加强新型农村合作医疗基金监管

1、加强新型农村合作医疗基金监管保障基金运行安全登封市卫生局登封市位于郑州市西南82公里，东西有郑少、洛少高速公路连接，南北有孝许公路、许登高速贯穿全境，交通便利。全市人口64.5万人，其中农业人口55.9万人，下辖6乡6镇、3个办事处、2个工业区，是全国卫生城市、文明城市、优秀旅游城市。近年来，形成了以煤矿、电业、铝石、旅游为主要规模的支柱产业。2008年财政收入16.5亿元，农民人均纯收入6500元。新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）作为我国现有基本医疗保险体系中的一种，较之其它形式的医疗保障制度具有更大的特殊性和复杂性，是独具中国特色的惠及8亿农民的农村公共服务制度。其制度建设它包括基金

2、的支付方、受益方和医疗服务的提供方。目前，由于其运行时间短，仍然很不稳定，从制度的设计到管理运行还需要经过充分的实践检验和经验总结，并逐步完善。登封市以科学加强新型农村合作医疗基金监管为着力点，严格执行基金财务管理制度，有效约束受益方的不规范行为，管理好供方的服务行为，控制平均住院费用的不合理增长，从而最大限度地促进了新农合基金的合理使用，保证了基金的安全平稳运行和参合农民在公正公平前提下的最大程度受益。一、严格控制医疗费用不合理增长，力争使参合农民最大程度受益。从国内外医疗保险经验和新农合制度的实践来看，管理好定点医疗机构的服务行为，有效控制医疗费用，是保证新农合制度可持续发展，维护参合农民

3、健康权益的核心。登封市卫生局始终坚持新农合工作以“政府树形象，农民得实惠，医疗机构促发展”为工作出发点，紧紧抓住“农民得实惠”这一统领新农合工作全局的要点。从新农合制度运行伊始，就积极开展县乡定点医疗费用控制工作，特别是对县级医疗机构的医疗费用进行重点控制（2008年度乡级、县级、省市级定点医疗机构补助金额占总统筹基金的补助比例分别为11%；67%；22%）。2006年3月，我们即印发了关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理的意见（登卫200617号）。要求各级定点医疗机构站在讲政治的高度，充分认识到加强医疗费用管理，用比较低廉的费用，为参合农民提供优质的医疗卫生服务是促进新农合制度

4、持续发展的关键，并建立健全内部具体的医疗费用控制措施。市农合办每月以简报的形式在全市卫生系统通报一次各定点医疗机构参合农民的平均住院费用及自费医疗费比例和实际补偿比，在一定范围内给予定点医疗机构表彰和警示。在具体做法上，一方面，市农合办建立了“登封市新型农村合作医疗网”，进一步在网上面向全社会对各定点医疗机构服务情况予以公布，在更大的范围内让参合农民自主选择那些平均住院费用、自费医药费用比例低，补助比例高、服务好的定点医院就医，迫使定点医疗机构改善服务，降低费用，最大限度地让参合农民受益。另一方面，在日常监管中，我们坚持“先期预防、提前介入”的监管原则，市农合办制作了新农合监督文书，监督文书分

5、“现场检查记录”、“整改意见书”、“处理意见书”三种，做到监督和处罚有理有据，公平公正，力争把违反制度和规定的微小行为消除在萌芽状态。特别是近年来，由于物价上涨因素和价格虚高的新型医疗材料在临床上的大量应用，再加上现行体制下医疗机构本能的趋利性，医疗费用的不合理增长有逐渐增快的趋势。2008年初，针对参合农民担心最多的因医疗费用增长而抵消补助所带来的好处问题，以及由于统筹补助比例提高，参合农民和医疗机构存在过度医疗消费所造成的基金使用安全隐患问题，我们又制定了关于进一步控制定点医疗机构平均住院医疗费用管理的意见（登卫200811号），重点对各定点医疗机构参合农民平均住院费用进行控制。意见明确规

6、定，每月对所有定点医疗机构参合农民平均住院费用和上年度同月份平均住院费用公布一次，对超出上年度同期平均住院医疗费用而过度使用的基金予以全部扣拨。为增加比较的合理性，实行每季度核算一次。作为主管局，登封市卫生局切实站在让参合农民受益的角度，不袒护、不遮掩，不留情面，全年共扣拨定点医疗机构因平均住院费用增长而过度使用基金11.3万元。通过上述各项措施，我们实现了三年来参合农民平均医疗费用基本持平的控制目标。（见下图）同时，我们还制定了登封市新型农村合作医疗诊疗服务项目管理办法，以保障参合农民基本医疗为出发点，突出操作性强和人性化的补助特点，明确了一些非临床诊疗必须、效果不确定以及属于不合理和特需医

7、疗服务的诊疗项目，为不予支付的诊疗项目；明确了一些临床诊疗需要、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，为部分支付的诊疗项目。从内容上进一步规范医疗机构的服务行为，力求合理诊疗，以增加新农合基金的最大利用效果。通过这些措施，2008年上半年，我市平均住院费用保持在周边县（市）的较低水平。自费用药比例从2006年3月底的21.6%下降到2008年12月底的5.2%，远远低于上级要求的县内自费医疗费比例控制在15%以内的目标。（见下图）二、加强受益方的行为规范，也是保证基金合理使用的关键一环。新农合制度的特殊性也在于它管理对象的特殊性。一是参合人数多，管理工作量大；二是认知程度参差不齐，信息接受能

8、力差，这都为管理带来了一定的难度。我们从实践中体会到，管理好参合农民的就医行为也是保证基金合理使用的重要一环。（一）狠抓住院登记制度。要求参合农民住院时必须持合作医疗证和有效的身份证明进行登记。由于费用问题，新农合普遍实行的是以户为单位的医疗证贴照片的形式进行身份认定管理。实际情况是，定点医疗机构办理住院手续的工作人员见不到病人，这就要求临床医护人员要对病人身份进行核实。但实际情况是，有些住院人员有身份证，有些没有身份证（老人和儿童），如果医疗证信息和照片不完整，这就增加了核实身份的难度。我们的做法是：住院登记必须同时持照片上加盖钢印后的医疗证和法定的身份证明进行登记，医疗证留定点医疗机构经办

9、处以备农合办监管人员核查，有效身份证明交主治医生核实身份签字后出院方予补助。2008年下半年以来，我们抽调7名工作人员实施了进病房对所有病人进行身份核查制度。由于新农合政策的优越性和人性化的管理模式，与其它形式的医疗保障相比，具有门槛低，简便、补助范围广的特点，再加上应保未保的人员仍有一定数量的存在，冒名顶替，投机取巧的现象依然会发生。所以，切实加强身份核实工作是保证基金安全使用、不无辜流失的需要，它还体现了公平公正，重要的是它可以让参合农民充分的享受新农合的好处，让未参合者感受到不参合的缺失，有利于提高参合率。我市筹资工作实现了又好有快，参合人数逐年增加，与此应有一定的关系。（见下表）登封市

10、2006-2009年度参合情况一览表年份参合人数(万人）200650.5200749.8200853.3200955.4（二）严格转诊制度。实践证明，合理转诊，实行审批转诊，合理分流病人，实现病人的有序流动十分必要。这样，既避免了参合农民盲目就医所带来的高医疗费用，又节省了新农合基金。我市从新农合制度开始，在实行省市级住院800元起伏线没有提高的前提下，逐步加强和规范转诊审批手续，市外就诊在整个住院病人所占比例上实现了合理分布。（见下表）登封市2006-2008年县以上住院补偿情况一览表总住院人次省市级 （人次）比例（%）总补助金额（万元）省市级 （万元）比例（%）20061853814298

11、1045313.230200740528229062053536.626200847561255654286939.922三、努力提高经办机构基金管理水平，扎实落实公示制度，提高基金使用的透明度提高经办机构的管理水平，对提高基金的利用效率至关重要。合作医疗实施初期，能否得到广大参合农民的认可是关键。因此，必须考虑怎样扩大受益面问题，受益的人群越多，就会越受到更多的农民欢迎，筹资的难度就越小。随着合作医疗制度的进一步发展，合作医疗制度第二阶段所面临的矛盾就是参合农民日益提高的补偿需求和有限的基金之间的矛盾，要在基金数量一定和保证基金安全的情况下，研究如何提高补偿水平，既照顾受益面又能提高补偿比。

12、这就要求经办机构不断提高基金管理水平，定期做好基金分析。我市坚持一季度一次基金分析，不断研究基金使用效果和存在的隐患，又好又快地落实全省统筹补偿方案及郑州市卫生局制定的各项便民、人性化补助措施。譬如，一年内住院只计算一次起付线、县外同级医院住院享受县内同级医院补助标准、在周边县市卫生院住院“一证通”等便民利民服务措施，关注弱势群体，保证有限的基金达到最大最好的利用效果。实践证明，落实公示制度，可以让新农合制度所涉及的三方相互制约和监督，是保证基金合理使用的有效办法。我们除了坚持全省新农合公示制度以外，2008年以来，我们重点加强村级公示的实际效果，即每月对各行政村住院病人打印一式三份，一份交村

13、医张贴，一份交村委负责人，一份由村医签字、村委盖章后交农合办存档。这样做可谓一举数得：一是让经办机构的监管审批暴露在阳关之下，避免暗箱操作；二是让服务提供者自觉规范，限制弄虚作假；三是让受益者相互监督，对骗取补助基金行为举报投诉；四是强化了宣传效果，特别是对参合农民和各级经办人员（特别是村级具体经办人员）起到了很好宣传作用，极大地提高了他们组织筹资、参合的积极性。三年来，我们深切体会到，有效的管理制度并切实有效的落实是科学管理的前提。由于新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，具有长期性、复杂性和艰巨性的特点。基金使用受经济条件、医疗消费水平、监管能力、医疗费用控制情况等因素的