呼吸科病例分析HAP

1、病例分析病例分析2009.08.17合肥市第一人民医院呼吸内科合肥市第一人民医院呼吸内科提要提要v本病例分析主要通过一个住院肺炎病例的诊本病例分析主要通过一个住院肺炎病例的诊治过程，对肺炎的规范诊治流程，以及对社治过程，对肺炎的规范诊治流程，以及对社区和院内获得性肺炎指南作一细致复习，特区和院内获得性肺炎指南作一细致复习，特别重点回顾了无反应性肺炎的分析思路。别重点回顾了无反应性肺炎的分析思路。病史特点病史特点v患者，女，患者，女，77岁，以岁，以“咳嗽咳痰咳嗽咳痰8天，发热天，发热1天天”，于于7月月13日入院。日入院。v8天前患者夜间睡眠受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，天前患者夜间睡眠受凉后出

2、现咳嗽，咳白色粘痰，痰不易咳出，每日约有痰不易咳出，每日约有30ml，以夜间为著。在家自，以夜间为著。在家自服服“希舒美希舒美”0.5g每日每日1次，服药次，服药3天后咳嗽咳痰症天后咳嗽咳痰症状无明显好转。状无明显好转。1天前出现畏寒发热，最高体温达天前出现畏寒发热，最高体温达39.8，未行特殊处理，体温一直未恢复正常。无，未行特殊处理，体温一直未恢复正常。无寒战、盗汗、胸痛、咯血，无端坐呼吸及夜间阵发寒战、盗汗、胸痛、咯血，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。病程中乏力纳差明显，睡眠较差，大性呼吸困难。病程中乏力纳差明显，睡眠较差，大小便正常，近半月体重下降小便正常，近半月体重下降4公斤。公斤。

3、 既往史既往史v冠心病、高脂血症病史冠心病、高脂血症病史17年：年：1992年于安医附院确诊年于安医附院确诊“稳定型心绞痛稳定型心绞痛”及及“高脂血症高脂血症”。长期口服。长期口服“欣康欣康”及及“丹参滴丸丹参滴丸”。v右肺门血管瘤右肺门血管瘤15年：年：1994年省立医院确诊，其后多次年省立医院确诊，其后多次胸片及胸片及ct检查无明显变化。检查无明显变化。v近期住院史：近期住院史：患者于患者于2009年年6月月22日因日因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰20天天”在我科住院，确诊为右下肺炎（痰涂片在我科住院，确诊为右下肺炎（痰涂片/培养未检出病培养未检出病原体），经输注头孢替安（原体），经输注头孢替安

4、（2.0 q12h）治疗）治疗10天，咳嗽咳天，咳嗽咳痰症状缓解，于痰症状缓解，于11天前（天前（7月月2日）出院。日）出院。 入院体检入院体检vt 39.1，p 112次次/分，分，r 28次次/分，分，bp 120/70mmhg，spo2 95%（未吸氧）。（未吸氧）。v神清，神情萎靡，应对自如，无定向障碍，无皮神清，神情萎靡，应对自如，无定向障碍，无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结无肿大，咽红，双疹、出血点，全身浅表淋巴结无肿大，咽红，双侧扁桃体侧扁桃体。肿大肿大，气管居中，胸廓运动度对称，气管居中，胸廓运动度对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及湿性双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可

5、闻及湿性啰音。心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，啰音。心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，两侧大腿周径对等，无杵状指、双下肢无浮肿，两侧大腿周径对等，无杵状指、趾，脑膜刺激征及病理征未引出。趾，脑膜刺激征及病理征未引出。 实验室检查实验室检查v7-14血常规：血常规：wbc 10.25109/l，n% 76.9%；v7-15血生化：血生化：bun6.3mmol/l，k+3.1mmol/l，ck 219.7 u/l，ldh正常正常v7-14、7-15痰涂片：痰涂片：2次（未用抗生素前及用过次（未用抗生素前及用过1次抗生素后）均未检出异常菌群、真菌及抗酸杆次抗生素后）均未检出异

6、常菌群、真菌及抗酸杆菌；菌；v7-14、7-15痰培养：痰培养：细菌（细菌（-），真菌（），真菌（-）；）；v7-15清洁中段尿培养：清洁中段尿培养：（-）；）；辅助检查（续）辅助检查（续）v7-16抗菌治疗抗菌治疗2天后复查血常规：天后复查血常规：wbc 8.47109/l，n% 76.9%；v7-16血降钙素原：血降钙素原：0.44 ng/mlv7-14血培养：（血培养：（-）；）；上次胸片（上次胸片（6月月29日）日）肺肺ct平扫（平扫（7月月14日）日）诊治经过诊治经过v入院诊断考虑为：入院诊断考虑为：1 社区获得性肺炎；社区获得性肺炎；2 冠心病冠心病 稳定性心绞痛；稳定性心绞痛；3

7、 低钾血症。低钾血症。v予以静脉抗感染（予以静脉抗感染（头孢哌酮头孢哌酮/他唑巴坦他唑巴坦2.0 q8h，联合，联合阿奇霉素阿奇霉素0.5 qd）及）及对症支持治疗。对症支持治疗。治疗结果治疗结果v血压稳定血压稳定v呼吸频率未超过呼吸频率未超过24次次/分分vspo2维持在维持在90%以上以上v痰量减少痰量减少v双肺湿啰音较前略有减少双肺湿啰音较前略有减少v精神、食欲、一般状况好精神、食欲、一般状况好转转 好消息坏消息坏消息 每日最高体温仍每日最高体温仍持续在持续在39以上！以上！体温单体温单（白色箭头代表：静脉使用非甾体类抗炎药）（白色箭头代表：静脉使用非甾体类抗炎药）入院（入院（10时）时

8、） 7月月13日日 7月月14日日 7月月15日日7月月16日日72h体温不退：体温不退：v 病人家属有意见病人家属有意见 怎么办？怎么办？问题问题1：下一步治疗策略：下一步治疗策略u1 可以用可以用nsaids或激素退热吗？或激素退热吗？u2 是否需要加用或更换抗生素？是否需要加用或更换抗生素？问题问题2：诊断问题：诊断问题u1 发热不退的原因：该患者是肺炎吗？发热不退的原因：该患者是肺炎吗？u2 如果是肺炎该归入哪一类？如果是肺炎该归入哪一类？u3 该患者系耐药菌或该患者系耐药菌或/和真菌感染的可能和真菌感染的可能 性有多大？性有多大？问题问题3：检查问题：检查问题u除必不可少的体格检查之

9、外，下一步还除必不可少的体格检查之外，下一步还需要做哪些检查？需要做哪些检查？我们的思路我们的思路v1 未覆盖的病原（真菌、结核）？耐药未覆盖的病原（真菌、结核）？耐药菌株？菌株？v2 住院后并发院内获得性感染住院后并发院内获得性感染/肺炎？肺炎？v3 非感染性因素：结缔组织病？药物热？非感染性因素：结缔组织病？药物热？肺栓塞？肺栓塞？7-16至至7-18雾化导痰，反复查痰优势菌、真菌、抗雾化导痰，反复查痰优势菌、真菌、抗酸杆菌及培养，结果：酸杆菌及培养，结果： 7-17痰涂片两次均为痰涂片两次均为 g-杆菌优势生长杆菌优势生长，痰细菌培养和真菌培养阴性。，痰细菌培养和真菌培养阴性。7-16

10、g试验：弱阳性（试验：弱阳性（gm试验因无试剂未做）。试验因无试剂未做）。7-17风湿病自身抗体全套：阴性。风湿病自身抗体全套：阴性。动员患者做纤支镜肺泡灌洗，患者拒绝。动员患者做纤支镜肺泡灌洗，患者拒绝。 对此的针对性检查对此的针对性检查v根据痰涂片结果考虑为根据痰涂片结果考虑为g-杆菌肺炎杆菌肺炎。v住院第住院第5天（天（7-17）将抗生素用药调整）将抗生素用药调整为为美罗培南（美平）美罗培南（美平）1.0 q8h。诊治方案的调整诊治方案的调整更改治疗方案后的病情评估更改治疗方案后的病情评估v体温体温：6小时内降至小时内降至37以下，此后未以下，此后未再超过再超过37；v 呼吸频率呼吸频率

11、：21次次/分；分；v心率心率：82次次/分；分；v血压血压：110/70 mmhg；v动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度：95%以上；以上；更改抗生素后各项检查结果更改抗生素后各项检查结果v7-18、7-21、7-27反复痰细菌、真菌、结核反复痰细菌、真菌、结核涂片及痰细菌、真菌培养，结果均为阴性。涂片及痰细菌、真菌培养，结果均为阴性。v7-27复查血降钙素原复查血降钙素原0.06 ng/ml。v7-28复查肺复查肺ct示感染灶较前明显吸收。示感染灶较前明显吸收。复查肺ct（7-28）复查肺ct（7-28）复查肺ct（7-28）体温单体温单v患者自患者自7-17应用美罗培南应用美罗培南+阿奇霉素后

12、，至阿奇霉素后，至7-28日已持续日已持续11天无发热。复查降钙素原及肺天无发热。复查降钙素原及肺ct明显好转，于明显好转，于7-28出院。出院。v出院时情况：一般情况可，晨起咳出院时情况：一般情况可，晨起咳1-2口白色口白色泡沫样痰，无咯血、胸痛、呼吸困难。左下泡沫样痰，无咯血、胸痛、呼吸困难。左下肺湿啰音基本消失。肺湿啰音基本消失。住院期间抗生素使用情况住院期间抗生素使用情况对该患者诊治的几个小思考对该患者诊治的几个小思考v1该患者是医疗护理相关性肺炎（该患者是医疗护理相关性肺炎（hcap）吗？）吗？如何界定如何界定hcap？其特点和诊治方案更倾向？其特点和诊治方案更倾向于于hap还是还是

13、cap？经验性治疗是否需要常规？经验性治疗是否需要常规覆盖耐药菌？覆盖耐药菌？v2 对经验治疗无反应时，肺炎该如何处置？对经验治疗无反应时，肺炎该如何处置？教训和体会教训和体会.1v 在初始经验性治疗无效时，应参照指南和文献所列，结合自身经验，多方积极查找原因。“肺炎肺炎”对初始治疗无反应的原因对初始治疗无反应的原因u治疗早期（治疗持续治疗早期（治疗持续72 h以内）以内） ：正常反应：正常反应u延迟的无反应（治疗持续延迟的无反应（治疗持续72h以后）：以后）： 耐药微生物感染耐药微生物感染 所选用抗生素的抗菌谱未覆盖病原菌 抗生素选择不当：病原菌对其不够敏感 肺炎旁胸腔积液肺炎旁胸腔积液/脓

14、胸脓胸 院内二重感染院内二重感染 院内获得性肺炎 院内获得性的肺外二重感染 非感染性疾病非感染性疾病 肺炎的并发症（如：闭塞性细支气管炎-机化性肺炎） 误诊：肺栓塞，充血性心力衰竭，血管炎 药物热 mandell la, et al. clin infect dis 2007; 44: s27-s72教训和体会教训和体会.2 v 更换抗生素的时机：一旦获得新的病更换抗生素的时机：一旦获得新的病原学依据或初始治疗失败，立即更换。原学依据或初始治疗失败，立即更换。 广谱，联用。不能等到细菌入血。广谱，联用。不能等到细菌入血。教训和体会教训和体会.3v 对社区获得性肺炎（community-acqu

15、ired pneumonia, cap）和健康护理相关性肺炎（healthcare-associated pneumonia, hcap）有必要作一区分。cap、hap和和hcapvcap：“院外院外”起病，或祸起起病，或祸起“院外院外”。vhap：“祸起萧墙祸起萧墙”。vhcap：cap加上患者具有近期或长期接受加上患者具有近期或长期接受健康护理等有关的背景。健康护理等有关的背景。诊断和鉴别诊断首先在病史！诊断和鉴别诊断首先在病史！poch ds, et al. semin respir crit care med 2009; 30: 26-35hcap的易感因素的易感因素v在此前在此前90

16、天内曾住院天内曾住院22天；天；v长期接受家庭护理或居住于类似条件的看护机构；长期接受家庭护理或居住于类似条件的看护机构；v在家接受静脉注射治疗（如抗生素和化疗）；在家接受静脉注射治疗（如抗生素和化疗）；v3030天内接受过透析治疗（腹膜透析、血液透析）；天内接受过透析治疗（腹膜透析、血液透析）；v家庭创伤护理；家庭创伤护理；v家庭成员携带有多药耐药病原体（即有家庭成员携带有多药耐药病原体（即有mdrmdr病原体病原体密切接触史）。密切接触史）。ats/idsa. ajrccm 2005; 171: 388-416其他其他hcap易感因素（病史）易感因素（病史）v长期置管（如中心静脉、尿管、胃

17、管等）长期置管（如中心静脉、尿管、胃管等）v慢性进展性肺疾病（慢性进展性肺疾病（copd，支气管扩张等），支气管扩张等）v免疫抑制状态免疫抑制状态v应用免疫抑制剂或糖皮质激素应用免疫抑制剂或糖皮质激素v误吸误吸polverino e, et al. semin respir crit care med 2009; 30: 239-248hcap的重要性的重要性v发病率不低：发病率不低：4543名细菌培养阳性的肺炎名细菌培养阳性的肺炎患者中：患者中：cap占占48.9%，hcap 21.7%，hap 18.4%，vap 11%。v耐药病原体比例较耐药病原体比例较cap高：高：mrsa，产，产esbls的的g-菌，不动杆菌属，铜绿假单胞菌，不动杆菌属，铜绿假单胞菌等。菌等。v初始经验治疗失败率高：可达到初始经验治疗失败率高：可达到28.3%。carratal j, et al. curr opin infect dis 2008; 21: 168-173cap、