外科疾病的诊断思维

1、.外科疾病的诊断思维.第一节 概论.一、外科鉴别诊断的思路 拓宽思路首先：常见病、多发病、流行病不能遗忘：少见病、罕见病 逻辑程序：三种思维方法直观诊断通过病史和体征分析通过排除方法 .二、病史分析的意义 外科诊断学七项基本步骤病史收集和分析检寻异常体征鉴别诊断影像学或仪器窥视实验室检测病理学检查手术探查.二、病史分析的意义 年龄与性别 急腹症：婴幼儿、儿童、青壮年、中年、老年、女性 既往病史：手术史、传染病史、嗜好、居住地、生活习惯 现病史.三、症状和体征分析要点 确定脏器原发病灶的判别 病变判断外科疾病分类：损伤、感染、肿瘤、畸形、其他（变性、梗阻、结石、功能失常）病程判断：急性、慢性.四

2、、检测手段的应用 目的证实从病史、症状和体征分析所获得的诊断或进一步增强鉴别诊断 方法实验室检测、影像学或仪器检查 选择原则简单、经济、非介入性切忌“大包围式”，漫无边际的检测.第二节 腹痛.一、病史要点 腹痛史腹痛的性质腹痛有无诱因腹痛的部位疼痛有无放射是否伴有消化道症状女性病人的月经史腹痛发展的趋势.一、病史要点 与腹痛有关的病史有无畏寒、发热，热型如何大便性状：有无腹泻、便秘、便血胸痛与呼吸道症状有无排尿困难、血尿、尿急、尿痛史尿道或阴道分泌物情况.一、病史要点 既往史手术史、消化道疾病史、癌症史、既往检查史 药物应用史 有无酗酒、吸毒、冶游史.二、体检重点 视诊外形、疤痕、胃肠型和蠕动

3、波、腹壁静脉 触诊压痛、肌紧张、反跳痛、腹块、肝脾肿大 叩诊肝浊音界、移动性浊音、叩击痛 听诊肠鸣音、气过水音、振水音 肛直肠指检.三、重要辅助检查 实验室检测血、尿、粪常规，血、尿淀粉酶 影像学检查B超、X线检查、CT、MRI、ERCP 其他检查诊断性腹腔穿刺.四、鉴别诊断 外科？内科？急腹症定位，疼痛性质，腹膜刺激征，全身症状 腹痛病因炎症性 穿孔性 梗阻或绞窄性出血性 损伤性 脏器扭转性 腹痛部位右上腹 左上腹 右下腹 左下腹.四、鉴别诊断 上腹部痛鉴别肝：细菌性肝脓肿，肝破裂（自发，外伤）胆：胆囊结石和急性胆囊炎，急性化脓性梗阻性胆管炎 胆道蛔虫症胰：急性胰腺炎脾：脾破裂胃：胃十二指肠

4、溃疡穿孔，急性胃扩张，胃扭转 胃癌穿孔，急性胃肠炎，胃石症，胃内异物 胃粘膜脱垂，胃下垂，胃十二指肠憩室.四、鉴别诊断 中腹部或全腹痛鉴别诊断急性肠穿孔急性肠梗阻急性出血坏死性肠炎主动脉夹层动脉瘤肠系膜上动脉栓塞和肠系膜静脉血栓形成原发性腹膜炎.四、鉴别诊断 下腹部疼痛的鉴别诊断外科性：急性阑尾炎，Meckel憩室炎，急性肠系膜淋巴结炎，乙状结肠扭转，急性结肠憩室炎，嵌顿疝妇科性：盆腔炎，卵巢囊肿蒂扭转，异位妊娠破裂，卵巢黄体囊肿破裂，输卵管炎或积脓.四、鉴别诊断 非外科疾病的腹痛：手术是禁忌心脏 肺胃肠 内分泌代谢性 泌尿生殖系血液性 中毒结缔组织病 神经源性皮肤病 神经症.第三节 腹部肿块

5、.一、病史要点 一般询问年龄 婴幼儿：先天性发育异常 青少年：结核，肠蛔虫 中老年：恶性肿瘤性别 女性：子宫附件病变职业与生活地区 牧区，农村，血吸虫流行病区.一、病史要点 相关疾病史病史：近期或既往病史肿块初起时情况 最快：急性炎症 较快：恶性肿瘤 最慢：良性肿瘤或慢性炎症肿块伴随症状全身症状 消化道症状泌尿生殖系症状 其他.二、体检重点 全身检查身体其他部位有无类似肿块有无恶性肿瘤的转移征象 左锁骨上淋巴结 直肠陷窝种植性肿块 肝、骨、肺等有无转移.二、体检重点 局部检查识别腹部正常结构或各种非器质性病变 腹直肌及腱鞘 充盈的膀胱 妊娠子宫 肠管痉挛 粪块 第4、5腰椎或骶骨岬 内脏异位

6、脂肪团快明确腹部肿块位置 腹壁内还是腹腔内 腹腔内还是腹膜后间隙确定腹部肿块部位肿块性质 大小、质地、表面、边界、活动度、压痛、搏动.三、重要辅助检查 实验室检查 腹部平片 胃肠道钡餐造影 选择性腹腔动脉造影 CT，B超，MRI，内镜 穿刺活检.四、鉴别诊断 腹壁肿块 腹直肌鞘血肿 腹壁肿瘤 腹膜后肿块 良性 恶性.四、鉴别诊断 腹腔内肿块肝：肝癌，细菌性肝脓肿胆：胆囊炎，先天性胆总管囊肿胰：胰腺假性囊肿，胰腺癌胃肠道：胃癌，结肠癌，阑尾周围脓肿脾：脾肿大其他：卵巢囊肿，卵巢肿瘤，肾癌.第四节 上消化道出血.一、病程与病因 病程：慢性隐性出血：仅隐血试验阳性慢性显性出血：黑便急性大出血：呕血，

7、低血压，休克 病因： 炎症和溃疡 门静脉高压 肿瘤 血管病变 全身性疾病 损伤 .二、诊断思路 .三、病史要点 病史和体征可为呕血和黑便的病因和出血部位提供的诊断提供重要线索 出血量多少和出血速度对估计出血性质和部位也有重要参考价值.四、体检重点 溃疡：局限压痛 门脉高压：肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾肿大，腹壁静脉曲张 恶性肿瘤：贫血，消瘦，恶液质 胆道出血：黄疸，右上腹压痛 凝血功能障碍：皮肤出血点，淤斑.五、重要辅助检查 X线检查 CT和B超检查 内镜检查 放射性核素检查 血管造影检查 三腔管压迫试验.六、鉴别诊断 食管贲门疾病反流性食管炎与食管溃疡：内镜，测PH，测压食管异物：儿童食管憩室：食管钡餐食管裂孔疝：X线平片食管贲门失迟缓症：内镜食管良性肿瘤：内镜食管癌：内镜，活检食管贲门撕裂综合症.六、鉴别诊断 胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡急性胃粘膜病变胃炎，十二指肠炎胃癌胃粘膜脱垂胃扭转Dieulafoy病：胃恒径动脉破裂出血.六、鉴别诊断 肝胆胰疾病胆道疾病门静脉高压症原发性肝癌肝血管瘤细菌性肝脓肿壶腹部周围癌胰腺癌.六、鉴别诊断 全身性出血性疾病血液病尿毒症流行性出血热钩端螺旋体病败血症弥散性血管内凝血（DIC）.六、鉴别诊断 其他上消化道出血性疾病胃切除术后上消化道出血碱性反流性胃炎吻合