心瓣膜替换病人术前应用GIK液对房室腔径的影响

1、            刘桥义高公清 心瓣膜病变引起房室腔径增大与容量负荷过重导致心功能减退，它是麻醉诱导期间产生低血压、心律紊乱、急性肺水肿与心衰的重要原因。因此，改善术前心功能是一个重要的临床研究课题，房室腔径的扩大与心功能降低有密切关系。本文采用M型超声观察了术前应用心肌激化(GIK)液对心瓣膜疾患房室腔径变化的影响，并对其进行评价。 资料与方法 病例与分组41例风湿性心脏病(以下简称风心病)二尖瓣狭窄合并闭锁不全病人拟行瓣膜替换术。男性15例，女性6例，年龄1752岁

2、。心胸比例最大0.8，最小0.6，其中10例为对照组，术前未用GIK液。31例为治疗组，于术前输注GIK液，根据瓣膜病变情况再分为两组：组（n10）为重度狭窄伴轻度关闭不全；组（n21）为轻度狭窄伴重度关闭不全。 GIK溶液的应用术前2周内给病人静脉输入GIK液，每天1次，连续710天，在输完该液疗程后2周内行超声检测复查。 超声检查使用仪器为CTS-16M型超声仪，分别在病人入院时、入院后2周内及手术后2周由同1个人进行检查，测量左房前后径（LAD）、右室前后径（RVD）、左室舒张末期径（LVDd）和左室收缩末期径（LVDs），数据以统计学处理。 结果 1.LAD：从表1可见，入院时LAD，

3、组病人显著大于组病人（P0.01）。说明以关闭不全为主的二尖瓣病变左房增大更明显，对照组介于、组之间；经GIK治疗的与组的LAD均明显缩小（P0.05），而对照组无明显变化；手术后三组病人的LAD皆显著缩小（P0.01），达到正常值范围。 表1LAD变化（mm）（±s） 入院时 入院2周 手术后 对照组（未治疗组） 53.8±14.8 54.2±17.38 40.1±10.8* 组（治疗组） 49.8±8.5 43.6±7.6* 36.4±9.6* 组（治疗组） 59.6±9.5 53.6±8.1* 38

4、.3±6.24* 与术前比较*P0.05*P0.01 2RVD：三组病人入院时RVD相差不显著（P0.05），而且与正常值接近，GIK治疗后亦无明显变化（P0.05），但在手术后组有明显缩小（P0.05）（表2）。 表2RVD变化（mm）（±s） 入院时 入院2周 手术后 对照组 20.29±5.9 18.9±4.3 组 21.8±5.8 20±4.5 17.2±5.7 组 22.3±5.6 19.8±4.8 16.1±4.4* 与术前比较*P0.05 3LVDd：入院时LVDd各组病人有明显差

5、异，组明显大于组（P0.01），在给予GIK治疗后有明显缩小（P0.05），手术后进一步缩小（表3）。 表3LVDd变化（mm）（±s） 入院时 入院2周 手术后 对照组 59.9±1.4 63.64±11.9 50.17±8.6* 组 50.8±6.9 48±5.8 45±3.4* 组 64.1±7.1 58.9±7* 48.9±4.6* 与对照组比较P0.05P0.01 同组前后比较*P0.05*P0.01 4LVDs：三组病人入院时有明显差异，组明显大于组，对照组介于二者之间，GIK治疗后

6、在与组有所缩小，但无显著差异，而未用GIK治疗的对照组反而有所增大，手术治疗后各组皆有明显缩小（P0.01）（表4）。 表4LVDs变化（mm）（±s） 入院时 入院2周 手术后 对照组 42.37±8.2 45.69±11.5 37.04±6.19* 组 37.8±8.7 34.4±8.4 31.6±5.2* 组 47±6.9 45±6.2 36.4±7* 同组前后比较*P0.05与对照组比较P0.05 讨论 心脏瓣膜替换术病人因心脏扩大与心功能降低对麻醉产生不利的影响，若能在术前采取适当措施

7、，使扩大的心脏适当缩小，心功能有所改善，将有利于提高麻醉的安全性。GIK液已较广泛地应用于瓣膜替换术病人的术前准备，但对其效应，尤其对于心脏形态学改变的影响却很少研究。本文资料表明，GIK液能使扩大了的心脏有所缩小，尤以LAD缩小最为明显，无论是以狭窄为主还是以闭锁不全为主的二尖瓣病变皆如此，LVDs亦明显缩小，RVD与LVDd有缩小趋势。LAD缩小意味着扩大的左房容量与过高的左房压力有所降低，LVDs缩小提示心肌收缩力增加、排血量改善，这对预防或减少麻醉诱导期间的低血压、心律紊乱与急性肺水肿等并发症有一定意义。 文献报道已证实GIK能增加心肌糖原储备与能量供应，提高对缺血的耐受力，改善心功能

8、1，2。本文资料表明术前应用GIK可使扩大了的房室腔径缩小，其机理也与心肌能量代谢改善有关，风心病心肌的正常代谢与能量供应受到一定损害，GIK供给了外源性能源底物3。胰岛素具有激活丙酮酸脱氢酶的作用，促进丙酮酸进入三羟循环，减轻酸中毒，使ATP形成相应增多4。进一步使心肌细胞活力增强，细胞的间质水肿减少，从结构与功能上都得到改善，有助于减少术后并发症和提高手术成功率5，6。也有文献报道GIK液可扩张冠状血管，对急性心肌梗塞与心绞痛亦有疗效7。 结论 本文对照组于手术后LAD、RVD、LVDd、LVDs等皆有缩小，心功能随之明显改善，与治疗组之间无明显差异，说明施行瓣膜替换术是使扩大的心脏缩小的

9、最根本性措施。术前应用GIK能使LAD明显缩小，为麻醉与手术提供了有利条件。 GIK液由10葡萄糖500ml内加胰岛素10u和10KCl 10ml组成 作者单位：重庆第三军医大学新桥医院（400037） 参考文献 1Bormann B,Scheld HH, Podzuweit T, et al. Enhancement of myocardial energy potentials in man by glucose-insulin treatment before and after ischemic heart arrest. J Cardiovasc Surg，1985，26182 2G

10、radinac S, Coleman GM, Taegtmeyer H, et al. Improved cardiac function with glucose-insulin-potassium after aortocoronary bypass grafting. Ann Thorac Surg，1989，48484 3Lopaschuk GD. Developmental changes in energy substrate use by the heart. Cardiovasc Res，1992，261172      

11、60;           4Svedjeholm R, Hakanson E, Vanhanen I.Rationale for metabolic support with amino acids and glucose-insulin-potassium(GIK) in cardiac surgery. Ann Thorac Surg，1995，59S15 5Iwolfer W.Myocardial metabolism during the preischemic administrat

12、ion of metabolic myocardial protection in coronary surgical patients. Anaesthesist，1990，39（10）481. 6Oldfield GS,Commerford PJ,Opie LH.Effects of preoperative glucose-insulin-potassium on myocardial glucogen levels and on complications of mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg，1986，91874 7Martinez EE， T