



下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、.糖尿病酮症酸中毒DM 酮症酸中毒( DKA )是 DM 最常见的急性并发症,T1DM 易发生, T2DM 在有诱因时可发生。本症的发病率约占住院 DM 患者的 14%左右,临床以发病急、病情重、变化快为特点, 是由胰岛素缺乏所引起的以高血糖、 高酮血症和代谢性酸中毒为主要生化改变的临床综合征。【病因与发病机制】DM 酮症酸中毒发病机制较为复杂, 近年来国内外大多从激素异常和代谢紊乱两个方面进行探讨,认为 DKA 的发生原因是双激素异常,即胰岛素水平降低,拮抗激素如胰高血糖素、肾上腺素、和皮质醇水平升高。胰岛素作为一种贮能激素,在代谢中起着促进合成、抑制分解的作用。 当胰岛素的分泌相对或绝对不
2、足时,拮抗胰岛素的激素相对或绝对增多而促进了体内分解代谢、 抑制合成, 尤其是引起糖的代谢紊乱,能量的来源取之于脂肪和蛋白质,于是脂肪和蛋白质的分解加速,而合成受到抑制, 出现了全身代谢紊乱。引起一系列病理生理改变:严重脱水。电解质代谢紊乱。代谢性酸中毒。多脏器病变。DKA 早期,由于葡萄糖利用障碍,能量来源主要为游离脂肪酸及酮体,此二者对DKA 患者的脑功能有抑制作用,使脑处于抑制状态。晚期常并发脑水肿而使病情恶化。DKA由于严重脱水,循环障碍,肾血流量不足,可引起急性肾功能不全。DKA 时,肝细胞摄取葡萄糖减少而糖原合成及贮藏亦减少, 分解增多, 肝糖输出增多。脂肪分解增强,游离脂肪酸在肝
3、脏细胞线粒体内经氧化成为乙酰辅酶A ,最后缩合成酮体(-羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮) 。酸中毒对机体的损害是多方面的,其中对脑细胞的损害尤为突出。【临床表现】一、发病诱因任何加重胰岛素绝对或相对不足的因素,均可成为DKA 的发病诱因。许多患者的诱因不是单一的,约有10%30% 的患者可无明确诱因而突然发病。常见的诱因是:胰岛素使用不当,突然减量或随意停用或胰岛素失效,亦有因体内产生胰岛素抵抗而发生DKA 者。感染是导致DKA 最常见的诱因。饮食失控,进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等。精神因素,精神创伤、过度激动或劳累等。应激、外伤、手术、麻醉、妊娠、中风、心肌梗死、甲亢等,应用肾上腺皮质激素治疗也
4、可引起DKA 。原因不明,据统计10%30% 的患者以 DKA 形式突然发病,无明确诱因可查。二、临床表现(一)症状DM 本身症状加重,多尿、多饮明显,乏力、肌肉酸痛、恶心、呕吐、食欲减退,可有上腹痛,腹肌紧张及压痛,似急腹症,甚至有淀粉酶升高,可能由于胰腺血管循环障碍所致。由于酸中毒,呼吸加深加快,严重者出现Kussmaul 呼吸,这是由于酸中毒刺激呼吸中枢的化学感受器,反射性引起肺过度换气所致。呼气中有烂苹果味为DKA 最.特有的表现,神经系统可表现为头昏、头痛、烦躁,病情严重时可表现为反应迟钝、表情淡漠、嗜睡、昏迷。(二) 体征皮肤弹性减退、 眼眶下陷、粘膜干燥等脱水症,严重脱水时可表现
5、为心率加快,血压下降、心音低弱、脉搏细速,四肢发凉,体温下降,呼吸深大,腱反射减退或消失、昏迷。三、实验室检查1血糖明显升高,多在16.7 mmol/L ( 300 mg/dl )以上。2血酮定性强阳性,定量5 mmol/L 有诊断意义。必须注意,硝基氢氰酸盐法只能半定量测定乙酰乙酸(AcAc ),而且常因非特异性反应而呈假阳性。近年用定量方法测定-HB 含量,所需血标本仅525l。诊断、监测血酮体时应避免使用半定量方法。3血清电解质血钠多数降至135 mmol/L 以下,少数可正常,偶可升高至145 mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低,少尿、失水、酸中毒可致血钾升高,补液、胰岛素治
6、疗后又可降至3 mmol/L 以下,须注意监测。4血气分析及CO2 结合率代偿期 pH 值及 CO2 结合率可在正常范围,碱剩余负值增大,缓冲碱( BB )明显减低,标准碳酸氢盐(SB)及实际碳酸氢盐(AB )亦降低,失代偿期, pH 值及 CO2 结合率均可明显降低,HCO 3- 降至 1510 mEq/L 以下,阴离子隙增大。5尿糖强阳性6尿酮强阳性,当肾功能严重损害,肾小球滤过率减少,而肾糖阈及酮阈升高,可出现尿糖与酮体减少,甚至消失,因此诊断时必须注意以血酮为主。7其他血尿素氮、肌酐可因脱水而升高,经治疗后无下降提示有肾功能损害。血常规白细胞可增高,无感染时可达1530 109/L 以
7、上,尤以中性粒细胞增高更为显著,血红蛋白及红细胞压积升高,血游离脂肪酸、甘油三酯可升高。 如原有肢端坏疽,发生酮症酸中毒时,可发展为气性坏疽( Fournier 坏疽),其皮下气体迅速增多的原因未明,可能与酮症酸中毒有关 4 。8阴离子隙(AG )和渗透压隙(OG)尿液中的氨浓度是肾脏代偿酸中毒的关键性物质,但一般实验室未常规测定尿氨。尿阴离子隙(AG )和渗透压间隙(OG )可用来反映高氯性酸中毒病人的肾脏氨生成能力。临床表现及体征、诱因尿糖阳性血糖 14mmol/l血酮 5mmol/l糖尿病酮症阴离子间隙增加CO2 结合率降低pH 7.35HCO3-降低图 3-1-38DM 酮症酸中毒诊断
8、流程图.糖尿病酮症酸中毒.【诊断与鉴别诊断】一、早期诊断线索在临床上,遇有下列情况时要想到DKA 可能:有加重胰岛素绝对或相对不足的因素,如胰岛素突然减量、随意停用或胰岛素失效,感染、饮食失控、进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等,应激;恶心、呕吐、食欲减退;呼吸加深加快;头昏、头痛、烦躁或表情淡漠;脱水;心率加快,血压下降;血糖明显升高;酸中毒。二、诊断依据DKA 的诊断不难,一般可按图3-1-38 的程序进行。三、鉴别诊断(一)饥饿性酮症(二)非酮症高渗性昏迷(三)低血糖症昏迷(四)乳酸酸中毒昏迷(五)酒精性酸中毒(六)其他由于 DM发病率高,临床表现容易被忽视,因此,急病遇昏迷、休克、酸中毒
9、等原因不明时均应查血糖及尿糖、尿酮,以免漏诊或误诊。 某些药物中毒可引起酮症酸中毒样症状。(如茶碱中毒) 。【治疗】一、一般处理二、补液DKA 常有严重脱水,血容量不足,组织微循环灌注不良,补液后胰岛素才能发挥正常的生理效应。最常用的液体是生理盐水,有休克可补给胶体液如右旋糖酐、血浆等。当血糖下降至 13.9 mmol/L ( 250 mg/dl ),应给予5%葡萄糖水或糖盐水。补液速度应根据患者心功能及脱水情况而定,若心功能正常,补液速度应快,在2h 内输入 10002000 ml ,尽快补充血容量,改善周围循环和肾功能。以后根据血压、心率、每h 尿量、末梢情况而定,必要时监测中心静脉压调节
10、输液速度和量。第26h 输入约10002000 ml ,第一天的总量约为40006000 ml 。严重脱水者日输液量可达到60008000 ml 。三、胰岛素的应用DKA 是胰岛素治疗的绝对适应证。为使血糖尽快降低,纠正代谢紊乱,DKA 的治疗一律选用短效胰岛素。一般主张用小剂量静脉滴注法,每h 每公斤体重0.1U 胰岛素。其优点为简单易行, 不易发生低血糖和低血钾反应,脑水肿发生率低。小剂量的胰岛素不但能起到治疗 DKA 的作用,而且可防止低血钾。其胰岛素的应用方案一般为开始每h0.1 U/kg 体重,加入生理盐水中静脉滴注(如 500 ml 生理盐水需2h 内滴完,瓶内则需加普通胰岛素81
11、2U)持续滴注。在液体快滴完时复查血糖,如血糖下降的幅度小于滴注前的30%,则胰岛素的用量应加倍。如血糖的下降幅度30%,则按原剂量继续滴注到血糖下降为13.9 mmol/L(250 mg/dl )时改输 5%葡萄糖水或糖盐水(视血Na 水平而定)。胰岛素的用量则按葡萄糖.与胰岛素之比26 1(即 26g 糖给 1U 胰岛素,如在5%葡萄糖 500ml 中加入普通胰岛素412.0U )的浓度继续点滴,使血糖水平维持在11.1mmol/L 左右,酮体阴性。当病人饮食恢复,神志清醒,脱水、酸中毒及电解质紊乱纠正后,可改为皮下胰岛素治疗。如果胰岛素治疗有效,一般在710h 内可纠正DKA 。四、纠正
12、电解质及酸碱失衡对于轻症的DKA ,经胰岛素治疗及补液后,钠丧失和酸中毒可逐渐得到纠正,不必补碱。补碱的指征为: 血 pH 7.0 或 HCO 3- 5.3 mmol/L ;血 K +6.5 mmol/L 的严重高血钾症;对输液无反应的低血压;治疗过程中出现严重高氯性酸中毒。补碱量:首次给5%碳酸氢钠 100200ml ,用注射用水稀释成等渗(1.25%)。以后再根据 pH 及 HCO 3-决定用量,当 pH 恢复到 7.1 以上时,停止补碱。五、补钾DKA 时体内总钾量明显减少,平均总失钾35 mmol L -1 kg-1。开始由于脱水、酸中毒,血钾水平可升高,也可正常或降低,因此DKA 初
13、期的血钾水平不能真实地反映体内钾的情况。经过补液和胰岛素的应用等治疗,血钾可出现变化,一般为降低, 因钾向细胞内转移,所以在治疗过程中,患者常在 14h 后发生低血钾。 因此在治疗过程中, 应预防性补钾,尽可能使血钾维持在正常水平,至少应3.5mmol/L 。如患者有尿(40 ml/h ),肾功能尚好,治疗前血钾降低或正常, 则在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾;若治疗前血钾增高或每 h 尿量少于 30ml,宜暂缓补钾,待尿量增加,血钾不高时再开始补钾。补钾量:开始24h 通过静脉输液,每h 补钾约 1320mmol/L (约 1.01.5g 氯化钾),为防止高氯血症,可用氯化钾和枸椽酸钾等,
14、病情稳定,患者能进食,则改为口服补钾,36g/d。为补充细胞内缺钾,口服补钾需维持1 周以上。六、补磷、补镁DKA 时体内可缺磷,但补磷的指征一般不很明确,而且对磷的需要量小,6h 内每公斤体重约需元素磷 25mg,每亳升磷酸钾中含元素磷3 mmol/L ( 90mg)及钾 4 mmol/L 。使用时成人 1000 ml 生理盐水中加磷酸钾不能超过2 ml ,6h 内输完为合适剂量。 有人报道, DKA补磷期间可引起血钙降低应予注意。DM 病人呈负镁平衡13 ,并发 DKA 时更甚,要注意补充。七、对症、支持、消除诱因、防止并发症DKA 最常见的诱因是感染,因此应注意抗菌素的应用。补液过速过多
15、,尤其是老人,心功能不全者易并发肺水肿,应注意防止。 由于脱水易并发急性肾功能衰竭,经补液脱水纠正后无尿, 血尿素氮、 肌酐继续升高, 应注意急性肾衰发生,必要时需透析治疗。降糖过快,补碱过快过多可诱发脑水肿(死亡率、致残率达50%),应注意避免,必要时可用脱水剂治疗。.八、特殊类型DKA 的治疗(一) T2DM并 DKAT2DM 病人在遇到感染、创伤、应激、手术、剧烈刺激等情况时,可并发DKA 。其临床表现可轻可重。椐Westphal 报告, T2DM 占全部 DKA 的 26%,新近诊断的T2DM 占全部 T2DM 的 52%14 。部分病人是由于拒绝胰岛素治疗所致,这种情况在我国可能更为
16、常见,应引起注意。在发生DKA 的 T2DM 患者中,年龄较大的占多数,有些病人的临床表现类似于T1DM ,较重患者在DKA 纠正后往往需要胰岛素治疗。T2DM 并 DKA 的治疗同前述,但应注意心肺对输液量的负荷能力、监测血浆渗透压,积极治疗诱因。(二)妊娠DM 并 DKA妊娠 DM 时,如治疗得当,一般不会发生酮症酸中毒。由于妊娠本身的生理变化,妊娠后期往往呈现胰岛素缺乏/胰岛素抵抗状态,可因呕吐、使用拟交感神经药物、多胎妊娠、产科危象、病理妊娠和隐性感染等诱因而发生DKA 。有时由于恶心、呕吐及其他原因而很少进食,可导致饥饿性酮症,常与DM 性 DKA并存,测定AG 和 OG 有助于两者
17、的鉴别。妊娠DM 并 DKA 必须用胰岛素治疗,慎用或禁用对胎儿有毒性的药物。(三)儿童糖尿病并DKA统计表明50%70% 的糖尿病患儿发生过一次或多次酮症酸中毒,病死率为5%17% 。其处理原则见前述,但由于儿童的生理特点与成人不一致,因此在治疗时应注意:补液:每日补液量80120ml/kg ,再加继续失水量(尿量),于 8h 内输入计算液量的1/2,余量后16h24h 内输入。首先于1h 内输入生理盐水20ml/kg ,以后根据血Na+ 浓度继续用生理盐水或改为0.45%的 NaCl 液,以后用液为每100ml 液体中,含生理盐水20ml ,15%KCl 1ml ,其余部分为注射用水,按每日1500ml/(m 2)计算。胰岛素:按每h0.1U/kg 计算出 34h 胰岛素总量,加入180240ml 0.9%NaCl 液中,以 1ml/min 的速度静脉滴注。 12h 测血糖 1 次,血糖降至 16.6mmol/l ( 300mg/dl )以下时,先皮下注射胰岛素0.25 U/kg ,30min 后停止静脉滴注胰岛素,改用2.5%葡萄糖,同时每3g葡萄糖加胰岛素1U,以后改为每46h 皮下注射胰岛素1 次,用量按血糖(mg/dl )/150= 所需胰岛素单位 /h。每 2h 测血糖 1 次,使血糖维持在 11.1mmol/l( 200mg/dl ),尿糖(+)为宜。补
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 2025年江西省南昌县莲塘第一中学高一物理第二学期期末考试模拟试题含解析
- 2025年陕西省延安市延川县中学物理高二第二学期期末统考模拟试题含解析
- 统编版2025届高二物理第二学期期末教学质量检测模拟试题含解析
- 2025年双鸭山市重点中学物理高一第二学期期末调研试题含解析
- 宠物日常护理课件大全
- 二零二五版高端商务空间设计施工协议书
- 2025版动画电影编剧聘用及创意开发合同
- 2025年度车床租赁与维护保养服务全面协议
- 二零二五年紧急救援搬运服务免责合同范本
- 二零二五年度重型货车挂靠运输合同协议书
- 工程管理办法实施细则
- 低年级语文识字教学课件
- 钢筋桁架式楼板施工方案钢筋混凝土
- 医师执业注册变更聘用证明
- 七升八数学知识点讲义(八年级初二数学暑假衔接班)
- 测量工具使用精品课件
- 双排扣件式钢管落地脚手架施工方案(2)
- 心电监护课件精品PPT课件
- 湖北环境监测服务收费标准
- (高清版)JGJ340-2015建筑地基检测技术规范
- 220KV架线放紧线施工技术交底
评论
0/150
提交评论