【调研问卷模板】养老机构基本情况调查问卷

1、【调研问卷模板】养老机构基本情况调查问卷1 .受访机构地址省份城市区/县街道2 .多项填空题姓名机构名称 固定电话手机3 .您所在机构开展了哪些服务（可多选）生活照料服务膳食服务清洁卫生服务洗涤服务医疗护理服务文化娱乐服务心理/精神支持服务安宁服务居家/社区养老其他（请说明）4 .您所在的机构可以提供哪些种类的养老照护服务（可多选） 居家养老照护机构养老照护社区养老照护其他5 .您所在机构开展了哪些医养结合项目（可多选）无药物管理健康档案慢病管理常见病多发病诊疗中医诊治中医理疗康复护理健康指导预防保健院内感染控制其他6 .您所在机构开展医养结合服务的方式是（可多选）自建医院自建医务室自建护理站

2、与公立医院合作与民营医院合作与村/社区卫生服务机构合作医疗机构办养老机构其他7 .您所在机构提供的医养结合服务满足机构老人需要的情况如何完全能满足比较能满足一般比较不能满足完全不能满足8 .您所在机构是否具有医保定点资格无有，医保收入占总收入大概比例为% （年占比，大概估计；不 填小数，四舍五入）9 .您所在机构专职社工的配置情况如何无专职社工有专职社工（请说明社工来源，如.自己员工、社工组织定期提供等）10 .您所在的机构是否能提供全托养老照护服务是否11 .您所在的机构目前可提供用于全托养老照护服务的床位数有 张，实际入住床位数有一张，入住率%O可用于全托养老照护服务床位数实际入住床位数入

3、住率 12 .您所在的机构目前是否可以为半失能、失能老年人提供护理服务 是13 .您所在的机构目前可通过用于半失能、失能老年人护理服务的床 位数有 张，实际入住床位数有 张，入住率%o用于半失能、失能老年人护理服务床位数实际入住床位数入住率 14 .您所在的机构当前等待入住老年人人数有一人15 .您所在的机构当前等待入住老年人平均每人等候入住天数是天16 .您所在机构共有 工作人员17 .您所在机构持有医生执业证的工作人员数量持有医生执业证的工作人员有人您理想的人数是人18 .您所在机构持有护士执业证的工作人员数量持有护士执业证的工作人员人您理想的人数是人19 .您所在机构持有养老护理员职业证

4、的工作人员数量 持有养老护理员职业证的工作人员人您理想的人数是人20 .您所在机构持有社工职业资格证的工作人员数量持有社工职业资格证的工作人员人 您理想的人数是人21 .您所在机构持有健康管理师职业资格证的工作人员数量 持有健康管理师职业资格证的工作人员人您理想的人数是人22 .您所在机构持有心理咨询师职业资格证的工作人员数量持有心理咨询师职业资格证的工作人员人您理想的人数是人23 .您所在机构持有营养师职业资格证的工作人员数量持有营养师职业资格证的工作人员人您理想的人数是人24 .您所在机构持有康复辅具技师职业证书的工作人员数量持有康复辅具技师职业证书的工作人员人 您理想的人数是人25 .您

5、所在机构持有持有其他证书的工作人员数量持有其他证书的工作人员人 您理想的人数是人26 .您认为，如果护理完全失能老人，在比较理想的情况下，1天之内，1个护理员能独立、同时照顾 个完全失能老人。27 .您认为，如果护理半失能老人，在比较理想的情况下，1天之内,1个护理员能独立、同时照顾 个半失能老人。28 .您认为，如果护理完全自理老人，在比较理想的情况下，1天之内，1个护理员能独立、同时照顾 个完全自理老人。29 .填空题您认为，如果派护理人员上门提供居家照料服务，在比较理想的情况下，1天之内，1个护理员能独立照顾 个居家老人。存在不存在31 .您所在机构护理人员的流动性大吗很大比较大一般不太

6、大很稳定32 .平均而言，一年内，您所在机构护理人员流动的比例大约为% （大概估计；请填整数，四舍五入）33 .您所在的机构是否与专业院校有合作 是否34 .合作专业院校可提供哪些方面的教育培训？（可多选） 养老护理管理人员培养养老护理技术人员培养养老护理管理人员培训 养老护理技术人员培训 医疗专业人员培养 医疗专业人员培训 其他35 .您所在的机构是否能够提供养老照护方面的教育培训 是否36.您所在的机构可以提供哪些方面的教育培训？（可多选）养老护理管理人员实习养老护理技术人员实习养老护理管理人员培训养老护理技术人员培训医疗专业人员实习医疗专业人员培训其他37 .您所在机构是否有稳定的适老化

7、、康复设备采购渠道无有，从政府指定机构购买有，自行招标购买其他38 .您所在机构是否实现了信息化，如拥有智能化信息平台、老年人 电子档案等无己实现，自己开发信息化系统己实现，从外部购买信息化系统其他39 .您所在机构开展标准化管理的情况如何未开展已开展（请说明标准化文件来源。如.自己制定、专家协助、民政部 标准、委托工作、直接购买、其他等）40 .您所在机构是否有同业交流的平台和渠道无有（请说明包括哪些平台和渠道。如.政府主管部门会议、微信等线上方式、行业协会/学会/联盟、商业活动、其他等）41 .您所在机构是否有明确的职位晋升体系（升职通道）是否42 .您所在机构一线服务人员的职称晋升情况顺

8、畅吗很顺畅比较顺畅一般比较不顺畅很不顺畅43 .您所在机构是否会安排与职业相关的培训不安排偶尔安排经常安排44 .您所在机构是否提供公派学习、参观、交流机会不提供偶尔提供经常提供45 .您所在机构的请假制度是否规范很规范比较规范一般比较不规范很不规范46 .考虑到员工与老人发生矛盾，您所在机构是否建立了规范的矛盾、 争端处置预案有，很规范有，但不太规范没有47 .您所在机构是否为一线服务人员购买了五险一金五险一金全部购买五险一金部分购买五险一金均没有购买48 .您所在机构为哪些人购买了（部分或全部）五险一金为全部员工购买为部分员工购买没有为员工购买49 .您所在机构是否提供交通补贴为全部员工提供为部分员工提供没有为员工提供50 .您所在机构是否提供餐补为全部员工提供为部分员工提供没有为员工提供51 .您所在机构是否提供工作餐为全部员工提供为部分员工提供没有