腹腔镜胆囊切除术作为急性胆囊炎治疗选择的评价

1、    腹腔镜胆囊切除术作为急性胆囊炎治疗 选择的评价        摘要目的对腹腔镜胆囊切除术(LC)作为急性胆囊炎的治疗选择作出评估。方法采用回顾性调查方法对LC治疗的207例胆囊结石伴急性胆囊炎患者的中转开腹、术后并发症情况及影响中转开腹的一些因素进行研究。结果本组中转开腹率达32.3%，中转开腹的术后并发症发生率(20.9%)显著高于非中转开腹病例(5.7%)。影响中转开腹的因素有患者的性别，急性胆囊炎的胆囊状况，现病史长短，发病至手术的时间及外周血白细胞计

2、数等。结论对急性胆囊炎选择LC应慎重，对经判断中转风险较高的病例，不宜选择LC。关键词急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术Evaluation of laparoscopic cholecystectomy for acutecholecystitis: a method of choice?LAN Zhu, ZHOU Yongbi, WEI Changzheng.Hepatobiliary Surgery Center, Southwest Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038AbstractObjectiveWhe

3、ther laparoscopic cholecystectomy(LC) is a treatment of choice for acute cholecystitis remains debatable. This study was attempted to make an evaluation on the topic. Methods 207 patients treated by LC for gallbladder stone with acute inflammation were retrospectively reviewed with emphasis on incid

4、ence of postoperative complication, rate of conversion to open cholecystectomy(OC) and factors influencing the conversion of approach. ResultsThis series revealed that the rate of conversion to OC attained 32.3%; the incidence of complication reached 20.9%, significantly higher than that after conve

5、ntional OC( 5.7% ). Pathology of the inflamed gallbladder ; time elapsed from onset ; length of present history ; severity of leucocytosis and even patients sex were taken into consideration as probable factors for the conversion . ConclusionIn the case of acute cholecystitis adoption of LC should b

6、e scrutinized because LC is likely to be contraindicated in presence of the factors mentioned above.Key wordsAcute cholecystitisLaparoscopic cholecystectomy 对不伴急性胆囊炎的胆囊结石的治疗，选择腹腔镜胆囊切除术(LC)已得到肯定，但对伴急性胆囊炎的胆囊结石的治疗，则报道较少，且结果差异较大1-5，为对LC作为急性胆囊炎的治疗选择作出评估，我们对LC治疗的207例胆囊结石伴急性胆囊炎患者作回顾性调查，现报告如下。资料与方法一、一般资料：自1

7、994年5月至1998年7月收治的207例有症状胆囊结石伴急性胆囊炎患者，其中男性83例，女性124例；年龄2275岁，平均41.5岁。术前检查未发现明显LC手术禁忌证。二、方法：对207例急性胆囊炎患者LC中转开腹及术后并发症情况进行回顾性调查，对中转开腹与急性胆囊炎局部炎症状况、患者现病史时间长短、发病至手术时间、外周血白细胞计数、血清总胆红素、年龄与性别等因素的关系进行分析，并分析中转开腹对术后并发症的影响。三、统计学处理：除年龄与手术时间采用t检验外，其余数据采用2检验处理。结果一、本组207例中有67例中转开腹，中转开腹率为32.3%，中转的原因为术中肝胆三角解剖不清、出血或粘连。表

8、1显示急性胆囊炎胆囊状况与中转开腹的关系，中转开腹率以急性坏疽性胆囊炎最高达63.8%，显著高于单纯性胆囊炎组24.6%(P0.01)，并较胆囊积液或积脓组35.2%高，但无显著性差异(P0.05)，后者虽高于单纯性胆囊炎组，但也无显著性差异(P0.05)。表1急性胆囊炎胆囊状况与中转开腹的关系病种例数腹腔镜切除术(例)中转开腹例数率(%)单纯性胆囊炎1541163824.6坏疽性胆囊炎36132363.8?胆囊积液(脓)1711635.2合计2071406732.3注：与单纯性胆囊炎相比*P0.01 二、中转开腹的手术时间为(2.97±1.21)小时，显著长于腹腔镜切除的(0.95

9、±1.21)小时(P0.01)。前者总的并发症发生率为20.9%，也明显高于后者5.7%(P0.01)。中转开腹与腹腔镜切除并发症见表2。表2中转开腹与腹腔镜切除并发症情况并发症中转开腹(67例)腹腔镜切除(140例)胆瘘01膈下脓肿20切口感染62切口血肿13肺部感染42尿路感染10合计148三、关于现病史长短及发病至手术的时间与中转开腹的关系见表3。表中显示，现病史时间短于4个月者，中转开腹率为42.7%，显著高于现病史超过4个月者(26.5%)(P0.05)，发病72小时以上手术者中转率为38.4%，显著高于72小时以内手术者(20.3%)(P0.01)。 表3现病史长短、发病

10、至手术时间与中转的关系手术类型例数现病史(月)发作时间(小时)447272例数率(%)例数率(%)例数率(%)例数率(%)中转开腹673242.7*3526.51420.3*5338.4%腹腔镜切：*P0.05；*P0.01； 四、表4显示外周血白细胞计数、总胆红素与中转开腹的关系，当白细胞超过10×109/L时，中转开腹率为48.1%，显著高于白细胞在10×109/L以下者(22.6%)(P0.01)。外周血胆红素水平升高者的中转开腹率(36.1%)与胆红素水平正常者(30.8%)的近似，无显著性差异(P0.05)表4外周血白细胞计数、总胆红素与

11、中转开腹的关系手术类型WBC计数(/L)血清总胆红素水平*（mol/L）10×10910×1092121例数率(%)例数率(%)例数率(%)例数率(%)腹腔镜切除140例994110139中转开腹(67例)2922.63848.1*4530.82236.1合计1287914661*本院血胆红素正常参考值 621mol/L;*P0.01 五、有关性别、年龄与中转开腹的关系见表5，中转开腹率女性为37.9%，显著高于男性的24.1%(P0.05)。而中转开腹患者的平均年龄与腹腔镜切除者基本相同，无显著差异(P0.05)表5性别、年龄与中转开腹的关系手术类型性别年龄(岁)男女例数

12、率%例数率%腹腔镜切除637740.7±17.2中转开腹2024.1%4737.9*43.3±12.7合计83124平均41.5±15.1注:*P0.05 讨论腹腔镜胆囊切除术最初主要应用于不伴急性胆囊炎的胆囊结石患者的治疗并取得了极大的成功，获得了肯定。随着LC技术的提高与经验的积累，LC治疗很快扩展到急性胆囊炎患者3，4，6，但有关这方面的报道一直比较少见，且调查分析不够全面准确，结果差异也较大。本组207例急性胆囊炎LC治疗中，有67例中转开腹，中转率为32.3%，总的效果不太满意，与Cox等3报道的33.6%(33/98)及Elder等5的28%(37/1

13、30)接近，但明显高于国内蔡秀军等1报道的19.4%(19/98)及秦明放等2的9.5%(34/357)，原因可能与所选病例各类型胆囊炎的比例与严重程度不同及术者的经验有关。另外，患者发病至接受手术的平均时间不等，均会影响中转率。如本组发病72小时以内手术者仅为33.3%(69/207)，而秦明放等272小时内手术者高达70.9%(253/357)。顺便提及，我们用LC治疗急性胆囊炎时，全部由有经验的医师担任术者，且对病例未作何选择，我们的结果至少能比较确切地反映本地区患者的中转情况。对胆囊炎症类型的分析发现，本组坏疽性胆囊炎的中转率高达63.8%，显著高于单纯性胆囊炎组24.6%(P0.01

14、)，也明显高于胆囊积液或积脓组32.3%，与Cox等3报道的50%及Elder5等的49%较为接近，秦明放等2虽在资料中列出了坏疽性胆囊炎的例数，但未列出其中转率，不过据对其资料推算，其中转率会比我们的低得多，除前述分析的原因外，可能与诊断标准的不同有关。本组坏疽性胆囊炎全部经病理证实。本组单纯性胆囊炎患者的中转率为24.6%，与Cox等3的21.8%(12/35)相似，但远高于Elder等5的4.5%。根据本组结果，建议对术前检查或腹腔镜探查中疑为坏疽性胆囊炎者，宜放弃选择LC，即使对于单纯性胆囊炎选择LC时也应慎重。关于术后并发症的发生情况，中转组总的并发症发生率为20.9%，显著高于腹腔

15、镜切除组5.7%(P0.01)，原因除与中转组病情较重有关外，显然与其手术麻醉时间延长有关，中转组平均时间为2.97小时，显著长于LC组0.95小时(P0.01)。我们发现，现病史在4个月以内的患者中转开腹率为42.7%，显著高于4个月以上者(26.5%)，这与文献报道不同。普遍的看法是，病程越长，发作次数越多，粘连就越重，中转率会因而提高。我们分析其原因与本组病程短的患者胆囊炎症较重有关，由于该类患者短期内每次或首次发作的炎症较重，促使其早下决心手术治疗。另外，本组现病史超过4个月以上者平均只有21.5±12.6个月，并不太长，可能并不因此而引起明显的粘连加重而导致中转率提高。关于

16、发病至手术时间与中转率的关系，本组结果发现发病72小时以上者中转率达38.4%，显著高于72小时以内者20.3%(P0.01)，与其它研究者的结果相似1-3，5，7。说明急性胆囊炎发作后，随着时间的延长，施行LC时中转率也会提高。本组资料还显示，外周血白细胞计数超过10×109/L时，中转开腹率明显升高(48.1%)，显著高于10×109/L以内者，与Elder等5的结果相似，后者的界限值为13×109/L。这说明白细胞计数在预测中转风险上有很大的参考价值。Elder等5还发现血清胆红素超过17mol/L时，会显著增加手术中转率，但本研究尚未发现血清胆红素的升高与

17、中转有明显的关系。对性别与年龄的研究发现，女性中转率(37.9%)显著高于男性(24.1%)(P0.05)，说明性别因素也可作为预测中转风险的指标，与Elder等5的结果一致，另外，我们尚未发现年龄与中转开腹有关。文献有年龄影响中转的报道5，8。根据我们的结果，我们建议对急性胆囊炎选择LC治疗应慎重，现阶段还不宜推广，在决定是否选择LC时，应将患者性别、现病史长短、发病至手术时间及外周血白细胞计数等因素纳入考虑范畴，并结合术前超声9等检查结果进行综合判断，充分估计中转开腹的机率。作者单位：400038 重庆，第三军医大学附属西南医院肝胆外科中心参考文献1蔡秀军，李立波，宋向阳，等.特殊类型腹腔

18、镜胆囊切除术.中国实用外科杂志，1998，18：265-267.2秦明放，高德宝，张晓东，等.急诊腹腔镜胆囊切除术的评价.中华消化内镜杂志，1998，15：69-71.3Cox MR,Wilson TG,Luck AJ,et al.Laparoscopic cholecystect-omy for actute inflammation of the gallbladder.Ann Surg,1993,218:630-634.4Williams G B,Silverman R S.Laparoscopic cholecystectomy in a community hospital,experience with 600 laparascopic cholecyste-ctomies.Laparoscopic Surg,1994,4:101-104.5Elder S,Sabo E,Nash E,et al.Laparoscopic cholecyste