COPD慢性阻塞性肺气肿

1、中国中国COPD 流行病学流行病学COPD是世界第4位的主要死亡原因在中国参加调查的城市和地区，被调查21270人，总的COPD 患病率为： 8.2% 男性 (12.4%) 高于女性（ 5.1%）农村（8.8%）高于城市（7.8%）重庆相对较高，上海、西安较低“十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查概 述1.慢阻肺（慢阻肺（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）定义：定义：是一种气流受限为特征的肺部疾病，气流是一种气流受限为特征的肺部疾病，气流 受限不完全可逆，呈进行性发展。受限不完全可逆，呈进行性发展。 包括： 慢性支气管炎慢性支气管炎

2、 肺气肿肺气肿 “晚期支气管哮喘晚期支气管哮喘” （当三者出现不可逆的气流受限时，则诊断（当三者出现不可逆的气流受限时，则诊断COPDCOPD）2.慢性支气管炎 指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。3.阻塞性肺气肿 指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁及细支气管的破坏而无明显的纤维化。w支气管哮喘支气管哮喘 支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于支气管哮喘的气流受限具有可逆性，不属于COPDCOPD。 但也有一部分支气管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘但也有一部分支气

3、管哮喘在疾病发展的过程中可以发展为不可逆的气道阻塞。当支气管哮喘与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为与慢支、肺气肿重叠存在时，也可视为COPDCOPD。4.COPD与慢支和阻塞性肺气肿的关系 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，可视为COPD由于慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者之间都可能出现气流阻塞，又可能合并存在，其三者关系可参阅图：哮喘哮喘w一、吸烟：重要的发病因素。一、吸烟：重要的发病因素。20%20%吸烟者最终发展为吸烟者最终发展为COPDCOPDw二、职业粉尘和化学物质w三、空气污染w四、感染：四、感染：COPD发生发展的重要因素之一发生发展的重要因

4、素之一n病毒：流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒病毒：流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒n细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、及葡萄球菌及葡萄球菌w五、蛋白酶五、蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡：蛋白酶对组织有损伤和破坏作用蛋白酶对组织有损伤和破坏作用w六、机体的内在因素、气候、营养等六、机体的内在因素、气候、营养等主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。气道阻塞和气流受限是气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍通气血流比失调通气血流比失调换气功能

5、障碍换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭一、症状一、症状 起病缓慢、病程较长。起病缓慢、病程较长。1、慢性咳嗽：常晨起明显、慢性咳嗽：常晨起明显2、咳痰、咳痰 ：白色黏液或浆液性泡沫性痰白色黏液或浆液性泡沫性痰3、气短或呼吸困难：是、气短或呼吸困难：是COPD标志性症状标志性症状4、喘息和胸闷、喘息和胸闷5、其他：体重下降，食欲减退等、其他：体重下降，食欲减退等二、体征二、体征 1. 1. 视诊及触诊视诊及触诊:桶状胸，呼吸浅快，触觉语颤减弱或消失 2. 2. 叩诊：叩诊：肺部过清音，肺肝界下降、心界缩小 3. 3. 听诊：听诊：呼吸

6、音减弱，呼气延长，干性啰音和（或）湿性啰音w一、肺功能检查一、肺功能检查w二、胸部二、胸部X X线检查线检查w三、胸部三、胸部CTCT检查检查w四、四、动脉动脉血气血气分析分析w五、其它：血常规，痰菌培养等五、其它：血常规，痰菌培养等胸部胸部X线检查线检查w肺容量扩大；肺容量扩大；w肋骨平直；肋骨平直；w肺透光度增强、心脏悬垂狭窄肺透光度增强、心脏悬垂狭窄w膈肌低平。膈肌低平。w肺功能检查是判断气流受限的主要指标肺功能检查是判断气流受限的主要指标 1、FEV1/FVC 是评价气流受限的一项敏感是评价气流受限的一项敏感 指标。指标。FEV1%预计值是评估预计值是评估COPD严重程度的良严重程度的

7、良好指标好指标。2、TLC、FRC、RV增高，增高，VC减低，表明肺过度充气，减低，表明肺过度充气，RV/TLC增高。增高。3、一氧化碳弥散量（、一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量比值下降。）及其与肺泡通气量比值下降。w根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。w诊断的关键是肺功能检查诊断的关键是肺功能检查。w常规的常规的X光片，一般实验室检查，对光片，一般实验室检查，对COPD（尤其是早期的尤其是早期的COPD）诊断意义不大。诊断意义不大。w不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是COPDCOPD诊断的必备条件诊断的必备条

8、件w少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC 70%，而，而 FEV1 80%预计值，预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%预计值，预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限。可确定为不能完全可逆的气流受限。 COPD严重程度分级严重程度分级 对于确诊为对于确诊为COPDCOPD的患者的患者, ,可以根据其可以根据其FEVFEV1 1% %预计值下降的幅度对预计值下降的幅度对COPDCOPD的严重程度做出分级的严重程度做出分级.

9、.COPDCOPD的严重程度分级的严重程度分级 0级（高危）级（高危） 有有COPD的危险因素，有咳嗽、咳痰症状，肺功能正常。的危险因素，有咳嗽、咳痰症状，肺功能正常。级（轻度）级（轻度） FEV1/FVC70%， 有或无慢性咳嗽、有或无慢性咳嗽、 FEV180% 咳痰症状。咳痰症状。级（中度）级（中度）FEV1/FVC70%， 有或无咳、痰有或无咳、痰 50%FEV180%， 呼吸困难症状呼吸困难症状级（重度）级（重度） FEV1/FVC70%, 有或无咳、痰有或无咳、痰 30%FEV150% 呼吸困难症状呼吸困难症状级（极重度）级（极重度）FEV1/FVC70% FEV130% 或或 FE

10、V150% 伴慢性呼衰伴慢性呼衰COPD病程分期：病程分期：急性加重期急性加重期 （AECOPD）： 短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 最常见原因是感染最常见原因是感染稳定期：稳定期： 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。 w一、慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭w二、自发性气胸二、自发性气胸w三、慢性肺源性心脏病三、慢性肺源性心脏病w1 1、支气管舒张药、支气管舒张药n2 2受体激动剂（沙丁胺醇受体激动剂（沙丁胺醇气雾剂）气雾剂）n抗胆碱

11、能药物（异丙托溴铵抗胆碱能药物（异丙托溴铵气雾剂）气雾剂）n茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）w2 2、祛痰药（盐酸氨溴索、祛痰药（盐酸氨溴索）w3 3、长期家庭氧疗（、长期家庭氧疗（LTOTLTOT）n鼻导管吸氧，氧流量鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min1-2L/min，吸氧时间，吸氧时间15h/d15h/d。急性加重期的治疗急性加重期的治疗1 1. 支气管扩张剂：支气管扩张剂： M受体阻断剂及受体阻断剂及 2受体受体激动剂联合用药，雾化吸入激动剂联合用药，雾化吸入2. 糖皮质激素：推荐口服泼尼松龙糖皮质激素：推荐口服泼尼松龙 30-40mg/日，持续日，持续1

12、0-14天，静脉给予甲泼尼龙，天，静脉给予甲泼尼龙，持续持续5-7天天 3. 抗生素治疗：当抗生素治疗：当COPD急性加重病人有感染征象时，根据药敏选择抗生素急性加重病人有感染征象时，根据药敏选择抗生素4. 控制性低浓度氧疗控制性低浓度氧疗5. 通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通气通气支持：包括无创机械通气和有创性机械通气评价评价诊断诊断评估评估目标目标措施措施气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无效清理呼吸道无效焦虑焦虑营养失调营养失调活动无耐力活动无耐力 一、一、气体交换受损气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物

13、过多和肺泡呼吸面积 减少有减少有关关 （1）休息与活动:体位（晚期前倾位），活动量，环境 （2）病情观察:观察症状，监测体征 （3）氧疗护理:用氧方法，观察效果。鼻导管，氧流量1-2L/min长期家庭氧疗，长期持续低流量吸氧每天持续 I5h以上，可提高生活质量和生存率 （4）用药护理:应用、疗效、不良反应 （5）呼吸功能锻炼: 1）缩唇呼吸 2）膈式或腹式呼吸（每天训练34次， 每次重复810次）对对COPD病人的护理指导病人的护理指导一、腹式呼吸法一、腹式呼吸法目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽咳嗽、咳痰能力，缓解呼吸困难、咳痰能

14、力，缓解呼吸困难症状。症状。 方法：用鼻缓慢吸气，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。用口呼方法：用鼻缓慢吸气，膈肌最大限度下降，腹肌松弛。用口呼气气，腹肌收缩，膈肌松，腹肌收缩，膈肌松弛。弛。对COPD病人的护理指导二、缩唇呼气法二、缩唇呼气法目的目的:增加通气量，呼气时间延长，有利于肺内气体充分排出增加通气量，呼气时间延长，有利于肺内气体充分排出;就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过就是以鼻吸气、缩唇呼气，即在呼气时，收腹、胸部前倾，口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为缩窄的口型缓缓呼出。吸气与呼气时间比为1 2或或1 3。

15、要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以。要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度。不感到费力为适度。对对COPD病人的护理指导病人的护理指导三三、有效咳嗽和排痰、有效咳嗽和排痰 （1）目的）目的:避免无效咳嗽，减少体力消耗避免无效咳嗽，减少体力消耗;（2）技巧）技巧:尽量坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸或采用缩唇呼吸尽量坐起或上身向前倾斜缓慢深呼吸或采用缩唇呼吸2次，在最后一次深呼吸后，次，在最后一次深呼吸后，张嘴呼气期间用力做张嘴呼气期间用力做2次短而有力的咳嗽。咳嗽时不能坐起的患者应协助翻身置左右卧位，次短而有力的咳嗽。咳嗽时不能坐起的患者应协助翻身置左右卧位，患者咳嗽时他人用手心屈曲呈凹形，由

16、下向上，由外向内轻轻叩击背部以助排痰。患者咳嗽时他人用手心屈曲呈凹形，由下向上，由外向内轻轻叩击背部以助排痰。 清理呼吸道无效：清理呼吸道无效： 病情观察病情观察用药护理用药护理呼吸道呼吸道的护理的护理密切观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的性状密切观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的性状、颜色及量，以及咳嗽是否通畅、颜色及量，以及咳嗽是否通畅注意观察药物的疗效和不良反应注意观察药物的疗效和不良反应。止咳药：成瘾，并抑制咳嗽止咳药：成瘾，并抑制咳嗽而呼吸道阻塞。而呼吸道阻塞。袪痰药袪痰药非人工气道的病人非人工气道的病人:指导痰多，难咳的病指导痰多，难咳的病人多饮水，按医嘱雾化吸入人多饮水，按医嘱雾化吸入,指导

17、有效咳嗽指导有效咳嗽，进行放松性深呼吸。让病人充分休息并注，进行放松性深呼吸。让病人充分休息并注意口腔护理。护士或家属协助给与胸部叩击意口腔护理。护士或家属协助给与胸部叩击和体位引流，有利于分泌物的排出。和体位引流，有利于分泌物的排出。 人人工气道的管理工气道的管理三、营养失调：低于机体需要量三、营养失调：低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关与食欲降低、摄入减少、腹胀、呼吸困难、痰液增多有关 1、指导病人进高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免、指导病人进高热量、高蛋白、高维生素的软食，避免 食用产气食用产气(豆类、土豆、胡萝豆类、土豆、胡萝h、汽水等汽水等)及易引

18、起便及易引起便 秘秘(油煎食物、干果、坚果等油煎食物、干果、坚果等)的食物，少量多餐；告诉病人餐后不要平卧，的食物，少量多餐；告诉病人餐后不要平卧，有利于消化。有利于消化。 2如便秘时，嘱多饮水，多食纤维素多的食物和水果。如便秘时，嘱多饮水，多食纤维素多的食物和水果。 3良好的进餐环境，进食时半卧位，餐前、餐后漱口，促进食欲。必要时口腔护理。良好的进餐环境，进食时半卧位，餐前、餐后漱口，促进食欲。必要时口腔护理。 4必要时静脉输液补充营养。必要时静脉输液补充营养。五、焦虑五、焦虑 与日常活动时供氧不足、疲乏有关与日常活动时供氧不足、疲乏有关 1要主动接近患者，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度，倾听诉说。要主动接近患者，倾听病人的诉说，了解病人的焦虑程度，倾听诉说。 2帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识(症状、诱因、治疗和护理等症状、诱因、治疗和护理等)，使，使病人通过消除诱因、缓解焦虑心情。病人通