糖尿病肾病护理查房

1、.查房内容名称 _糖尿病肾病 _查房日期 _2013-10-28_主讲人 _孙雅 _地点 _护办室 _ _参加人员： 王萍、周海燕、钱立平、孙雅、胡继周、刘俊俊、陶丽琴、程雅妹 _护理评估：患者姓名隋本卿性别 _ 女 _ 年龄77岁 _床号6住院号 141878民族汉文化程度初中宗教信仰无职业退休婚姻 已婚入院日期 2013-10-19入院方式平车轮椅扶行 步行入院诊断 2 型糖尿病性肾病2 型糖尿病 2 型糖尿病性周围血管病变高血压（期）既往史：有胆囊手术史及右肩骨折手术史、有输血史、高血压病病史药物过敏史无有 青霉素、链霉素T 36.5 P 68次/ 分 R 19次/ 分 BP 160 /

2、 68 Hg 身高 155 体重 卧床 意识清楚 嗜睡 朦胧躁动 昏睡谵妄浅昏迷深昏迷痴呆精神心理 平静 烦躁焦虑 恐惧抑郁 依赖愤怒否认自卑其他皮肤情况正常 潮红 苍白 黄疸 紫绀 皮疹 其他_压疮 部位分级范围外伤 部位分级范围口腔黏膜正常 异常义齿无有肢体活动行动正常 使用助行器 残肢 无法行动 其他饮食（食欲）正常 减低 增加 其他（食物禁忌）无有 种类 牛肉睡眠正常 失眠 服镇静剂 其他残疾 盲 哑失聪大便正常 失禁 腹泻 便秘 肠造口 其他_小便正常 失禁 尿频 尿潴留 尿少 留置导尿管其他嗜好不吸烟 吸烟 已戒烟 不饮酒 偶饮酒 大量饮酒 已戒酒疾病认知明确不明确日常生活功能评估

3、分值 _55 分 _护理风险评估压疮风险 无 有 分值 _跌倒/ 坠床风险 无 有 分值 35分 _导管脱落风险无 有分值6分其他.主证及简要病情：患者，女，77 岁，因“发现血糖升高20 余年，全身乏力三月余”入院，门诊拟“ 2 型糖尿病肾病、 2 型糖尿病、 2 型糖尿病性周围血管病变，高血压期”收住入院。来时，神志清楚，精神差，贫血貌，慢性病容，肾病面容，步入病房，医嘱予以监测血糖、行糖尿病知识宣传，并予以降糖降压及改善糖尿病神经并发症及完善相关检查等处理。治疗原则： 一、糖尿病肾病尚无特效治疗。表现为肾病综合征者绝大多数不宜用糖皮质激素，细胞毒药物或雷公藤治疗亦无明显疗效。二、应积极控

4、制血糖，包括饮食治疗、口服降糖药和应用胰岛素。当出现氮质血症时，要根据血糖及时调整胰岛素和口服降糖药的剂量和种类。三、限制蛋白质摄入量（0.8g/ 日）。必要时加必需氨基酸或- 酮酸治疗。四、伴高血压或浮肿但肾功正常者，可选用小剂量噻嗪类利尿剂。肾功能不全者应选用袢利尿剂或吲哒帕胺片；高度浮肿者，除严格限制钠的摄入，应适当扩容利尿；若血压过高或有心功能不全， 经积极扩溶利尿病情无改善者， 可考虑透析治疗。五、积极将血压降到 18.6Kpa 以下。建议首选 ACEI，在降压的同时可改善 GFR 和减少尿白蛋白排出率，但要防止功能性 GFR下降；酌情合用利尿剂、钙通道阻滞剂和心脏选择性 - 受体阻

5、滞剂及血管紧张素 II 受体拮抗剂。六、应积极治疗高脂血症和高尿酸血症。七、应用抗血小板聚集和粘附的药物，如潘生丁、抵克力得、阿司匹林或肝素等。辨证施治正确使用中药，尤其对控制血糖、改善微血管病变有良好的作用。八、当 Ccr 在 1015ml/min 或血肌酐 530710 mon/L 时可考虑替代治疗。护理诊断： _1、生命体征的改变：与水钠潴留，血肌酐升高有关。2、体液过多：与水钠潴留，血清蛋白浓度下降有关。3、营养失调：低于机体需要量，与长期控制饮食，行透析，贫血，纳差有关。4、活动无耐力：与心脏病变、长期卧床有关。5 有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、抵抗力下降有关。6、有感染的危险

6、：与行透析、营养不良、微循环障碍有关。7、潜在并发症：低血糖反应、酮症酸中毒等。8、排尿异常：尿频、尿急、尿痛与尿路感染有关。护理目标：1、患者住院期间病情得到控制，未发生低血糖、酮症酸中毒等。2、患者住院期间生命体征得到严密监测。3、患者水肿较前减轻或消退。4、病人能保证足够营养物质的摄入，身体营养状况有所改善。5、患者自诉活动耐力增加。.6、无压疮、皮肤受损发生。7、患者住院期间未发生感染或发生感染时被及时发现和处理。8、患者尿路刺激症状有所减轻或消失。护理措施：_1、生命体征的改变密切观察病情变化，巡视病房1 小时一次，如有异常及时汇报处理。吸氧，根据缺氧程度调节氧流量，予用氧安全知识宣

7、教。嘱患者卧床休息，根据病情需要取半卧位或端坐位，注意体位的舒适与安全，床栏保护。_指导患者家属陪护。2、体液过多定期测量患者体重，注意其变化，观察患者生命体征，特别是血压的变化。观察水肿消长情况，有无腹腔，胸腔、心包积液的表现，有无急性左心衰竭的表现如有异常及时汇报医生。限制钠盐的摄入，遵医嘱使用利尿剂血管扩张剂，观察利尿效果。遵医嘱静脉输入白蛋白支持治疗。卧床休息时适当抬高肢体，加快静脉回流以减轻水肿。3、营养失调：低于机体需要量遵医嘱予以优质蛋白糖尿病饮食，限制植物蛋白的摄入。供给病人充足的热量，减少体内蛋白质的消耗。改善病人的食欲，提供整洁舒适的进食环境。定期检测肾功能和营养状况。4、

8、活动无耐力评估患者活动耐受情况，活动时有无出现疲劳感、呼吸困难、头昏等。保证患者休息，发病时绝对卧床休息，床上大小便，待病情好转，可适当下床活动，以不引起胸闷、气急不适为宜。用药护理积极纠正患者贫血，鼓励患者进食。观察用药不良反应。限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml 为宜。准确记录超滤量及24 小时尿量。5、有皮肤完整性受损的危险.卧床休息时应避免局部长时间受压，嘱患者经常变换体位，可协助翻身，每2 小时一次，协助翻身时应避免拖、拉、拽等动作，动作要轻柔，以免损伤皮肤。协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁，保护好水肿皮肤，清洗时勿过分用力，避免撞伤、跌伤。观察皮肤有无红肿、破损、

9、化脓等情况发生。6、有感染的危险行透析时严格遵循无菌操作原则，病房每日紫外线空气消毒30 分钟。观察有无感染征象，如体温有无升高，腹透置管处皮肤有无红肿。发生腹膜炎时遵医嘱使用抗生素，腹透置管处莫匹罗星软膏外用。遵医嘱正确留取尿液、痰及腹透液标本，及时送检。加强皮肤护理，保持皮肤清洁，勤换衣服。内衣质地柔软、吸水性、透气性强。经常观察足背部动脉搏动、皮肤色泽及弹性，及时发现缺血现象，保持趾间干燥，经常按摩，促进血液循环清洗皮肤时用温水，防止烫伤。注射胰岛素经常更换注射部位，严格无菌操作。7、潜在并发症遵医嘱使用胰岛素控制血糖，做到制剂种类准确，剂量准确，按时注射。指导患者按时进餐，切勿提前或推

10、后。使用胰岛素治疗过程中应定期检测尿糖、血糖变化。密切观察病情变化，注意患者生命体征，神志、瞳孔的变化。9、排尿异常 遵医嘱使用抗生素，注意观察药物的治疗反应及有无出现副作用。 遵医嘱只用碳酸氢钠碱化尿液，减轻尿路刺激症状。 指导患者正确留取尿标本。健康教育要点：1.1 饮食指导（ 1）控制碳水化合物的摄入，少食含碳水化合物高的食物，如马铃薯、香蕉、米、面等； （2）高蛋白饮食，采用优质动物蛋白，如鱼、虾、鸡蛋、牛奶等；（ 3）要低盐饮食， 以预防和控制高血压， 少于 6g/d ，不吃咸鱼、咸鸭蛋、咸菜等。如有明显水肿和高血压时每日食盐摄入量应控制在 2 3g；（4）低脂饮食，少食富含胆固醇如

11、各类动物内脏等食物， 而要多食富含多聚不饱和脂肪酸的食物和脂肪酸的食物，最好不吃油炸食品； （5）多食纤维素多及粗纤维的蔬菜，如白菜、芹菜等。1.2 运动指导 预防糖尿病肾病发生及延缓糖尿病肾病进展，除应用药物及饮食外，运动也尤为重要。它可有效控制血糖，避免并发症的发生。1.3 合理运动 在医务人员指导下进行合理的运动可以增加肌肉组织对葡萄糖的利用，便于更好的利用胰岛素，消除体内多余脂肪，改善血脂代谢，减低体重，调整心、.肺、神经及内分泌功能，防止骨质疏松，预防及控制糖尿病肾病并发症的发生和发展，保持心情愉快，增加生活情趣和生活的信心。1.4 运动五部曲 （1）运动前安全准备，检测血糖，判断是

12、否适合运动，运动时要有人陪伴，并随身携带血糖仪、巧克力或果汁； （ 2）运动前先做热身运动 5 10min，防止运动中关节、肌肉拉伤； （3）运动时间 2030min；（4）快要结束时，需做 510min的放松运动；（ 5）运动后如果有汗出应更换衣服防止感冒，还要检测血糖并做好记录，包括运动项目、运动时间、运动场地及有无不适等。1.5 何时不宜运动 血糖含量低于 5.5mmol/L 或高于 16.7mmol/L 时；胰岛素或降糖药的作用达到高峰时；足部、下肢麻木、刺痛或疼痛时；严重受伤时；呼吸短促、眩晕、恶心时；胸部、颈部、肩部疼痛或发紧时；视物模糊或有盲点时；患其他疾病时。1.6 如何避免运

13、动时低血糖 运动前应保持血糖在 5.5mmol/L 16.7mmol/L 之间；运动时随身携带糖果或点心。如果感觉心慌、头晕等不适，应尽快补充糖或点心，如仍不缓解，则应及时监测血糖或到医院就诊；尽可能在饭后 12h 进行运动；空腹太久，不可进行长时间运动；运动时间应避免选在服药或注射胰岛素之后药物作用的高峰，以免引起低血糖。1.7 运动方式的选择 对于糖尿病肾病的患者来说应选择接触性、非竞争性的运动项目，尤其是利用到腿部肌肉的运动比较好，低强度、短时间的散步、慢跑、气功、太极拳、交谊舞、广播操、瑜珈等。2 血糖及血压的自我监控2.1 血糖严格控制血糖能明显延缓糖尿病肾病的病程进展。控制高血糖一

14、定要严格达标，空腹血糖应 6.1mmol/L ，餐后血糖应 8.0mmol/L 。糖尿病肾病患者 3 6 个月检测 1 次肾功能和尿微量白蛋白，应避免服用对肾脏有损害的药物。2.2 血压血压应控制在 130/80mmHg 以下，可以减轻糖尿病肾病的高过滤、高灌注、高压力，可以延缓肾病的发展及肾功能不全的进程。相关知识提问： 1、什么是糖尿病肾病？陶丽琴：是糖尿病常见的并发症之一。从广义上讲，包括与糖尿病有关的肾脏病如糖尿病性肾小球硬化，小动脉性肾硬化，肾盂肾炎及肾乳头坏死等。狭义上仅指糖尿病性肾小球硬化症，属糖尿病微血管病变范畴，是一种临床常见的继发性肾病，为糖尿病心、脑、肾三大并发症之一。2

15、、糖尿病肾病的分期有哪些？期：肾小球滤过率增高， 肾体积增大， 肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高。肾小球基底膜和系膜正常。经适当治疗可恢复。期：即正常白蛋白尿期。肾小球滤过率正常或增高，尿白蛋白排出率正常（小于20微克 / 分或 30 毫克 /24 小时），运动或应激后排泄增加， 祛除诱因后恢复正常。 肾小球基底膜增厚、系膜基质增加。血压多正常。期：早期糖尿病肾病。肾小球滤过率大致正常，尿白蛋白排出率持续高于正常，血压轻度升高。肾小球基底膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白

16、的排出。期：临床糖尿病肾病。大量白蛋白，尿蛋白定量持续大于每 24 小时 0.5 克为非选择性蛋白尿，严重者尿蛋白大于每 24 小时 3.5 克，出现低白蛋白血症、水肿和高血压，往往伴不同程度的氮质潴留和糖尿病眼底病变。肾小球基底膜进一步增厚，系膜基质进一步增加，肾小球荒废。期：即终末期肾功能衰竭。 尿蛋白排泄量因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于10.毫升 / 分钟，伴高血压、低白蛋白血症、水肿，血肌酐、尿素氮升高，食欲减退，恶心呕吐和贫血，代谢性酸中毒，低血钙和高血钾，可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。3、糖尿病肾病的临床表现及症状有哪些？依据糖尿病肾病的病程进展，糖尿病肾病的症状也有所不

17、同：1、蛋白尿。蛋白尿是糖尿病肾病的第一个标志性症状。糖尿病肾病早期，尿中仅有微量白蛋白症状出现， 为选择性蛋白尿， 这种状态可持续多年。 随糖尿病肾病的病情进展，患者开始出现持续性蛋白尿症状，肾小球的滤过率逐渐下降，肾脏病变严重程度也将进一步加重。此时，糖尿病肾病患者出现大量蛋白尿、肾小球滤过率低于正常时，患者的肾脏恶化进展将难以控制，很快会发展成为糖尿病肾功能衰竭。2、水肿和肾病综合症。早期糖尿病肾病患者一般没有浮肿；当糖尿病肾病患者的 24 小时尿蛋白定量超过 3 克时，浮肿就会出现。一旦患者出现明显的全身浮肿，则糖尿病肾病的病情呈持续进展状态。糖尿病肾病病人出现身体水肿症状者超过患病人

18、群一半以上，这可能是由于糖尿病肾病患者尿中丢失大量蛋白而引起低蛋白血症所致。糖尿病肾病患者病程越长，引起水肿的糖尿病肾病并发症出现越多，其中 20%左右的糖尿病患者会有肾病综合症出现。3、高血压。高血压在糖尿病性肾病患者中常见，这是糖尿病肾病晚期的症状，发生持续性蛋白尿时间较长的糖尿病肾病患者多出现高血压症状。初期，糖尿病肾病患者仅在运动后血压增高；当出现持续性蛋白尿时，血压多持续增高。高血压的出现将加速糖尿病肾病患者的肾功能恶化进展速度， 故有效的控制高血压对糖尿病肾病患者而言十分重要。4、肾功能衰竭。糖尿病一旦出现肾脏损害，其病变过程是进行性的，最终发展成为氮质血症、尿毒症。糖尿病肾病早期阶段， 为了适应机体排糖的需要， 肾小球滤过率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常。一旦体内出现持续性蛋白尿时，患者的血尿素氮和肌酐浓度将增高，从而出现肾功能不全的表现，此时不加以控制，糖尿病肾病患者多在数年之内发展为尿毒症。5、贫血。有明显氮质血症的糖尿病肾病患者，可有轻度至中度的贫血症状，用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致，可能与糖尿病肾病患者长期限制蛋白饮食、发生氮质血症有关。6、其它症状。随糖尿病肾病病程进展，患者可发生视网膜病变症状。尽管糖尿病视网膜病变非糖尿病肾病引