美国医疗系统的中流砥柱_非营利性私立医院

1、 国外研究进展美国医疗系统的中流砥柱:非营利性私立医院张琳摘要:系统介绍了美国医疗系统的主流非营利性私立医院的起源、性质、运行情况以及在医疗服务中的地位, 并将之与营利性医院进行对比, 以揭示限制医疗市场化的重要意义。关键词:非营利性私立医院; 医疗市场化; 美国中图分类号:R-05文献标识码:A文章编号:1002-0772(2005 02-0052-03The Mainstay of US H ealth C are System :non-prof it private hospitals ZHA N G L in. S hanghai T raditional Chinese Medic

2、ine , S hanghai 201203, ChinaAbstract :To give a systematic introduction to the origin , nature and function of -profit as the mainstream of US health care system and their essential role in US health care service. hospitals ,demonstrate the importance of limiting the marketization of health care K

3、ey Words :non -profit private of 美国的医疗“系统”。哈佛大学公共卫生学院Marc Mitchell 教授是这样来形容它的:美国在医疗领域没有“系统”没有单一的出资人, 没有单一的服务提供者, 没有形成规模的政府系统, 没有中央性的规划。如此的描述可能会给我们一种美国医疗服务完全市场化的印象; 但是, 如果进一步探索的话, 我们会发现美国医院的历史、资金来源和组织制度一直对这种市场化进行着一种独特的对抗, 虽然这种对抗也正变得越来越艰巨。1美国非营利私立医院的概况和起源美国医疗服务的提供者分为以下三种:私人开业医生, 数目极为有限的公立医院和占据主要地位的私立医

4、院。私立医院中大多数属于非营利性(non -profit 私立医院, 占美国所有医院的85%; 而营利性(for -profit 私立医院在美国所有医院中只占13%。目前美国大多数规模最大、设施最好、医疗水平最高的医院都属于非营利性私立医院。当我好奇地向Marc Mitchell 教授询问“非营利性私立医院”如何可能时,Mitchell 教授首先给了我一个提纲挈领式的回答:美国保健系统的历史不是从公立和私立医院的划分开始的, 而是从非营利性和营利性医院的划分开始的。他进一步解释了这些非营利性私立医院的起源它们大都来源于社区或社团(community , 由社区(或社团 中一些个人捐资建立, 服

5、务于本社区(或社团 , 所以又叫“社区(或社团 医院(community hospi 2tal ”。Mitchell 教授回忆起他过去生活的小镇, 每逢假日都会有大型集会决定社区的事务。他认为美国人对于社区和社团的信念在美国医院的发展中有着重要的地位。以哈佛大学医学院附近的非营利性私立医院Brigham and Women s Hospital 为例, 回顾一下这类医院建立和发展的历程。Brigham and Women s Hos pital 是一个在世界上享有很高声誉的大型医院, 根据其2000年财务报告的数据, 它拥有716张床位, 2478名医生,543名住院医生和8056名研究人员。

6、第一次试管上海中医药大学上海20120352内人类卵子受精, 第一次人体器官(肾 移植, 第一次直流电心脏复律等等许多重大医学进步都在这里发生。Brigham and Women s Hos pital 是由数个医院合并形成的, 而这几个医院的建立都和个人或团体的慈善捐赠有关:1832年, 通过向个人和各种慈善团体融资,Boston L ying -In Hospital 得以建立, 这是美国最早的产科医院之一, 向不能承担家庭医疗费用的妇女开放。1875年, 妇女免费医院(The Free Hospital for Wom 2en 建立, 旨在为“患有与性别相关疾病和需要外科手术治疗的贫困妇

7、女”服务, 每五张床位由一个慈善团体资助。1911年, The Peter Bent Brigham Hospital 建立, 旨在“服务于贫困人群”; 这个医院的资金来源于一个餐馆老板的遗赠和房地产商Peter Bent Brigham 的捐款。1914年, The Robert Breck Brigham Hospital 建立, 为患有关节疾病的病人提供治疗; 这个医院的资金来源于Peter Bent Brigham 侄子的遗赠。1980年, 在以上医院正式联合之后的第6年,Brigham and Women s Hospital 正式开放, 以当时最先进的崭新医疗设施迎接病人。Brig

8、ham and Women s Hos pital 的早期成长史似乎是一个充满了人情味的慈善事业的童话; 当然我们也一定会注意到, 这些医院已经历了数十甚至上百年的社会变迁, 而兼并则发生在近年。我们自然要提出这样的问题:在医院发展的过程中“, 非营利性”会不会变质为“营利性”? 医院会不会号称“非营利”而私下营利? 在美国经济高度市场化的背景下, 非营利性私立医院究竟还保有多少“慈善救济事业”的性质? 如果它们已经很少具有这种性质, 那非营利性和营利性私立医院还有没有本质上的区别?要回答所有这些问题, 我们首先需要真正了解“非营利性”的内涵。2非营利性私立医院的内涵在解释“非营利性”之前,

9、让我们先来了解一下营利性私立医院的概念。营利性私立医院还有另外一个名字“投资者所有(Investor -owned hospital 。根据美国传统词典, 投资(in 2医院”vest 的基本概念是投入钱或资本以获得金钱上的回报, 所以投资者和出资者的概念是不同的。与营利性私立医院相反, 非营利性私立医院不是“投资者所有医院”:它的“所有人”不可以是投资Medicine and Philo sophy ,Feb 2005,Vol. 26,No. 2,T otal No. 285 医学与哲学2005年2月第26卷第2期总第285期者, 也就是说他不可以获得金钱上的回报。根据这个定义, 营利性和非

10、营利性医院的区别并不只在于一个团体自身的目标设置、价值选择或口号:它涉及到该团体资产所有权和收益权的归属; 它代表了一种特殊的机构设置, 这种设置还意味着它特殊的法律地位和会计规则。美国的法律对于非营利组织进行着系统的管理和监督。非营利组织的章程、信托契约或协会条例必须详细说明组织财产的任何一部分都不能使组织成员、董事、官员或负责人受益, 这是它获得免税地位的必要条件; 同时, 这些组织必须拥有一个合法的、慈善性的宗旨, 比如它们的创立必须旨在支持教育、宗教或慈善活动(但这些要素并不意味着非营利性组织不能给雇员或承包工作者提供相应的酬劳 。只要此组织在这些符合免税的情形中运行, 保持其捐赠基金

11、的性质, 并把任何盈余收入都用于组织事业的未来发展, 它就不会被美国国内税务局(Internal Revenue Office 收税(US Internal Revenue Service Code :Section 501(c (3 。详细地说, 它的任何盈余也就是说, 收入在扣除运营支出之后的任何一个部分必须被用来服务于组织建立所基于的慈善或公益性目的, 更重要的是, 益, , 更可以对其进行(Intermediate Sanctions (US Internal Revenue Service “中间制裁”Code :Section 4958 :它可以要求组织纠正任何此类违规行为, 对组

12、织处以超过违规受益200%的罚税, 对组织管理者处以最高至10000美元的罚款, 并认定其负有连带或单独的法律责任。以上这些信息让我们对“非营利性”的含义有了更准确的了解。无论是组织性质的界定还是法律规定都没有要求非营利组织进行慈善救济活动, 为经济困难的人群提供免费或折扣服务及物品; 而且很多非营利组织的运营方式与现代企业非常相似。这与我们传统观念中乐善好施、慷慨解囊、不计得失、基本免费的慈善组织是非常不同的。但是“非营利”, 的底线也非常明确:所有“盈余”必须投入组织的未来发展, 并用于实现既定的组织目标:这种“营利”不能抽离于组织以回报“出资者”或“所有者”的规则, 使得非营利组织拥有了

13、与营利性组织不同的运行动机。而且非营利组织是不是还有“所有者”就很难说了, 因为在传统意义上, 所有权与收益权及支配权是融为一体的, 失去了收益权的所有权至少不是完整的。于是, 非营利组织就在某种程度上成了一个“自我拥有”的系统, 保持了其捐赠基金的特性。这样的机制对医疗和教育等事业的市场化进行了一种特殊的深层限制。虽然商品交换是市场化的基础, 我们不会说一个拥有商品交换的小农社会是市场化的。真正意义上的市场化至少有两个层次:一是产品的市场化, 即所有产品的供求双方都有充分的自由选择权, 交易价格由市场供求关系决定; 二是资金、土地、劳动力、技术、管理等资源要素的市场化。资源要素市场化与产品市

14、场化的区别在于, 前者的价格决定实际上取决于资源要素投入所能带来的收益, 而不主要在于它们自身的再生产费用; 因此这里的市场化已经演变为了资本化(当然, 市场化还可以有第3个层次, 那就是资本使用权的市场化, 如企业产权分割上市等 。由于非营利组织的出资方不能从提供的资金中获得物质回报, 这类组织就限制了第二个层次的市场化资源要素的市场化(进而也限制了第三层次即资本使用权的市场化 , 虽然它们可以进行最低层次的市场化产品市场化(即医疗服务商品化 。Medicine and Philo sophy ,Feb 2005,Vol. 26,No. 2,T otal No. 285在此Mitchell

15、教授特意指出, 机构的非营利性并不意味着它(profit , 比较合适的名称是不在乎“营利”这里不能称为“利润”(surplus/gain 或“盈余”“资产增长”, 因为这关乎机构自身的生存和发展(也就是上文所说的自身再生产 。所以, 目前非营利性私立医院和营利性私立医院的收费标准相差不多, 经营模式与现代企业的相似程度也是惊人的。医院在和慈善事业分离之后, 仍然有其需要守护的目标, 那就是医疗本身的完善性。可以想象, 这个目标和“营利”之间仍会产生各种分歧和冲突; 而非营利性组织机制对于资源要素市场化的限制正可能帮助医院守护“医疗服务完善性”这个目标。3营利性和非营利性医院行为模式的差异我们

16、可以进一步考察非营利性和营利性私立医院在现实中行为模式的差异。根据美国医疗的社会变迁一书1, 营利性私立医院多采用高度集中管理的全国性连锁医院模式, 医院多为中小型, , 倾向于在医院产业中“平; , “纵深”发展。大多数营, 而很多非营利医院则(nursing home , 为老人或慢性病患者提供住处和护理的私人机构 。对于两者医疗质量比较的研究是比较困难的, 因为两者服务定位和收纳病人类型有差别。现有的资料显示, 营利性医院死亡率比非营利性医院高2%2。而在为数不多的研究中, 最有价值的可能是一篇发表在JAMA 上的对于两类医院透析中心死亡风险的比较3, 因为研究表明两者病人情况差别很小,

17、 具有良好的可比性。美国约有75%的透析病人在营利性透析中心进行治疗,20%在非营利性透析中心, 可见营利性医院高度发展了透析这项服务。研究的结果提示营利性医院透析病人死亡风险更高(相对风险1. 08, 95%置信区间 , 并推测美国每年因此增加了2500个透析死亡病例。研究还进一步分析了可能的原因:营利性透析中心在每次透析中使用的人员较少, 而这些人员的专业技能较差, 比如, 它们雇用更多的执业护士(licensed practical nurse 而非注册护士(registered nurse , 在美国, 注册护士从事比执业护士更复杂的医疗护理教育活动, 并负责监督执业护士工作 。在美国

18、这样一个医疗支付水平相对固定的系统中, 营利性透析中心面临着很重的经济压力:股东希望得到10%15%的投资回报率, 同时它们还要按费用的5%6%缴税, 而这些支出是非营利性医院不需要承担的。因此非营利性医院尽量减少雇员和降低雇员水准的行为是可以理解的。有趣的是, 医疗学术界人员经常对营利性医院持批评态度, 比如哈佛大学Steffie Woolhandler 博士说4“, 投资者所有医院高收费却提供质量较低的服务。这不只是一个意见, 这是一个业已证明的事实像HMO 这样的营利医疗系统和它们所经营的疗养所都是如此营利性医院肾透析死亡率较高, 给临终病人关怀更少, 吝啬使用护士, 却大量花钱在股东、

19、执行官和广告文书上”这一番批评使我们联想到国内一些民营医院的形象。营利性私立医院还有很多特定的行为模式。这类连锁集团精于选址开设新的分店, 它们不愿意在经济萧条、有很多穷人参加国家救助医疗保险的地区开设医院, 而且已经开设的医院如果不能营利就有可能会被关闭:这和国外快餐集团等连锁产业非常相似。并且歧视参加国家福利医疗保险的病人和拒绝未参保病人的实例在营利性医院中时有发生1。53 由于营利性私立医院在发展选址和病人选择上具有高度选择性, 同时将业务集中在急性病治疗和手术等方面, 如果以它们为主导分配医疗资源, 可能会出现地区间和服务内容上的不平衡。而非营利性私立医院服务于所属社区的定位以及提供“

20、纵深”服务的模式在一定程度上避免了以上问题。也许有人会认为营利性医院由于成本控制和高度集中管理, 会起到节约医疗费用的作用。但从20世纪80年代至今的各种调查5都表明营利性医院的医疗收费比非营利性医院高20%左右, 其常规医疗程序收费接近于非营利性医院, 但药物和医疗用品的毛利更高。同时前者的管理运行成本也明显高于后者, 在80年代就占到整个企业成本的34%左右, 这可能和其营销、行政等部门的支出和人员薪水支付有关。哈佛医学院Steffie Wool 2handler 和David Himmelstein 博士估计6, 如果把所有营利性医院改制为非营利性医院,2001年美国370亿医疗支出中可

21、以节省60亿。而且由于第三方(国家, 私人保险等 支付的机制, 营利医院的“高效性”集中体现在了“运用各种技巧最大限度得到保险支付”的能力上。Steffie Woolhandler 博士估计, HMO 至少每年增加了20亿国家福利保险计划Medicare 至今年, 间。相比之下, 。当然, 我无意歌颂非营利私立医院的体制, 因为它远不是完美的。由于医疗服务的商品化和第三方支付机制, 非营利性医院也几乎没有控制医疗费用和节约医疗资源的动机, 无论是技术提高, 医疗教育还是自我保护等目的, 都会鼓励医生进行更多更先进的检查和治疗程序(虽然这些目的不属于“营利性”目的 。因此非营利医院的行为模式也是

22、造成美国医疗费用极其昂贵的原因之一。同时, 由于保险公司只会为治疗服务提供支付, 所以医院无意进行对社区的健康教育或提供初级保障服务, 参与预防疾病和促进健康的行为。也就是说, 医院并不希望人群更健康, 而希望他们多生病, 甚至生更严重的病, 这样它们才能提供更多更复杂的治疗, 以获得保险支付。这就让医院陷入了一种目标的自我矛盾中。更重要的是“, 组织”本身的扩张和“组织”间的竞争会成为一种与非营利组织公益目标并不一致的狂热追求并造成一些严重问题。目前非营利性医院的高速大规模成长、争相引进最先进医疗设备技术、高薪聘用CEO 的举措都反映了这个弊端。事实上, 对医院扩张(增加净资产 的热情会导致

23、非营利医院的行为模式和营利医院相似, 如收治不需要住院的病人, 进行不必要的手术, 大量增加医疗保险支付范围内的昂贵仪器和技术服务, 以及运用种种技巧最大限度获得私人和国家保险支付等。另外, 非营利性私立医院也少有促进医疗资源公平分配的动机, 因为如上所说, 它只着眼于“医疗本身的完善性”, 而不再着眼于特殊人群的福利。目前也有很多人在抨击非营利医院的这种价值观, 要求医院对经济困难者实行减免费。非营利性私立医院的以上这些问题很大程度上来源于医疗服务的商品化即“产品市场化”, 同时也反映了将“医学自身完善性”作为单一追求目标的不合理性。从整个社会资源在不同社会职能间分配的角度来看, 医疗只是多

24、种社会职能的一部分, 对它的投入也需要一个合理的限度。从医疗资源在不同社会阶层中分配的角度来看, 医疗服务作为人的基本需求的一部分, 和社会福利仍然有着密不可分的关系:我们可以单纯从专业水准上定义“好的”和“坏的”医疗服务, 而全然不顾资源分配平等的医疗服务可能是“好的”, 却是丑陋的。Marc Mitchell 教授在回答完我的问题时对我语重心长地说, 通过买卖等方式大量形成的营利性私立医院对于公众健康事业来说不是一件好事。我又想起他的开场白:美国医院的历史不是从公立和私立的划分开始的, 而是从营利和非营利的划分开始的。我想, 现在可以回答文章开头的问题了:通过买卖和转制形成营利性私立医院绝

25、不是美国模式的典型代表。如果要学习美国的医疗保健提供模式, 非营利性私立医院才是放在我们面前的榜样。当然, 我们的国情和文化似乎缺乏形成这种私人捐赠机制的历史和现实土壤, 所以美国未必是我们可以学习的榜样。这样一来, :我。但要提醒大家的是, 有时(失败 经验的相同核, 我们看到了一个这样的核心:在美国这样高度市场化的经济中, 医疗保健提供系统也拥有其抵御完全市场化的机制, 并且整个医疗服务中起到了中流砥柱的作用。我们应该更深刻地理解到市场化对医疗事业发展所能提供的帮助多么有限, 给它造成的阻力又有多大。另外, 我们应该保持对组织机制的想象力, 保持对人类政治智慧的信心:在医疗领域“, 私立”可以和“非营利”结合在一起, 那“公立”为什么必然和“低效”联系在一起呢? 或者在医疗和教育领域“, 效率”本身是不是就是一个被错用或误解的词? 参考文献:1STARR P. The Coming of the Corporation. The Social Transformationof American MedicineM .New Y ork :Basicsbooks , Inc. 1982,420-450.2DEV EREAUX P J ,CHOL P T ,LACCHETTI C , et al. A SystematicReview