内镜下探条扩张联合局部注射化学治疗药物治疗食管恶性狭窄

1、内镜下探条扩张联合局部注射化学治疗药物治疗食管恶性狭窄        【摘要】     目的 探讨内镜下探条扩张联合局部注射化学治疗药物治疗食管恶性狭窄的效果。方法 食管恶性狭窄患者56例，在一般对症治疗基础上，给予内镜下扩张联合注射化学治疗药物等综合治疗，其中26例扩张后内镜仍无法通过者采用高频电刀局部切除打通狭窄管腔后再行药物注射，观察术后吞咽困难症状改善情况及复发、有无并发症。结果 按照进食困难的Stooler评定标准，显效45例，有效11例，有效率100%，

2、无严重不良反应和出血、穿孔感染等并发症。生存期限短者8个月，长者已3 a，且目前仍在治疗中。结论 内镜下探条扩张、高频电刀切除联合注射化学治疗药物治疗食管恶性梗阻作为一种姑息性治疗手段，可减轻患者痛苦，提高生活质量，延长生存期限，无严重并发症。     【关键词】  食管癌 梗阻 内镜 扩张 化学治疗 高频电刀        不能手术的食管恶性梗阻，以往只能通过胃造瘘术来解决患者的进食问题，因手术创伤大而致术后并发症多，患者也非常痛苦和不方便。随着内镜下治疗技术的发展，经镜下

3、扩张、高频电刀切除联合注射化学治疗药物治疗食管癌致恶性狭窄，使患者的生存质量和生存期限得以很大的提高。安阳县第一人民医院2004年3月至2007年12月对56例食管、贲门癌致恶性狭窄患者采用上述疗法，疗效满意，现报道如下。1  临床资料1.1  一般资料 本组56例，男36例，女20例，年龄6280岁，平均（72.7±12.8）岁，所有患者均经胃镜及病理检查证实，中胸段癌40例，下胸段癌15例，食管中段合并贲门癌1例。鳞状细胞癌50例，腺癌6例，进食困难评定标准按照Stooler分级法1，0级：无进食困难；级：进固体食物受阻；级：进半流质饮食受阻；级：进

4、流质饮食受阻；级：饮水困难（包括食管、气管瘘者）。治疗前级16例，级20例，级15例，级5例。1.2  主要器械 EG2930K型电子胃镜（PANTEX永利集团公司），GD350B4型高频电刀（上海沪通电子有限公司）；JHK型食管贲门狭窄扩张器（上海三优机电科技所生产，全套6根，直径分别是5 mm、7 mm、9 mm、11 mm、13 mm、15 mm，全长85 cm，备有配套的引导钢丝）；心电监护仪（深圳百瑞达科技有限公司）；热活检钳（OLYMPUS）；注射针（OLYMPUS）。1.3  治疗方法 按常规胃镜检查术行术前准备，首先安装好心电监护仪，高频

5、电刀，吸氧，建立静脉通道，患者采取左侧卧位，放置好牙垫，由麻醉师给予丙泊酚针(西安立邦制药有限公司生产,国药准字H19990282，200 mg/20 mL)22.5 mg·kg-1静脉推注，至患者麻醉起效后，经口下胃镜进行检查。当胃镜到达食管狭窄部位后，观察确认狭窄程度、长度，将引导钢丝经内镜活检孔插入，并通过狭窄部位进入胃腔510 cm，使导丝位置固定不变，退出内镜保留导丝于胃腔内，然后选择适当的扩张器，尖端部涂上润滑止痛胶，串在引导钢丝上，将扩张器的圆锥部送入，直至其体部（即圆柱形部分）通过狭窄口，留置5 min以上，然后退出扩张器，如此依次增加扩张器的直径，使狭窄部分逐渐扩开

6、。扩张完毕后，扩张器连同导丝一起退出，再复插胃镜，并进入已扩开的狭窄部远侧。经扩张后，狭窄部位直径改善不小于15 mm，内镜能顺利通过者，给予化学治疗药物局部注射；如经扩张后内镜仍无法通过，则结合高频电刀，用热活检钳行局部肿物切除，具体方法：接通电源和热活检钳，热活检钳从活检孔插入接触肿物局部，操作者在脚控开关上，先电凝，后电切，间断多次通电，每次通电时间不超过5 s，逐渐切割、突入狭窄管腔的隆起性病变部位，使局部组织干燥、发白或形成黑痂，打通狭窄管腔，再给予化疗药物局部注射。化疗药物注射方法：抽取5氟尿嘧啶注射液（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020593，250 mg/支）0.5

7、0.75 g加盐酸肾上腺素针盐酸肾上腺素(天津金耀氨基酸有限公司生产，国药准字H12020526，1 mg/支)1 mg，丝裂霉素（浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字H33020786，2 mg/支）46 mg加生理盐水812 mL，用内镜下注射针依次分别在肿瘤体内多点注射，每注射点内注入0.51 mL药物，每隔1 cm间距注射，深度0.30.5 cm，食管、贲门部肿瘤进针角度不小于45°。观察局部无出血、渗血后拔出胃镜，治疗结束。待患者清醒后返病房。并观察有无胸痛、出血、穿孔、感染、发热、咳嗽等并发症。1.4  术后随访 观察患者吞咽困难症状改善情况及食管腔

8、内径增加程度及再次扩张间隔时间、患者的饮食情况、生活质量。1.5  效果评定标准  依治疗后吞咽困难症状改善情况及狭窄口径增加程度判断效果,依照进食困难Stooler分级评定标准，显效：管腔直径13 mm，吞咽困难症状消失，饮食改善，生活质量提高；有效：管腔直径增加46 mm，Stooler分级提升2级或吞咽困难症状缓解；无效：管腔直径无改变，症状无改善，只能进全流质饮食，营养差。1.6  结果 单纯扩张后注射药物30例，余26例结合高频电刀治疗，显效45例，有效11例，有效率100%。患者术后当天可以进食，一般在术后23 h可进水、流食，68 h后进半

9、流质饮食，24 h后进固体食物。仅5例术后10 h内出现轻微的恶心、呕吐，胸骨后不适或隐痛，未做特殊处理，2448 h后症状自行缓解，未出现严重的不良反应和出血、穿孔、感染等并发症。患者的饮食状态得到改善，生活质量得以提高。所有患者0.52个月复查1次，重者每0.5个月治疗1次，轻者每14个月治疗1次，术后长期随访至今，死亡46例，生存期最短者8个月；余10例仍在治疗中，其中1例已治疗3 a，每23月治疗1次。2  讨论    食管癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，我国是世界上食管癌发病率和病死率最高的国家之一2，其病死率占我国恶性肿瘤的第4位3。由于缺乏

10、敏感、特异的早期诊断和生物防治的指标和方法，临床上以中、晚期患者为主，其5 a生存率在30%左右，而早期癌可达90%左右46。外科切除仍然是现有食管癌治疗手段中最好和首选的方法。但目前临床上首次就诊的食管和贲门癌患者中,80%左右均为中、晚期6。对失去手术时机，或因身体状况不能耐受手术，或因拒绝手术而不能耐受全身化学治疗及局部放射治疗的中晚期老年食管癌患者，因食管癌性狭窄，不能正常进食，全身情况极差，选择内镜下治疗可获得满意疗效。    经内镜下扩张联合瘤体内注射化学治疗药物，作为一种姑息性治疗，能改善癌性梗阻症状，改善进食，增加营养，提高患者的生活质量，并延长寿

11、命。因为局部注射高浓度的抗癌药，除部分药物从针眼渗出腔外,大部分进入循环代谢,造成瘤体和血液较大的药物浓度差,并保持一定时间,符合抗癌药的峰浓度杀瘤作用原理7,对肿瘤细胞增殖有较高的杀伤作用，能阻碍细胞DNA复制和生物合成，抑制其细胞分裂生长，且较全身化学治疗浓度高而且副作用少，患者可耐受。本组病例术后食管狭窄部位直径增加，进食困难较术前明显改善，仅有5例术后10 h轻微恶心、呕吐，无严重不良反应，提示其有较好的应用价值。但在具体操作治疗过程中应注意：（1）要避免机械性切割，电凝、电切交替进行，防止出血，术后注意饮食和活动等；（2）扩张后及时观察并处理扩张治疗的并发症，如出血、穿孔、感染；（3

12、）在注射化学治疗药物时应注意控制好化学治疗药物浓度；避免药物注入黏膜内；注射针以垂直、直接刺入肿瘤实体内为佳，进针太浅药物容易外溢；对溃疡型肿瘤，注射于溃疡边缘的隆起处，切忌注于溃疡底部，以免穿孔；（4）在抗癌药物中加入盐酸肾上腺素可减少出血，又可提高化学治疗药物浓度，最大程度抑制细胞的异常增殖。    内镜下探条扩张（必要时配合高频电刀局部切除）联合局部注射化学治疗药物治疗食管恶性狭窄属于外科微创手术，创伤小，适应证广，改善生活质量明显，住院时间短，花费少，近期疗效好，又无严重并发症的优点，可为患者提供个体化的最佳治疗方案，值得基层医院临床推广及应用。    【参考文献】  1胡远虑,萧树东,刘文忠.食管贲门部狭窄的扩张治疗J.内镜，1991，8（1）：1517.2刘国华,崔传耀.内镜下注药治疗中、晚期食管癌的临床观察J.中国乡村医药杂志,2004,11（5）:1819.3路平,李荣,梁秋冬,等.中药对食管癌术后患者生活质量和免疫功能的影响J.新乡医学院学报，2006，23（2）：121122.4吴君旭,王景祥,刘 波.