治疗病历模板

1、南京某医院康复医学科康复治疗医患沟通记录姓名 病区 床号 住院号性别 男 年龄 64 入院时间 2016-05-24诊断 1. 脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2. 右侧偏瘫 3. 言语障碍 4. 认知障碍 5. 高血压 3 级（极高危）一、康复治疗1. 康复目标（1）改善平衡能力，坐 / 站达到 3/1 级（2）改善床椅转移能力，尤其是卧 - 坐转移（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段（4）改善认知、言语功能（ 5）提高 ADL能力2. 治疗计划1. 运动治疗：偏瘫肢体综合训练2. 物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激 *2低频脉冲电治疗 *2中频脉冲电治疗 *23.

2、 传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4. 言语障碍训练5. 认知障碍训练3. 注意事项（ 1）防止摔倒和二次损伤2）严重高血压（收缩压 200mmHg或舒张压 120mmH）g，暂停康复治疗。（3）高热患者禁行康复治疗。（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。二、康复期望患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理三、伤残适应 / 情绪患者情绪淡漠，精神状态一般患者（家属） ： 医师： 治疗师：日 期：南京某病人 康复医学科 康复治疗病历般情况姓

3、名：病 历 号：病区：床 号：性别：男联系电话：年龄：64 岁家庭住址：江苏省婚姻：首诊日期：职业：退休文化程度：文盲主要诊断： 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、 基底节区及侧脑室） 2.右侧偏瘫 3. 言语障碍 4.认知障碍 5. 高血压 3 级（极高危） 目前临床情况 :患者两周前（ 2016 年 05 月 09 日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心 呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头 CT 示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神 经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情

4、稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清， 为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。入院康复评定（ 1）偏瘫运动分级：右侧 Brunnstrom 分级上肢 -下肢-手 I-III-I（ 2）关节活动范围： PROM正常（3）肌力：右屈、伸肘肌 1 级，右屈指肌 1 级，右屈髋肌 3-级，右跖屈肌 1 级（4）肌张力：正常5）平衡功能：坐 /站： 2/0 级2. 感觉功能 （1）深、浅感觉：无法配合检查（2）疼痛：无3. 言语、认知与吞咽功能（ 1）言语功能：言语障碍（2）吞咽功能：正常（3）认知功能：轻度障碍4. 步行能力： Holden 分级 0 级5. 日

5、常生活能力： Barthel 指数 25分（大小便控制各 10 分 床椅转移 5分，重度功能障碍，日常 生活明显依赖他人 ）6. 其他：无主要康复问题1. 右侧肢体运动功能障碍 Brunnstrom 分级上肢 -下肢-手 I-III-I，尤其上肢和手处于软瘫。下肢肌力下降2. 平衡功能障碍：坐位平衡 2 级；站位平衡 0 级3. 转移能力：尤其是卧 -坐转移需要较大帮助4. 日常生活明显依赖5. 认知、言语功能障碍6. 步行功能障碍：肌力，平衡，协调，感觉以及空间认知，运动控制能力均有很大障碍康复近期目标1. 提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗2. 站位平衡达到 1 级3. 改善吞咽、言

6、语功能4. 提高 ADL能力5. 提高卧 -坐-轮椅的转移能力康复治疗计划1. 运动治疗（1）平衡训练 5min Bid（2） 桥式运动 5min Bid（3） 转移训练 5min Bid（4）床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。2. 物理因子治疗低频脉冲神经肌肉电刺激 *2低频脉冲电治疗 *2中频脉冲电治疗 *23. 传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿4. 康复宣教（1）避免跌倒意外的发生 （ 2）避免二次损伤 （3）良肢位摆放4. 病房自我训练：站立训练；双桥运动训练医 师：治 疗 师：康复护士：评定日期：中期康复评定治疗效果评价:治疗计划:医

7、 师:治疗师:评定日期：出院康复评定治疗效果:出院指导:医 师:治疗师:评定日期：康复治疗记录主 任:治疗师:记录日期：康复评定记录1. 偏瘫运动分级（上天敏）部位初期评定中期评定末期评定上肢下肢手2. 关节活动范围关节初期评定中期评定末期评定3. 肌力肌肉（肌群）初期评定中期评定末期评定4. 肌张力肌肉（肌群）初期评定中期评定末期评定5. 平衡功能（ Berg 评定）评分项目初期评定中期评定末期评定1. 坐到站。2. 独立站立。3. 独立坐。4. 站到坐。5. 床- 椅转移。6. 闭上眼睛并维持站姿不扶。7. 双脚并拢并维持站姿不扶。8. 站姿手前伸。9. 由站姿捡起地上的东西。10. 站着转头向后看。11. 转圈走 360 度。12. 于站姿两脚交替踩放在阶梯或凳子上。13. 两脚前后站。14. 单脚站。得分6. 步行能力（ Holden 评分）项目初期评定中期评定末期评定0级不能步行或需 2 人以上的协助1级需要 1 人连续不断地帮助才能行走2级需 1 人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全3级需 1 人在旁监护或用言语指导，但不接触身体4级在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助5级