临床补液指导水电解质平衡

1、临床补液指导水电解质平衡每日生理需要盐量每日需要氯化钠氯化钠 85150mmol(59g)每日需要氯化钾氯化钾 4080mmol(36g) 肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保钠功能水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱低钠血症 低钠血症又称为低渗性脱水。失钠多于失水，血清钠浓度130mmolL，血浆渗透压l50mmol/L、血浆渗透压310mOsm/L及细胞内、外液均减少，细胞内液减少更明显高钠血症时体液分布变化轻度：缺水量占体重2-4%中度：缺水量占体重4-6%重度：缺水量占体重 6% 高钠血症分度 首先应防治原发疾病，解除病因。高渗性脱水时因血钠浓度高，所以应以补糖

2、为主，先糖后盐。临床上常给予5葡萄糖溶液，高钠血症严重者可静脉内注射2.5或3葡萄糖溶液。高钠血症的防治原则 正常血钠性体液容量减少，又称等渗性脱水 其特点有：水与钠按其在正常血浆中的浓度比例丢失、血钠浓度仍维持在130145mmolL、渗透压仍保持在280310mOsmL、细胞外液减少为主，细胞内液不变或稍减少等容量性低钠血症等容量性低钠血症时体液分布变化除防治原发病外，应输注低渗的氯化钠溶液，其渗透压约为等渗溶液渗透压的1223为宜。等容量性低钠血症防治原则 三种类型脱水的特点钾代谢紊乱原因和机制1)摄入不足2)跨膜分布异常3)失钾过多： 利尿剂 肾小管性酸中毒(1)肾排钾过多 盐皮质激素

3、 镁缺乏(2)肾外失钾:消化道失钾,皮肤失钾低钾血症低钾血症的防治原则 1、积极治疗原发病。 2、补钾 如果低钾血症严重或出现明显的临床症状如心律失常或肌肉瘫痪等，应及时补钾。 （1）补钾最好口服，因恶心、呕吐等原因不能口服者或病情严重时，才考虑静脉内滴注补钾。 （2）静脉补押一般应注意以下事项：见尿补钾：尿量500ml/天时，才可静脉补钾，慢速：每小时滴入量以1020mmol为宜；低浓度：输入液钾浓度不得超过40mmo1/L；限量：每天滴入总量不宜超过120mmol。 3、积极治疗并发症血清K+1)肾排钾: (1)GFR; (二)远曲小管、集合管泌钾2）分布异常3）摄钾过多4）假性高钾血症高

4、钾血症高钾血症的防治原则 1、防治原发疾病 去除引起高钾血症的原因。 2、降低血钾 （1）使钾向细胞内转移：葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射使钾向细胞内转移；应用碳酸氢钠不仅可以提高血液pH值而促进K进入细胞内，而且Na还能拮抗K对心肌的毒性作用。 （2）使钾排出体外：阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠（sodium polystyrene sulfonate）经口服或灌肠后，能在胃肠道内进行Na、K交换而促进体内钾的排出。对于严重高钾血症患者，可用腹膜透析或血液透析（人工肾）移出体内过多的钾。 3、注射钙剂和钠盐：高钾血症可采用静脉注射钙剂和钠盐以改善心肌电生理特性。补水量补水量=生理需要水量生理需要

5、水量+累积丢失水量累积丢失水量+继续丢失水量继续丢失水量补盐量补盐量=生理需要盐量生理需要盐量+累积丢失盐量累积丢失盐量+继续丢失盐量继续丢失盐量补多少(量)8am8am累积丢失累积丢失继续丢失继续丢失累积丢失？继续丢失?根据临床表现补液 表现表现 累积丢失量累积丢失量(kg) 脱水程度脱水程度 有原因，无症状 2 轻 口干，皮肤弹性差 24 中 体位性低血压 46 重 精神症状 610 极重 首次补首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。丢失量，再根据脱水表现重新估计。 首次补充量：男：补钠量男：补钠量mmol=140测定钠值测定钠值体重体重(kg) 60 50 女：女：补钠量补钠量mm

6、ol=140测定钠值测定钠值体重体重(kg) 5550根据化验结果计算钠丢失量根据化验结果计算钠丢失量丢什么补什么丢什么补什么 胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加10% KCl 15ml。 38以上体温每增高1 ，每日加液35ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠3070mmol/L液补充。 气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠3070mmol/L液补充。补什么补什么( (成份成份) )怎么补怎么补速度？秩序？速度？秩序？先快后慢先盐后糖补充胶体见尿补钾兼顾酸碱放水加热主料顺序盐和味精是否淀粉芳香佐料补液 做汤 速度监测心率心率

7、/ /脉搏监测脉搏监测术后紧张脱水脱水心衰心衰发热严重感染心脏疾病其他（缺氧、疼痛等）心率加快的常见原因及鉴别心率加快的常见原因及鉴别脱水？脱水？心衰？心衰？补液试验 10 103030分钟补液分钟补液 5005001000ml1000ml心率下降心率下降心率上升心率上升继续补液抗心衰尿量减少的常见原因及鉴别尿量减少的常见原因及鉴别尿量监测尿量监测脱水脱水(肾前性肾前性)肾性肾性肾后性肾后性脱水？脱水？肾性？肾性？补液试验补液试验1 1 1030分钟补液分钟补液 5001000ml尿量不增加尿量不增加尿量增加尿量增加继续试验继续试验尿量增加尿量增加尿量不增尿量不增继续补液继续补液补液试验补液试

8、验2 2速尿速尿5 510mg10mg治疗肾衰治疗肾衰补液合适时每日尿量补液合适时每日尿量1000ml1000ml左右左右补液速度为补液速度为150ml+150ml+继续丢失量继续丢失量/hr/hr临床补液不是一步到位的出入量的平衡仅是一种“表面”的平衡最重要的平衡是血容量的平衡补液的来源不仅依靠外部输入，更重要的是将体内多余的水“拉到”血管内，扩充血容量并排出体外注意事项注意事项血浆渗透压正常值血浆渗透压正常值280280320 mOsm/L320 mOsm/L钠、钾离子以及其他阴阳离子，包括钠、钾离子以及其他阴阳离子，包括非电解质的溶质性微粒，组成体液的非电解质的溶质性微粒，组成体液的渗透压。渗透压。血浆渗透压血浆渗透压2 2NaNa+ +血糖血糖+尿素尿素 阴离子间隙阴离子间隙(AG)(AG)钠离子碳酸氢根氯离子钠离子碳酸氢根