitis)PROTEASEINHIBITORSNeutrophil chemotactic factors CELLULAR MECHANISMS OF COPD Neutrophil elastaseCathepsinsMatrix metallop

13、roteinasesCytokines (IL-8)Mediators (LTB4) 4)?CD8+lymphocyte-MCP-123第二十三页，共81页。n慢性支气管炎慢性支气管炎n肺气肿肺气肿24第二十四页，共81页。1. 支气管上皮细胞变性、坏死，杯状细胞增多肥大，支气管上皮细胞变性、坏死，杯状细胞增多肥大，支气管粘液腺增生肥大。支气管粘液腺增生肥大。 分泌物潴留。分泌物潴留。2. 各级支气管壁炎症细胞浸润，以中性粒细胞和淋巴细胞各级支气管壁炎症细胞浸润，以中性粒细胞和淋巴细胞为主。为主。3.反复炎症导致支气管壁的损伤与修复过程反复反复炎症导致支气管壁的损伤与修复过程反复发生，引起气道

14、结构的重塑、瘢痕形成、管腔狭发生，引起气道结构的重塑、瘢痕形成、管腔狭窄，导致气流受限。窄，导致气流受限。25第二十五页，共81页。肺气肿病理变化肺气肿病理变化u小叶中央型肺气肿：终末细支气管或一级呼小叶中央型肺气肿：终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症狭窄导致其远端的二级呼吸吸性细支气管炎症狭窄导致其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张。性细支气管呈囊状扩张。u全小叶肺气肿：呼吸性细支气管炎症狭窄引全小叶肺气肿：呼吸性细支气管炎症狭窄引起所属的终末肺组织即肺泡管、肺泡囊及肺泡起所属的终末肺组织即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张。其特点是气肿囊腔小，遍布于肺小叶的扩张。其特点是气肿囊腔小，遍布于肺小叶

15、内。内。26第二十六页，共81页。27第二十七页，共81页。28第二十八页，共81页。早期早期小气道小气道(2mm(2mm直径直径) )功能发生异常，功能发生异常，大气道功能大气道功能( (如如FEV1FEV1、最大通气量等、最大通气量等) )正正常，常规肺功能检查正常常，常规肺功能检查正常 29第二十九页，共81页。最终最终导致缺氧和二氧化碳潴留、肺动脉导致缺氧和二氧化碳潴留、肺动脉高压、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病高压、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病通气不足通气不足: : 小气道、小气道、大气道阻大气道阻塞，通气塞，通气功能下降，功能下降，残气量增残气量增加加通气通气/ /血流血流比例失调：比例

16、失调：肺气肿，肺气肿，肺毛细血肺毛细血管减少管减少弥散障碍：弥散障碍：肺泡及毛肺泡及毛细血管大细血管大量丧失，量丧失，弥散面积弥散面积减少减少30第三十页，共81页。31第三十一页，共81页。起病隐匿，缓慢，病程长，冬春季或气候变化时易发起病隐匿，缓慢，病程长，冬春季或气候变化时易发慢性咳嗽：晨间咳嗽，夜间阵咳或排痰。慢性咳嗽：晨间咳嗽，夜间阵咳或排痰。咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，并发感染时，痰液呈粘液脓性。晨起排痰。并发感染时，痰液呈粘液脓性。晨起排痰。气短或呼吸困难：早期剧烈活动时出现，逐渐加重，表气短或呼吸困难：早期剧烈

17、活动时出现，逐渐加重，表现为活动耐力下降。现为活动耐力下降。喘息或胸闷，一般是重度或急性发作时。喘息或胸闷，一般是重度或急性发作时。其它：疲惫、食欲下降、体重减轻等全身病症。其它：疲惫、食欲下降、体重减轻等全身病症。 32第三十二页，共81页。早期无异常体症，疾病进展出现肺气肿体征。早期无异常体症，疾病进展出现肺气肿体征。视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅快，缩唇视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅快，缩唇呼吸等。呼吸等。触诊：语音震颤减弱触诊：语音震颤减弱叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肺下界叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肺下界和肝浊音界下降。和肝浊音界下降。听诊：呼吸音减低，呼气延长，部分

18、患者双肺听诊：呼吸音减低，呼气延长，部分患者双肺可闻及干湿啰音。可闻及干湿啰音。 33第三十三页，共81页。* *支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻。肺气肿病变较轻。* *有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。* *体检：肥胖、紫绀、双肺底可闻及啰音。体检：肥胖、紫绀、双肺底可闻及啰音。* *胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿胸相：肺充血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。症。* *肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。功能残

19、气及肺总量增加，弥散功能正常。* *PaO降低降低, PaCO增加，红细胞压积增高，易增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和发生呼吸衰竭和/或右心衰竭。或右心衰竭。34第三十四页，共81页。35第三十五页，共81页。肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。吸困难明显，通常无紫绀。患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。X 线胸片：双肺透明度增加。线胸片：双肺透明度增加。肺功能：通气功能虽有损害，但不如肺功能：通气功能虽有损害，但不如 B

20、B 型严型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气，常甚至过度通气，PaO降低不明显，降低不明显，PaCO正常或降低。正常或降低。36第三十六页，共81页。37第三十七页，共81页。38第三十八页，共81页。主要检查，是判断持续主要检查，是判断持续气流受限的主要客观指标，气流受限的主要客观指标，诊断诊断COPDCOPD的金标准。用于诊的金标准。用于诊断、严重程度评定、预后判断、严重程度评定、预后判断等。断等。39第三十九页，共81页。 1.1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比分比FEV1/FVCFEV1

21、/FVC：是评价持续气流受：是评价持续气流受限的敏感指标。限的敏感指标。 吸入支气管舒张剂后，第一秒用力吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比呼气容积占用力肺活量的百分比FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%，FEV180%FEV180%预计值可预计值可确定为不完全可逆的持续气流受限。确定为不完全可逆的持续气流受限。40第四十页，共81页。 2.2.肺总量肺总量TLCTLC、功能残气量、功能残气量FRCFRC、残气量残气量RVRV、肺活量、肺活量VCVC。 COPD COPD患者患者TLCTLC、FRCFRC、RVRV增高，增高，VCVC降低，说明过度通气。由于降低，

22、说明过度通气。由于TLCTLC增加不增加不如如RVRV明显，所以明显，所以RV/TLCRV/TLC增高增高 3.3.一氧化碳弥散量一氧化碳弥散量coco与肺泡通与肺泡通气量气量VAVA比值比值co/VAco/VA下降。下降。41第四十一页，共81页。 VC IC IC IRV VC TLC VT ERV FRC RV RV 图. 肺容积及其组成42第四十二页，共81页。阻塞性阻塞性限制性限制性混合型混合型机理机理呼气时气道狭窄呼气时气道狭窄肺容量减小肺容量减小肺肺功功能能改改变变MVV80 VC80% MVV,VC皆皆4秒秒肺活量时肺活量时间间4秒秒肺活量时肺活量时间间4秒秒RV/TLC RV

23、/TLC 43第四十三页，共81页。胸部胸部 X 线正位线正位早无变化。早无变化。*肋骨呈程度状，肋骨呈程度状， 肋间隙增宽。肋间隙增宽。*两肺野透亮度增高，两肺野透亮度增高，*肺血管纹理变细，肺血管纹理变细，*两侧横膈明显下降。两侧横膈明显下降。*心影呈垂直狭长。心影呈垂直狭长。44第四十四页，共81页。胸部胸部高分辨率高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。对于理解肺大疱比普通胸片有更大的敏感性与特异性。对于理解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度，以及预计肺大疱切除或外科减容的大小和数量，肺气肿的程度，以及预计肺大疱切除或外科减容 效果有一定效果有一定价值。价值。 45第四

24、十五页，共81页。心电图检查心电图检查血气分析：判断呼吸衰竭及其类型，缺氧血气分析：判断呼吸衰竭及其类型，缺氧程度，酸碱是否失衡等程度，酸碱是否失衡等血常规和痰涂片、培养检查血常规和痰涂片、培养检查血生化血生化 46第四十六页，共81页。47第四十七页，共81页。1、吸烟等高危因素2、临床病症：咳嗽、咳痰、气喘3、体征：肺气肿、4、肺功能:持续气流受限-必备条件。吸入支气管舒张剂后为确定存在持续气流受限的界限。48第四十八页，共81页。 急性加重期：咳嗽、咳痰、喘息加重，急性加重期：咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多，脓性痰或黏液脓痰，可伴有痰量增多，脓性痰或黏液脓痰，可伴有发热，导致需要改变原有

25、的治疗方案。发热，导致需要改变原有的治疗方案。 稳定期：病症稳定或病症细微稳定期：病症稳定或病症细微49第四十九页，共81页。综合指标体系进展病情评估包括病症评估， 肺功能评估，急性加重风险评估作出综合性评估制定稳定期治疗方案50第五十页，共81页。呼吸困难症状0级 剧烈活动时出现呼吸困难1级 平地快步行走或爬坡时出现呼吸困难2级 由于呼吸困难，平地行走比同龄人慢或停下休息3级 平地行走100米左右或数分钟后停下 来喘气4级 严重呼吸困难不能离家或在穿衣服时即出现呼吸困难mMRC问卷问卷 mMRC分级分级51第五十一页，共81页。肺功能分级肺功能分级I级（轻度）级（轻度） 患者肺功能患者肺功能

26、FEV1占预计值的百分比占预计值的百分比（FEV1%PRED)FEV1/FVC0.7FEV180%预计值预计值有或无慢性咳嗽咳痰症状有或无慢性咳嗽咳痰症状II级（中度）级（中度）50%FEV180%预计值预计值有或无慢性咳嗽咳痰症状有或无慢性咳嗽咳痰症状III级（重度）级（重度）30%FEV150%预计值预计值有或无慢性咳嗽咳痰症状有或无慢性咳嗽咳痰症状IV级（极重度）级（极重度） FEV130%预计值预计值或或FEV12次FEV1%PRED2级LAMA+LABAC组高风险症状少GOLD3-4级2次0-1级ICS+LAMA或LAMA D组高风险症状多GOLD3-4级2次2级ICS+LAMA或L

27、AMA SABA:短效2受体冲动剂；SAMA;短效抗胆碱能药物；LAMA长效2受体冲动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素。72第七十二页，共81页。 IV级级: 极重度极重度 III级级: 重度重度 II级级: 中度中度 I I级级: : 轻度轻度根据疾病的严重程度选择治疗方案根据疾病的严重程度选择治疗方案 FEV1/FVC 80% predicted FEV1/FVC 70% 50% FEV1 80% predicted FEV1/FVC 70% 30% FEV1 50% predicted FEV1/FVC 70% FEV1 30% predictedor FEV1 50% predicted 伴有慢性呼吸衰竭伴有慢性呼吸衰竭 规规 律律 使使 用用 一一 种种 或或 多多 种种 长长 效效 支支 气气 管管 扩扩 张张 剂剂 康康 复复 治治 疗疗反复急性发作，可吸入糖皮质激素反复急性发作，可吸入糖皮质激素 积积 极极 控控 制制 危危 险险 因因 素素; 流流 感感 疫疫 苗苗 按按 需需 应应 用用 短短 效效 支支 气气 管管 扩扩 张张 剂剂如有慢性呼吸衰竭如有慢性呼吸衰竭,可长期氧疗可长期氧疗 考虑手术治疗考虑手术治疗73第七十三页，共81页。确定急性加重的病因及病情严重程度确定急性加重的病因及病情严重程度根据病情严重程度决