第三篇第二章心力衰竭

1、第三篇 循环系统疾病 第二章心力衰竭（Heart Failure）张存泰张存泰学时数：学时数：3 3学时学时1 1、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理2 2、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断3 3、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用理应用4 4、掌握急性心功能不全的抢救方法、掌握急性心功能不全的抢救方法讲授目的和要求 定 义 心力衰竭（心力衰竭（Heart Failure）是各种心脏结构或功能性疾）是各种心脏结构或功能性疾病导致病导致心功能

2、不全心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指的一种综合征，绝大多数情况下是指心心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。的表现。临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受临床表现主要是呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿。限和水肿。分类：分类：n按发生过程分急性和慢性按发生过程分急性和慢性n按症状和体征分左、右、全心功能不全按症状和体征分左、右、全心功能不全n按机理分收缩性和舒张性按机理分收缩性和舒张性收缩和舒张功能不全的

3、比较CHF的病因和发病机制 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）1. 1. 心肌病变心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍心肌舒张功能障碍: : 心肌肥厚心肌肥厚2. 2. 心脏负荷过重心脏负荷过重 （1 1）压力负荷过重（后负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右）压力负荷过重（后负荷）：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩

4、期射血阻力增加的疾病心室收缩期射血阻力增加的疾病 （2 2）容量负荷过重（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣）容量负荷过重（前负荷）：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭；伴有全身血容关闭不全；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症3.3.原发性心肌损害原发性心肌损害（1 1）缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血、心肌梗死）缺血性心肌损害：冠

5、心病心肌缺血、心肌梗死（2 2）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病）心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病（3 3）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、甲状腺功能亢进或减低的心肌病、心肌淀粉样变性）心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病、甲状腺功能亢进或减低的心肌病、心肌淀粉样变性心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄

6、（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全，血液返流心脏瓣膜关闭不全，血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流伴全身血容量增加或循环血量增伴全身血容量增加或循环血量增多，如慢性贫血、甲亢多，如慢性贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因诱因n感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心内膜炎（感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染性心内膜炎（IEIE）n心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见n血容量增加：摄入钠盐过多，静脉输液过多过快血容量增加：摄入钠盐过多，静脉输液过多过快n过度劳累或情绪激动：妊娠后期及分娩过程，暴怒过度劳累或情绪激动：妊娠后期及分娩过程，暴怒n环

7、境、气候急剧变化环境、气候急剧变化n治疗不当：洋地黄用量不足，停用利尿药或降压药物治疗不当：洋地黄用量不足，停用利尿药或降压药物n高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢n肺栓塞肺栓塞n原有心脏病加重：冠心病发生心梗，风湿性心瓣膜病出现风原有心脏病加重：冠心病发生心梗，风湿性心瓣膜病出现风湿活动湿活动肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血病理生理一、代偿机制一、代偿机制1. Frank-Starling1. Frank-Starling机制（主要针对机制（主要针对前负荷前负荷增加）增加）2. 2. 心肌肥厚（主要针对心肌肥厚（主要针对后负荷后负荷增加）增加）3. 3. 神经体液的代偿

8、机制神经体液的代偿机制（当心脏排血量不足，心房压力增高时）（当心脏排血量不足，心房压力增高时）（1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强（2 2）肾素血管紧张素）肾素血管紧张素- -醛固酮系统（醛固酮系统（RAASRAAS）激活）激活 可引起心肌重塑可引起心肌重塑 二、心力衰竭时各种体液因子的变化二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 1. 心钠肽和脑钠肽（心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptideatrial natriuretic peptide（ANPANP）and brain natriuretic peptideand brain natriureti

9、c peptide（BNPBNP） 评定心衰进程和判断预后的指标评定心衰进程和判断预后的指标 2. 2. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（arginine vasopression, AVParginine vasopression, AVP） 3. 3. 内皮素（内皮素（endothelinendothelin） 三、舒张功能不全三、舒张功能不全 四、心肌损害和心肌重构（四、心肌损害和心肌重构（remodelingremodeling）心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或细胞因子或血管活性因血管活性因子活性异常子活性异常水、钠潴留水、钠潴

10、留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常周围血管收缩周围血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统激活醛固酮系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标醛固酮醛固酮临床表现1. 1. 症状症状n 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困夜间阵发性呼吸困难难 端坐呼吸端

11、坐呼吸急性肺水肿急性肺水肿n 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n 心输出量心输出量: : 疲劳、乏力、神志异常疲劳、乏力、神志异常n 少尿、肾功能损害少尿、肾功能损害左心功能不全 2. 2. 体征：体征： 原心脏病体征原心脏病体征 HR HR 奔马律奔马律 P2 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心功能不全1. 1. 症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多腹胀痛、黄疸、夜尿增多2. 2. 体征体征 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性

12、水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿 实验室检查n胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血nUCGUCG：心脏扩大、：心脏扩大、EFEF（收缩性）；心房扩大（收缩性）；心房扩大而而EFEF不不（舒张性），（舒张性），E/AE/A1.21.2n血流动力学：血流动力学：PCWPPCWP12mmHg12mmHgn右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H2O15cm H2O诊断标准n慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断n慢性心功能不全的

13、类型：左、右或全心功能不全，收缩慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全性、舒张性心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：主观分级：、级（级（NYHANYHA） 客观评定：客观评定：A A、B B、C C、D D期期n病因诊断病因诊断 心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心因素，但没有器质性心脏病或心

14、力衰竭的症状脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状力活动即引起上述症状B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状动即引起上述症状C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭

15、鉴别诊断n急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病 史史老年人多见老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史症症 状状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶

16、状胸心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查线检查心脏大心脏大 肺淤血肺淤血心脏正常，肺气肿征心脏正常，肺气肿征治治 疗疗强心利尿扩管有效强心利尿扩管有效氨茶碱、激素氨茶碱、激素治 疗治疗目的治疗目的 缓解症状缓解症状-纠正血流动力学纠正血流动力学 改善生活质量改善生活质量-提高运动耐量提高运动耐量 延长寿命延长寿命-防止心肌损害加重防止心肌损害加重治疗方法治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：治疗进展：ACEIACEI（ ARB ARB

17、）、）、- -阻滞剂阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植三腔起搏器、心脏移植1.利尿剂n 机制：机制：降低心脏前负荷降低心脏前负荷n 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1 1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2 2）能更快的缓解心衰症状）能更快的缓解心衰症状（3 3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭竭C C期的治疗期的治疗n 原则：原则：长期小剂量维持长期小剂量维持n 不良反应不良反应：电解质紊乱：电解质紊乱（低

18、钾、低钠等）（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、神经内分泌激活 低血压、氮质血症低血压、氮质血症排钾利尿剂：排钾利尿剂：n 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlorothiazid，DHCTDHCT，双氢克尿塞），双氢克尿塞） 口服，口服，252550mg50mg，2 23 3次次/d/d，较缓和，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常n 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿） 口服、肌注或静脉注射，口服、肌注或

19、静脉注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、强效，快速、强效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压注意低钾、低血压保钾利尿剂：保钾利尿剂：n 螺内酯（螺内酯（spironlactonespironlactone，安体舒通），安体舒通） 口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更缓慢，更缓慢 注意高钾注意高钾利尿剂分类 药药 物物起始剂量（日）起始剂量（日） 最大剂量（日）最大剂量（日） 作用时间作用时间袢利尿剂袢利尿剂 丁尿酸丁尿酸 速尿速尿 托塞米托塞米0.5-1mg, 1-2次次20-40mg,1-2次次10-20mg,1次次10mg

20、600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂 氯噻嗪氯噻嗪 氯噻酮氯噻酮 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 吲哒帕胺吲哒帕胺 美托拉宗美托拉宗250-500mg,1-2次次12.5-25mg, 1次次25mg, 1-2次次2.5mg, 1次次2.5mg, 1次次 1000mg100mg200mg5mg20mg 6-12h24-72h6-12h36h12-24h保钾利尿剂保钾利尿剂 阿米洛利阿米洛利 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶5mg, 1次次12.5-25mg, 1次次50-75mg, 2次次20mg50mg200mg24h2-3天天7-9h序列肾单位序列肾单位阻断剂阻断剂 美托拉

21、宗美托拉宗 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氯噻嗪氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg, 1次次, 加袢利尿剂加袢利尿剂25-100mg, 1-2次次, 加袢利尿剂加袢利尿剂500-1000mg, 1次次, 加袢利尿剂加袢利尿剂 慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂 摘自摘自2005年年ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南 ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIAT1AT1受体受体AT2AT2受体受体AT3AT3受体受体AT4AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖

22、增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1 PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHF EDHF无活性肽无活性肽BK B2BK B2受体受体2. ACE抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断ACEIn 注意事项：注意事项：心衰治疗的基石心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能适用于心功能A A（多种危险因素）（多种危险因素）BCDBCD期期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常

23、与小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用ACEIACEI，换用，换用ARBARBn 副作用：副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN、咳嗽、血管性水肿、咳嗽、血管性水肿n 禁忌证：禁忌证：CRF CRF （肌酐（肌酐225225mol/Lmol/L） 、妊娠、妊娠、 高钾（高钾（5.5mmol/L5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄）、双侧肾动脉狭窄ARBn机制：机制： 阻断血管紧张素阻断血管紧张素AT1AT1受体，作用机制类似于受体，作用机制类似于ACEIACEIn注

24、意事项：注意事项： 在慢性心衰时，在慢性心衰时，ACEIACEI是第一选择，但是第一选择，但ARBsARBs可作为替代使可作为替代使用用 禁止禁止ARB+ACEI+ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用醛固酮受体阻断剂合用 n常见副作用：常见副作用：低血压、高钾、低血压、高钾、BUNBUN3.醛固酮受体拮抗剂n 机制：机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后n 使用中注意：使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与不能与

25、ACEIsACEIs、ARBsARBs联合应用联合应用 基础血钾基础血钾5.0mmol/L5.0mmol/L禁用禁用 n 副作用：副作用：血钾增高，尤其与血钾增高，尤其与ACEIACEI合用时合用时n 常用药：常用药：螺内酯螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为20mg20mg，1 12 2次次/ /日日4.受体阻滞剂受体阻滞剂n 机制：机制：抑制交感神经过度兴奋抑制交感神经过度兴奋n 注意事项：注意事项：由禁忌证变为适应证由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定级，病

26、情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2 23 3月后月后 靶剂量：清晨静息心率达靶剂量：清晨静息心率达55556060次次/ /分分n 副作用：副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化心动过缓、低血压、心功能恶化n 禁忌证：禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞滞n 临床试验证实有效的临床试验证实有效的受体阻滞剂：受体阻滞剂： 美托洛尔，比索洛尔（美托洛尔，比索洛尔（1 1选择性）选择性） 卡维地洛（卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）5. 强心剂洋地黄类洋地黄类非洋地黄类：非洋地黄

27、类： 多巴胺：兴奋多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于多巴酚丁胺：作用于受体受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰汰正性肌力药物-洋地黄机制机制-抑制抑制NaNa-K-K-ATPase-ATPase，NaNa-Ca-Ca交换增加，强心交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率兴奋迷走神经减慢心率 负性传导负性传导适应证适应证急慢性心功能不全，室上性

28、快速性心律失常，心脏扩大急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒制剂制剂适应证适

29、应证给药给药途径途径作用开作用开始时间始时间峰效峰效 时间时间 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigaoxinDigaoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d肾肾西地兰西地兰急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h总量可达总量可达0.8-1.2mg0.8-1.2mg肾肾毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水肿急性肺水肿静脉静脉5-5-10min10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/

30、0.25mg/次，次，24h24h总总量可达量可达0.5-0.75mg0.5-0.75mg肾肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：应用注意事项：个体化原则个体化原则以下情况减量：以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、

31、绿视等神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键早期诊断及时停药是治疗的关键洋地黄类药物毒性反应及处理正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺多巴胺及多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利尿增加肾血流量、利尿3g/(kgmin)3g/(kgmin)2-3g/(kgmin)2-3g/(kgmin)用用于于AHFAHF伴有低血压患者伴有低血压患者受体受体增加心肌收缩力（强心）增加心肌收缩力（强心）3-5g/(kgmin)3-5g/(kgmin)、 受体受体收缩血管（升压）收缩血管（升压

32、）5g/(kgmin)5g/(kgmin)多多巴巴酚酚丁丁胺胺1 1受体受体2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩力，增加心肌收缩力，小剂量时轻度扩管小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管大剂量时收缩血管2-20g/(kgmin)2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时管剂无效时主要用于主要用于AHF伴有低血压、尿少时伴有低血压、尿少时6. 扩管剂机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型类型：n 扩张静脉

33、扩张静脉：硝酸酯类：硝酸酯类n 扩张动脉扩张动脉：ACEIACEI、肼苯达嗪、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n 扩张动、静脉扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪：硝普钠、哌唑嗪注意：注意：低血压，特别是体位性低血压低血压，特别是体位性低血压禁忌证禁忌证：n 血容量不足，低血压、肾功能衰竭血容量不足，低血压、肾功能衰竭n 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂慢性心力衰竭慢性心力衰竭nACEIACEI为基础为基础n不主张常规应用不主张常规应用ACEIACEI以外的扩管剂，更不能取代以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEInACEIACEI不能耐受者可

34、考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 n可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流n避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗n特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂n如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平地平扩管剂适应证扩管剂适应证急性心力衰竭急性心力衰竭n血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠血管扩

35、张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠nACEACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量可逐渐加量 n不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌忌 n当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）尼卡地平）常用扩管剂药物扩管剂扩管剂机制机制适应证适应证剂量剂量副作用副作用其他其他硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸单硝酸酯酯静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主AHFAHF，血压，血压正常

36、时正常时20g/min20g/min，可增至，可增至200g/min200g/min低血压，低血压，头痛头痛持续使用持续使用会产生耐会产生耐受性受性硝酸异山硝酸异山梨酯梨酯 静脉扩张静脉扩张剂为主剂为主AHFAHF，血压，血压正常时正常时1mg/h1mg/h增加至增加至10mg/h10mg/h低血压，低血压，头痛头痛持续使用持续使用会产生耐会产生耐受性受性硝普钠硝普钠动静脉扩动静脉扩张剂张剂高血压危象高血压危象, ,心源性休克心源性休克联合使用正联合使用正性肌力药物性肌力药物0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min，低血压，低血压，异氰酸盐异氰酸盐中毒中毒需避光需避光摘自摘自 20

37、05 2005年年 ESC ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南急性心力衰竭诊断及治疗指南预防心律失常和猝死1.1.药物药物n受体阻滞剂受体阻滞剂 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 n胺碘酮：胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效n其它抗心律失常药：其它抗心律失常药： 不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作

38、用停用、为减少作用停用、为减少ICDICD放电时才考虑应用放电时才考虑应用 2.ICD2.ICD（植入性复律除颤器）（植入性复律除颤器）n猝死的二级预防猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低的低EFEF慢性心衰者）：慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICDICDn猝死的一级预防猝死的一级预防 （无自发（无自发/ /诱发室速）：诱发室速）： 可应用于可应用于EFEF30%30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功

39、能的生存超过的生存超过1 1年的患者年的患者 预防心律失常和猝死心脏起搏器再同步化治疗心脏起搏器再同步化治疗 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：适应证：n接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRS间期间期120ms） 非药物治疗非药物治疗 心脏移植心脏移植 绝对适应症：绝对适应症：n心衰引起的血流动力学障碍心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)10 mL/(kgmin)达到无氧代谢达到无氧代谢n 持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCIPCIn所有治疗无效的反复发作的室性心律失常所有治疗无效的反复发作的室性心律失常 舒张性心功能不全的治疗