医院院内感染管理自查报告总结

1、绛县妇幼保健院院内感染管理自查自评报告为了促进医院感染管理质量的持续改进， 按照县卫计局对医疗机构感染管理自查自评工作的要求，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实。依据山西省医院感染管理质量考核评分细则于 10 月 20 日认真进行自评，自评得分 79 分。同时各科查找在院内感染管理中存在的问题， 争取自查自改，有效预防和控制传染病病原体、医院感染和医源性感染，保障人民群众的健康和生命安全。现将院感管理自查自评情况报告如下：一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展我院有院感染管理委员会，科室设有院内感染管理小组，科室有控感医生和控感护士。在以主管院长为首的院感组负责全院的控制工作，并

2、对下级科室进行指导。平时每周至少 2 次的督导和每周一次的规范检查， 对全院存在的问题并向医院领导小组汇报。 临床各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。二、认真开展自查自纠通过各科室的自查，我院还存在以下问题：1、员工院内感染知识与控制意识淡薄。2、医院整体感染隔离房间和消毒清洗、手卫生硬件配备不全面。3、部分医务人员对院内感染控制制度掌握不全面。4、门诊科室的感染控制细节做得不够。5、检验科的感染登记不全，病房的多重耐药菌登记缺少。针对我院自查存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际

3、问题，提出以下整改措施：建立组织，明确职责，责任到人。健全完善制度约束人。临床主要科室已经向医院写出申请改造房间和购进设备提请，科室安装洗手液防置架子等。以更好的增加医务人员洗手的依从性。加强院内感染培训，提高医务人员对院感的思想认识。近日培训新版的山西省医院感染管理质量考核评分细则 。开展室内室外卫生大清扫。由家政公司参加，共同改善医院环境。做好院内感染相关活动的登记工作。建立控感科，加强督查力度。三、进一步完善管理制度并贯彻落实医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。 已制定的院感管理制度有待更新。已更新的院内感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、后勤污水污物处理等制度以上墙。用

4、制度和规定来规范医院医护人员的日常行为。加强制度的学习， 并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作1 、根据传染病防治法 、消毒管理办法、院内感染的规定等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。每月检查一次，对发现的问题及时处理。发现传染病人，及时登记报告疫情。 有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。 除对查重复使用的物品严格按要求消毒外， 增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率， 大大降低了院内感染的可能性。2 、加强对临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒

5、剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。3 、院领导小组每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报控感科，并进行相应处理。4 、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。五、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染在本次自查中， 我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理， 按要求离地离墙存放。 院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、 失效等的一次性用品给病人使用。 由于严格把关， 无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。 对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、分类放置，由医疗废物处置中心集中处置。六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识结合本院实际，控感科上半年组织了消毒技术规范 、医疗废物的管理的培训，和相关法律法规的培训，对增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防、控制医院感染水平。 由于我院的院内感染控制工作还存在有不足的地方，