MODSPPT多脏器功能衰竭患者的重症监护

1、 多器官功能衰竭患者的重症监护 皖南医学院 刘阳 内容简介1 1概念、发展及流行病学调查概念、发展及流行病学调查2 2发病机制发病机制 3 3分型、分期及临床表现分型、分期及临床表现5 5评分标准评分标准4 4临床诊断临床诊断评估与治疗评估与治疗6 67 7重症患者监测与护重症患者监测与护理理一、概念、发展及流行病学调查 （一）概念（一）概念 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是指急性病患者的器官功能发生改变，若无干预 治疗机体内环境将难以维持。而目前我国最常用的MODS的定义是指在严重创伤、感染等原发病发生在24小时后，同

2、时或序贯发生在2 个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。该综合征也曾被称之为“序贯性系统衰竭”、“多器官衰竭（multiple organ failure,MOF）”和“多系统器官衰竭 （multiple system organ failure,MOSF）。一战到二战早期，心血管系统是主要问题01MODS是从单个器官功能障碍的认识逐渐向多个器官功能障碍发展的。朝鲜战争中，发现 患者后期死亡的主要原因是急性肾衰竭。02越南战争中，又发现创伤后肺功能不全是战士死亡的主要原因。03 （三）发病率和死亡率三）发病率和死亡率 通过流行病学调查发现 ： 1、 15% ICU 患者会发生MODS。

3、 2、多发伤患者MODS发生率是20%47%，其中感染是创伤后MODS的 主要原因，而早期不足的复苏液体量是50%的MODS的原因。 3、80%ICU患者死亡原因的MODS。 4、在过去20年，尽管在治疗措施上有很大改进，但是MODS死亡率 仍然在70%80%。 5、受累器官数量跟死亡率有一定关系：若有两个器官发生功能障碍， 其死亡率大致 在50%60%；若受累器官达到四个，死亡率则为100%。 因此，对于易发生MODS的高危因素，必需及时防治控制。在临床上一 旦出现某个器官功能衰竭症状时，必需及时针对处理，否则就可能序贯 引起第2 个第3 个，甚至多脏器的衰竭。二、发病机制缺血再灌注缺血再灌

4、注损伤假说损伤假说肠道细菌、毒素肠道细菌、毒素移位假说移位假说SIRS/CARSSIRS/CARS失衡失衡假说假说“一次打击一次打击”和和“二次打击二次打击”巨噬细胞巨噬细胞/ /细细胞因子假说胞因子假说0402050103（一）（一）“一次打击一次打击”模式和模式和“二次打击二次打击”模式模式 一次打击（first hit）是由于大量组织损伤和休克共同作用发生SIRS。这是早期MODS发生的主要原因，其程度是有限的，但炎症细胞被动员，处于一种“预发状态”。 二次打击（second hit）是早期损伤随后的复苏治疗改变了SIRS反应；即使第2次打击强度小于第1次打击，其炎症反应程度也较第1次为

5、重，因此炎症反应被放大，如此还可以导致“第2次”、“第3次”。甚至更多级的介质释放，从而形成“瀑布样反应”。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致细胞操作和器官功能障碍。 （二）（二）巨噬细胞巨噬细胞/细胞因子假说细胞因子假说 巨噬细胞 细胞因子、补体 中性粒细胞 凝血因子、活性酶 两者相互作用，最终导致失控性炎症的发生。(三）、缺血再灌注损伤假说三）、缺血再灌注损伤假说 概念：缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加概念：缺血的基础上恢复血流后，组织器官的损伤反而加重的现象称为缺血再灌注损伤。重的现象称为缺血再灌注损伤。 缺血再灌注的过程中产生大量氧自由基，以及代谢产物和介质均有趋化作用，

6、使中性粒细胞粘附于血管内皮，激活并释放内容物，造成血管内皮细胞损伤，引起微血栓形成和出血、水肿，使体内发生广泛的炎症激活 ，引起组织损伤。一个器官缺血再灌流损伤可引起其他远隔器官损伤。 影响因素影响因素：1、缺血时间 2、侧支循环 3、需氧程度 4、再灌注条件（四）肠道细菌、毒素移位假说（四）肠道细菌、毒素移位假说 概念概念：当患者机体肠屏障功能受到破坏时，肠内细菌和内毒素可从肠内逸出，进入循环系统，引起全身感染和内毒素血症，这种肠内细菌侵入肠外组织的过程称为细菌移位（bacterial translocation）。 该假说认为胃肠道是体内最大的潜伏感染灶，被视为“未引流的脓肿”。当创伤、休

7、克、感染等应激状态时，很短时间内即会造成肠黏膜上皮的损伤，为肠道细菌和毒素创造条件；这些条件可单独或同时存在，为炎症反应提供了丰富的和不竭的刺激物质，导致炎症反应的持续发展，最终导致细胞损伤和器官功能障碍。（五）（五）SIRS/CARS 失衡假说失衡假说 概念概念：全身炎性反应综合征（SIRS）是指机体在机体在各种致病因子如感染、缺血、休克、多发性创伤和胰腺 炎等的作用下，局部和全身产生和释放炎性介质，其实是机体对病因的一种应激反应。 该假说 认为MODS是全身炎性反应综合（SIRS）/代偿性抗炎反应综合征（CARS）失衡进一步发展的结果。当促炎反应占优势时，机体表现为免疫亢进，或SIRS发展

8、成MODS; 当抗炎反应占优势时，则多表现为“免疫麻痹”，使得机体对外来刺激无反应低下，对感染易感性强，从而易于发展为脓素症和MODS。三、分型、分期及临床表现（一）临床分型（一）临床分型速发型速发型 是指原发病在24小时后有两个 或更多的器官系统同时发生功能障碍。如： ARDS+ARF（acute renal tailure，急性肾衰竭） ARDS+AHF（acute hepatic failure,急性肝衰竭） DIC（弥漫性血管内凝血）+ARDS+ARF对于发病24小时人因器官衰竭死亡者，只归于复苏失败，而不作为MODS。迟发型迟发型 是先发生一个重要器官或系统 的功能障碍，如心血管、肺

9、或肾的功能障碍，多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。（二）临床分期及临床表现MODS的病程为1421天并经历4个阶段，每个阶段都有其典型的临床特征，且发展速度快，患者可能死于任何一阶段。休克休克复苏复苏高分解代谢高分解代谢器官衰竭器官衰竭Step 1Step 2Step 3Step 4 多器官功能障碍综合征的临床分期 和特征项目项目第第1阶段阶段第第2阶段阶段第第3阶段阶段第第4阶段阶段一般情况正常或轻度烦躁急性面容烦躁一般情况差濒死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克、心排量下降，水肿血管活性药维持血压水肿，SVO2下降呼吸系统轻度呼吸性碱中毒呼吸急促，呼碱，低氧血证严重低氧血症

10、，ARDS高碳酸血症，气压伤肾脏少尿，利尿反应差CCr下降，轻度氮质血症氮质血症，有血透指征少尿，血透时循环不稳定胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长黄疸转氨酶升高，严重黄疸代谢高血糖，胰岛素需要量增高分解代谢，高血糖代谢性酸中毒骨骼肌萎缩，乳酸中毒神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常细胞增多或减少血小板降低凝血功能异常不能纠正的凝血障碍（三）临床特征、进程和预后MODS的显著特征：的显著特征：1、直接损伤的器官导致的其他器官发生功能障碍；2、从原发损伤到时发生器官功能障碍在时间上有一定的间隔；3、呈现持续高代谢

11、状态 ；4、能源利用障碍、氧利用障碍及内脏器官缺血缺氧，氧需求矛盾尖锐；5、并非所有脓素症MODS患者均有感染的细菌学证据，明确感染并加以治疗也未必改善MODS的预后。MODS症状出现时间顺序 系统系统 症状出现时间症状出现时间 呼吸 23天 胃肠 35天 出凝血 35天 肾功能 45天（1214天） 肝功能 67天 心肌功能 67天 中枢神经系统 79天 应激性出血 10天 MODS与累及器官脏器数量、免疫状况是否低下、是否发生感染性休克、病前脏器功能状态及其他可能因素均有关。累及器官数量累及器官数量死亡率死亡率13040%260%3个以上85100%四、临床诊断 MODS ?诱发因素诱发因

12、素+SIRS+多器官功能异常多器官功能异常 全身炎症反应（脓毒症全身炎症反应（脓毒症SIRS）的临床标准）的临床标准体温体温38或或90次/分钟呼吸呼吸频率20次/分钟或PaCO212109 /L或10%Fry-MODS诊断标准器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道

13、出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GCS7分APACHE修正的多器官功能衰竭 诊断标准系统系统诊断标准诊断标准循环系统P54次/分钟；平均动脉压49mmHg；室性心动过速或室颤；动脉血PH7.24，伴PaCO25.3kPa（40mmHg）呼吸系统R5次/分钟或49次/分钟；PaCO2 6.3kPa（50mmHg）；呼吸机依赖或需用CPAP肾脏尿量479ml/24h或159ml/8h; BUN36mmol/L；Cr310umol

14、/L血液WBC1109/L；PLT20109/L；Hct20%中枢神经系统GCS6分肝脏血胆红素6mg/100ml；PT延长4秒五、评分标准 创伤后MODS评分标准受累器官受累器官1级级2级级3级级肺ARDS5ARDS9ARDS13肾Cr160umol/LCr220umol/LCr440umol/L肝胆红素34umol/L胆红素60umo/L胆红素136umo/L心血管CI3.1L/min每分钟需多巴胺5ug/(kgm2)CI3.0L/min每分钟需多巴胺515ug/(kgm2)CI5ug/(kgm2) MODS计分法评估系统器官系统器官系统0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统(Pa/FiO

15、2)300226300151257615075肾脏(Crumol/L)100101200201350351500500肝脏(胆红素umol/L)20216061120121240240心血管(PAHR)1010.115.015.120.020.10.030.0血液系统(血小板109 /L)120811205180215020神经系统(GCS)1513141012796生命体征体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压支持和监测血容量血容量酸碱平衡酸碱平衡皮肤皮肤营养等营养等评估器官功能详细检查详细检查与监测，与监测，并积极支并积极支持治疗持治疗六、评估与治疗（一）高危患者的监测与评估（二）控制原发感染

16、1 及时处理创伤及感染 2 抗生素的应用 3 选择清洁肠道01补 充 血 容 量PaO260mmHg血氧饱合度90%02血管活性药物盐酸多巴胺多巴酚丁胺等（三）休克复苏（四）器官功能的早期支持与调理 1、循环支持 连续监测CVP及PAWP以了解循环功能，可输入 新鲜血液、平衡盐液和胶体液，维持 CVP0.7840.98kPa(810cmH2O),Hb120130g/L。随后可输新鲜血浆。循环容量 不足纠正后，心排出量未改善者，可用血管活性药物。 2、肾支持 维持有效循环血量、心排出量、 肾血流量和尿量，并监测肾 功能 、尿量、尿成分等。使用 小剂量多巴胺，增加肾血流量。 血容量补足后，早期给予

17、利尿 剂。CRRT对于控制MODS起了 重要作用。其他支持代谢与营养支持代谢与营养支持代谢支持代谢支持免疫功能支持免疫功能支持胃肠黏膜支持胃肠黏膜支持呼吸支持呼吸支持（五）抗凝治疗DIC是MODS最严重的征象，早期采取有效措施预防其发生具有特殊的重要性。小剂量肝素皮下注射，不但可以防止凝血因子的消耗和微血栓的形成，还能阻止病情发展。对已发生的治疗则采用较大常规剂量的肝素，还可以酌情补充凝血因子，使用右旋糖酐-40等。（六）抗炎性介质治疗n 防控：防控：u 肺部感染；院内感染；肠源性感染肺部感染；院内感染；肠源性感染n 抗生素使用：抗生素使用：u 危重患者联合用药危重患者联合用药u 明确病原菌，

18、由经验治疗转为目标治疗明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗u 采用降阶梯治疗采用降阶梯治疗u 防止菌群失调和真菌感染防止菌群失调和真菌感染（七）中药治疗 大黄、络泰具有抗氧自由基，保护心、肝、肾、肠组织细胞及黏膜的作用，两药合用效果更佳。 丹参能减少组织及血浆TNF-的生成及含量，降低TNF-等细胞因子倡导的多器官组织损伤。七、重病患者监测与护理 （一）一般护理010203040506070809监测生命体征监测生命体征动作娴熟动作娴熟态度和蔼态度和蔼防导管滑脱防导管滑脱记录特护记录单记录特护记录单预防压疮预防压疮适当的温湿度适当的温湿度执行消毒隔离制度执行消毒隔离制度防坠床防坠床0103040

19、50607080902（二）重症护理1、病情观察体温呼吸意识皮肤心率血压 尿液（1）体温：低体温为严重创伤后的常见表现，老人儿童易出现。常引起 凝血功能障碍和心功能不全。 体温升高达3840，伴白细胞增高提示全身感染可能。（2 ）心率：注意心率的频率、节律、有无异常，同时注意心率与脉搏 的一致性，有无出现脉搏短绌。（3）呼吸：注意呼吸的快慢、深浅、规则与否是否伴有发绀、哮鸣音、 三凹征、强迫体位及胸膜式呼吸变化等。浅快预示有呼吸窘迫的 存在。观察有无深大的库-斯莫呼吸、深浅快慢周期变化的陈-施 呼吸、周期性呼吸暂停的毕氏呼吸、反常呼吸以及点头样呼吸等， 均属于垂危征象。（4）血压：过低提示可能

20、全并休克，表现有气短、呼吸困难、心率快、 或周围灌注不足；血压低者还应考虑心脏功能衰竭的可能。（5）意识：在MODS时，脑受损可出现 嗜睡、意识模糊、谵妄、昏迷等 注意观察瞳孔大小 、直径、对光反射及压眶反应。（6）尿液：注意尿量、色、比重、酸碱度和血中尿素氮、肌酐的变化， 警惕非少水型肾衰竭。（7）皮肤：注意颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、瘀斑，观察有无缺 氧、脱水、过敏、DIC现象。2、系统和脏器的监测指标肺功能肺功能监测监测和护理和护理使用呼使用呼吸机的吸机的监测监测动脉血动脉血压监测压监测的护理的护理中心静脉中心静脉压监测、压监测、肺动脉漂肺动脉漂浮导管监浮导管监测和护理测和护理 3、

21、衰竭脏器的护理循环功能呼吸功能急性肾衰急性消化道病变吸氧吸氧4-6L/min4-6L/min，使，使PaO2PaO2保持在保持在60mmHg60mmHg以上以上。洋地黄和抗心率失常药洋地黄和抗心率失常药物，利尿剂等，保证各物，利尿剂等，保证各组织器官的氧供。组织器官的氧供。每小时测量尿量和尿比每小时测量尿量和尿比重，注意尿素氮和肌酐重，注意尿素氮和肌酐变化，防水中毒变化，防水中毒。常规置胃肠减压，防应常规置胃肠减压，防应激性溃疡，应用止血药激性溃疡，应用止血药物。物。4、药物治疗护理根据药物敏感试验用药抗生素严密观察洋地黄的毒副作用强心剂注意血钾变化利尿剂判断血容量是否补足血管扩张剂5 营养护理 保证营养与热量的摄入，也要防止高血糖和高渗综合征、输液后低血糖及电解质紊乱等并发症。病例分析与思考病例病例：患者男性，48岁，因热油烫伤全身6小时就诊。查体：创面分布于躯干、双前臂及双下肢，创面主要为小水疱，部分水疱已破，腐皮已脱，基底红白相间，疼痛稍轻；在左侧小腿有约患者两手大小的创面基底白色，渗出液较少，拔毛试验（-）。诊断为热液烫伤70%（68%深度，2%度）。患者入院第5 天，神志尚清楚。T39.5，P100/min,