中等发达地区医院补偿机制优化调整定量研究

1、中等发达地区医院补偿机制优化调整定量研究罗力吴延风李海宁郝模 信亚东邱杨明王志锋郑益川 综前所述，样本省医疗费用的增长水平低于社会经济发展水平，总体社会医疗费用负担在社会可承受范围。但是，这种状况是以牺牲医疗服务消费者和提供者的利益为前提的，不符合可持续发展的原则。虽然医疗费用增长未过度，但次均费用的增长超出了群众，尤其是自费人群经济承受能力的增长。因此，如何对医疗费用进行总量控制的同时，能使医院保持良好的发展，并进一步降低次均费用的增长，就成为当前的重点问题。解决此问题的思路是在业务收入总量控制的基础上，对医疗服务价格进行调整，提高医疗服务收益率，提高医疗服务收入构成和收益，降低药品收入构成

2、，达到医疗机构补偿良性化的目的。本文将模拟预测1996年的增长变化，以验证本研究组研制的定量论证方法的可操作性。 一、合理增长率的测算1 医疗费用合理增长率的确定主要考虑3方面因素：物价、人均净收入和人口变动。其中，在一定时期内，人均净收入和人口数量变动比较平稳，本文依据19911995年两指标的平均变动情况模拟预测1996年的增长变化。而物价波动范围较大，但是近几年来，受国家宏观调控影响，物价变动基本上限定在可预测范围，如1995年，国家确定今后几年内物价增长控制在5%6%以内。所以，本文在计算合理增长率时，使用的是国家物价调控指标。根据人均净收入年均增长7.8%，居住人口年均增长1.16%

3、，非农业人口年均增长3.59%，非劳动人口年均增长-2.82%，物价宏观控制增长6%，测算出19911995年年均合理增长率为15.73%。该增长率低于往年，接近1992年增长水平。低业务收入增长率必然带来低次均费用增长。根据上海总量控制、结构调整政策实施的经验，次均费用低增长将使诊疗人次有所回升，而这将会进一步降低次均费用增长速度。 二、1996年状况测算 以1995年业务收入和收入构成为基础，按合理增长率15.73%预测1996年业务收入，以19911995年平均变化率测算1996年医疗收入在业务收入中的构成、医疗机构人员工资和诊疗人次。19911995年医疗占业务收入构成年均变化率为3.

4、56%，医疗机构人员工资年均增长率为12.9%，诊疗人次年均增长率为-6.71%。预计1996年样本省医疗机构业务收入将为451 313.00万元，其中医疗收入占业务收入比例将达到50.79%；业务收入增长率为15.73%；医疗收入达到22.92亿元；药品收入为22.21亿元；人员工资将上升至22.64亿元。此外，诊疗人次将下降到8 243.56万人次，导致次均费用增长速度放缓，其次均费用为54.75，其增长率降至24.06%，低于19911995年年均增长率7.45个百分点。 在上述情况下，根据医院补偿机制恶性循环定量论证方法，由表1可知：如果1996年财政投入保持在1995年水平不继续萎缩

5、，则财政缺口1.86亿元，需投入业务收入13.51亿，造成社会资源浪费11.65亿元，医院政策性亏损进一步扩大；如果财政投入继续萎缩，以19911995年平均萎缩速度推算，则医疗机构的补偿状况将进一步恶化，1996年财政缺口将达2.30亿，需要15.33亿的业务收入，造成社会资源浪费13.03亿元，医院业务收入增长在弥补财政和物价变动时会留下的40.52%缺口，也即业务收入增长中医院能获取自己利益的可能性为-40.52%。 表11年内补偿到位医疗机构业务收入变化情况(%) 类别 1996相对萎缩额 (万元) 医疗服务 收益率变化 医疗服务 构成变动 补偿后医疗 收入构成 补偿后药品 收入构成

6、服务收入 允许增长率 药品收入 允许增长率 财政不再萎缩 18 582.94 9.38 4.846.33 55.6357.12 42.8844.37 31.2834.79 0.77-2.62 财政继续萎缩 23 008.74 11.62 6.007.84 56.7958.63 41.3743.21 34.0038.35 -1.85-6.04 三、1996年1年内补足的状况测算 为简便起见，本文仅针对财政补偿不足的问题，讨论如何对医疗服务价格进行调整，以补足投入缺口，暂不考虑对物价变动的补偿问题，但一旦上述问题讨论论证清楚的话，如何补偿物价变动导致的缺口，理论方法是一样的。在财政逐步放弃医疗机构

7、人员工资的补贴责任情况下，调整医疗服务价格，提高医院业务收入收益率，增加医疗机构净收益，以此补偿投入缺口是最基本的解决途径。这时业务收益率的提高应源于医疗服务收益率的提高，而不是药品收益率。医疗服务收益率的提高，能促使医疗机构更加注重服务，而削弱对药品的兴趣，医疗服务收入在业务收入中比例也会逐步上升，与之相伴，药品在业务收入中的比例下降。 1.财政缺口按补足100%工资作为补偿到位的标准：财政投入已从80年代初的超过100%工资降低至目前的30%左右。在现实条件许可下，从冲抵财政投入缺口的角度出发，对医疗机构来说，通过医疗服务收费标准调整，很显然，能补足的缺口越大越好。最理想的情况是100%补

8、足财政投入缺口，从而使医院的政策性亏损得到根本纠正。经测算，这种理想状况如要在1年内达到，药品收入应绝对降低37.28%，医疗服务收入至少需要增长70.81%，提示这种理想状况如准备达成，需分年度小步慢走。 2.财政缺口按补足42.92%工资即1991年的投入水平作为补偿到位的标准：根据定量测算公式，可测知相对于1991年，1996年的财政萎缩额为1.86亿。为补足此萎缩，医疗机构需拿出或增加业务净收益1.86个亿。业务收益源于医疗服务收益，由此测算出医疗服务的收益率需提高9.38%，医疗服务收入在业务收入中的比例将变化4.846.33个百分点。同时，在1996年业务收入总盘子控制在45.13

9、个亿(合理增长)的情况下，医疗服务收入构成的变化必然带来在业务收入中药品收入构成的变化，药品收入构成将下降至42.88%44.37%。总盘子确定，药品构成亦可大致确定，则药品收入增长率就能确定下来。1996年在财政不再萎缩的情况下，为补足财政缺口进行调价后，药品收入的增长率大约在-2.62%0.77%之间。鉴于协调发展思路，药品收入增长也不宜过低，-2.62%0.77%的药品增长在实际操作中难以做到。因此，即使在财政不萎缩的情况下，通过医疗服务价格调整提高医疗服务收益率来补足财政缺口这一方案，也需分年度小步慢走。 如果财政投入继续萎缩，则1996年医疗机构不仅需要补足已有的财政缺口，还得补上1

10、996年财政投入的继续萎缩部分。这就需要更多的业务净收益2.30亿用于补偿财政缺口。更多的业务收益意味着要进一步加大医疗服务收益率。由此，药品收入增长率将控制在-1.85%-6.04%，一年内补足愈发不可能。 无论财政投入是否继续萎缩，在1996年1年内达到补足缺口的目标，都必须控制药品收入增长处于极微或呈负增长状态。考虑到医疗机构业务开展的实际情况，药品收入增长不宜过低。因此，医疗服务价格调整必须分年度逐步进行，而不能一次到位，提示医疗资源最优利用模型政策思路应是一项长期的任务。 四、1996年医疗服务收费标准调整最大幅度 表2中，列出了将医疗费用增长控制在15.72%这 表2不同价格调整标

11、准导致医疗机构业务收入变化情况(%) 医疗次均费 用升高(元) 医疗次均 费用升高 医疗服务 构成 医疗构 成变动 补足财政缺口 (万元) 补财政占工资比 例缺口(百分点) 服务收入 允许增长 药品收入 允许增长 1.00 3.60 52.61 3.57 7 007.025 358.31 5.504.20 24.16 7.62 0.90 3.24 52.43 3.39 6 306.324 822.48 4.953.78 23.73 8.04 0.80 2.88 52.25 3.21 5 605.624 286.65 4.403.36 23.29 8.45 0.70 2.52 52.07 3.0

12、2 4 904.923 750.82 3.852.94 22.86 8.87 0.60 2.16 51.88 2.84 4 204.213 214.99 3.302.52 22.43 9.28 一合理增长率范围内，同时限定一个较为合理的药品费最低增长率，本文采用了医疗费用合理增长率的1/2，即7.87%作为该指标值。从表2可见，当医疗服务平均收费水平上调0.601.00元所可能出现的各种情况。比较各种调价标准所确定的药品收入增长率，可知，医疗服务次均费用上升0.9元钱，所确定的药品收入增长率最接近于最低增长率，为8.04%。此时，医疗服务平均调价幅度为3.24%；医疗服务构成较1995年变动3

13、.39个百分点，上升到52.43%；可获得净收益0.480.63亿元，是工资额的3.78%4.95%，也就是说，可冲抵3.784.95个百分点的财政对工资补足缺口；在药品收入增长率被控制在8.04%时，允许的医疗服务收入增长率将为23.73%。 调整医疗服务价格的目的，是为了在改善医疗机构补偿机制和减少医院政策性亏损基础上，有效控制医疗费用和减少资源浪费。在财政不萎缩的情况下，医疗服务价格不调整的话，1.86亿的财政缺口会导致社会资源浪费11.65亿；按测算的1996年最大限度的价格调整后，财政缺口降至1.231.38亿水平，这一方案可减少医疗资源浪费1.852.51亿元。若财政继续萎缩，需补

14、足的缺口将进一步扩大，这时，价格调整约能减少1.522.06亿的资源浪费，但仍有9亿多的医疗费用属于财政投入不足导致的资源浪费范畴，见表3。 表3财政缺口所致资源浪费情况比较*(万元) 时间 财政萎缩 财政不萎缩 财政缺口 需业务收入 社会资源浪费 财政缺口 需业务收入 社会资源浪费 补偿前 23 008.74 153 343.99 130 335.25 18 582.94 135 093.94 116 511.00 16 702.42 126 471.07 109 768.70 12 276.62 103 665.48 91 388.85 补偿后 18 186.26 133 321.80 1

15、15 135.50 13 760.46 84 226.42 97 986.88 6 306.32 26 872.92 20 566.55 6 306.32 31 428.46 25 122.15 差值 4 822.48 20 022.19 15 199.75 4 822.48 50 867.52 18 524.12 *1996年政策调整与否 依据本课题组研制的定量论证公式，上述政策方案使医疗费用增长中财政、物价和医院的三方责任重新划分，财政和物价两方面在费用增长中的责任下降，下降幅度为12.47个百分点；即使是在财政继续萎缩的状况下，下降幅度仍然达10.66个百分点。相应地，医疗机构可补回同等

16、比例的增长亏损，见表4。 表41996年医疗费用增长的责任归因变化*(%) 时间 如财政继续萎缩时各方责任 如财政不继续萎缩时各方责任 物价 财政 医院 物价 财政 医院 未调整 79.69 60.83 -40.52 79.69 53.59 -33.29 如调整 79.69 50.17 -29.86 79.69 41.12 -20.82 差值 0.00 -10.66 10.66 0.00 -12.47 12.47 *政策调整与否 五、政策调整力度的有关影响因素分析 通过调整医疗服务收费标准，即医疗服务价格来弥补财政投入缺口，受到财政萎缩程度(占工资比例)、收费标准调整水平、诊疗人次和医务人员工

17、资增长幅度等因素的影响。在1996年模拟预测结果基础上，通过独立变动各相关因素，可测算出各因素对政策补偿力度的影响作用。测算结果发现，医疗服务次均费用变化1个百分点，财政投入占工资的缺口比例将随之变化1.171.53个百分点；诊疗人次所起的作用与次费同，且与次均费用相辅相成；医务人员工资增长幅度对政策补偿力度的影响作用是负向的，但是影响程度较小，变化1个百分点能带来财政占工资缺口比例至多变化-0.04个百分点；财政投入如继续萎缩，则医疗服务价格调整的负担加重，必须先补偿继续萎缩部分后，方有余力补偿往年积留下来的财政缺口，其关系是，财政投入占工资比例如继续萎缩1个百分点，意味着在补偿缺口时，在调

18、价净收益中必须先截取工资额的1%，两者之间是一对一的关系。见表5。 表5各相关因素对补偿力度的影响 变 化 指 标 医疗服务调价所得，用于补偿财政 缺口的净收益占工资比例变化百分点 医疗服务次均费用变化1个百分点 1.171.53 财政占工资比例萎缩1个百分点 1.00 诊疗人次变化1个百分点 1.17-1.53 工资额变化1个百分点 -0.04 依据各相关因素与补偿力度之间的关系，可对补足财政投入缺口(相对于1991年水平)所需时限作一简单预测。另外，样本省财政投入占工资额比例在19911995年5年内的变化趋势是不一致的，如19911993年财政投入占工资比例有较大幅度的下降，但是自199

19、4年起其走势趋于平缓，甚至略有上升。因此，预测仍将考虑财政投入继续萎缩和不继续萎缩两种情况。一是如果财政投入从1996年起不继续萎缩，即保持在1995年的投入水平，则医疗机构从政策调整中只需冲抵占工资额14.57个百分点的财政缺口，即1995年财政占工资比例与1991年财政占工资比例的差值。根据表2，可知1996年通过调价最大可冲抵3.784.95个百分点，留下的缺口需分年度进行。第2年如1997年的补偿力度，需视诊疗人次和工资具体变化而定，虽然该地的费用得到有效控制后，诊疗人次将逐步回升。这样，在调价水平不变的前提下，带来的调价净收益将至少保持不变。就国内目前的经济形势而言，医疗机构人员工资虽然将继续呈现高增长状态，然而由表5可知，工资增长对补偿力度所起的作用较小，工资增长30个百分点，财政缺口比例大约仅下降1个百分点左右。因此，在财政投入相对水平保持不变时，有充分理由认为，1996年后每年因调价补偿财政缺口的程度至少可保持在1996年的水平，即占工资额的3.78%4.95%，以目前的调价水平作连续调整，需要2.943.85年的时间方能补足财政缺口。 二是如果财政投入继续萎缩，每下降1个百分点，就意味着财政原有缺口的补足时间将延长至3.695.24年；下降2个百分点，时间延长至4.948.19年。19911995年财政投入水平下降的幅度为年均-4.22个百分点。假