上海普陀区科技小巨人企业

1、上海市普陀区科技小巨人企业申请书申请类别企业名称（盖章）通讯地址联系电话邮政编码E mail联 系 人手机上海市普陀区科学技术委员会二一八年九月填报说明一、本填写说明仅供上海市普陀区科技小巨人企业申请书使用。二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写， 内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。三、凡申请普陀区科技小巨人企业者， 其实施期内的考核指标应不低于 上海市普陀区科技小巨人企业评审办法（试行） 规定的“普陀区科技小巨人企业申报条件”。四、科研投入资金： 指企业用于技术创新的支出， 含产品的技术研发、 小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、技术引进（含无形资产）、知

2、识产权保护、人才培养等支出的全部费用。五、表中“高新技术企业”系指经上海市科委认定的高新技术企业。六、申请书须附上规定的有关附件资料七、装订要求：纸质申请书请使用 A4 纸双面印刷，装订平整，勿用胶圈、文件夹等带有凸出棱边的装订方式； 采用普通纸质材料作为封面； 资料排序应按前申请书、后附件材料（应附清单）装订成册。一、单位（企业）基本情况单位（企业）名称注册地行政区单位（企业）代码E-mail通讯地址邮编单位（企业）姓 名性别身份证号最高任现职电话学历时间法人代表情况联 系 人电话传 真科研部门财务部门电子邮件电子邮件开户银行帐号信用等级单位隶属01. 中央单位02.地方单位 01.国有企业

3、06.外商投资企业11.高等院校注册登记02.集体企业07.有限责任公司12.研究院所03.私营企业08.股份有限公司13.社会团体类型04.联营企业09.港、澳、台商投资企业14.其他05.股份合作企业10.国家机关单位职工总数人大专以上人 研究开发人单位中层以上管理人员总数人其中大学本科以上人员数人企业上年末财务情况，新企业填写申报前一月的财务情况企业注册资金万元其中外资（含港澳台）比例企业总收入万元企业净利润万元产品销售收入万元企业创汇总额万美元总资产万元总负债万元 (请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5 项)企业特性0国家科技产业化基地内企业5科研院所整体转制企业1认定的高新

4、技术企业6国家高新区内的企业2高等院校办的企业7孵化器内的企业3科研院所办的企业8. 其他4海外归国留学人员办的企业单位需要说明的问题：申报课题（请将下列符合领域情况的代码填入空格内，最多填2 项）1. 电子与信息3.先进材料5.资源与环境7.绿色农业技术领域2. 生物、医药4.光机电一体化6.新能源、高效节能8. 其他高新技术9.软科学注册时间信用等级所属行业已获专利授权数其中发明专利数企业知识正在申请专利数其中发明专利数产权情况已获软件版权数正在申请软件版权数拥有专有技术数已获集成电路布图设计数企业获得授权的专利、软件版权、集成电路布图设计或专有技术、以及注册商标或品牌情况（所列情况需提供

5、相关附件证明）主要股东及所占股权比例（注：企业的股权比例必须100填满。对于自然人股东过多的企业，填写股份较大的股东，其余小股东请合并起来填写。）序号股东名称（全称）是否上市公司是否境外公司所占股份（%）投资方式或外籍12345外资部分所占股份总和（）上市企业所占股份总和（）简述主要产品、经营业绩、行业中的地位与竞争优势：（可续页）简述组织结构、领军人物、管理团队（主要负责人经历与业绩等）：（可续页）简述企业创新能力情况（创新系统结构、创新机制、上年度科研投入资金及占销售额的比例、研发团队、自主知识产权、承担国家地方科研项目等）：（可续页）简要介绍企业现有生产经营管理及相关制度化情况:简要说明

6、企业发展的重要阶段情况及今后发展思路：二、企业近三年财务状况单位：万元2015 年2016 年2017 年主营业务收入其中：产品销售收入其它技术性收入净利润缴税总额出口总额（万美元）3 年销售收入平均增长率%3 年净利润平均增长率%总资产总负债固定资产净值流动资产流动负债所有者权益资产负债率科技投入资金特殊情况说明：三、企业创新体系建设目标（即考核指标）建设周期（ 2 年）：年月年月建设期科研投入资金总额及占相应年份总销售之比例：（ 1） 建设期科研投入资金总额： _万元（ 2） 占相应年份总销售之比例： _建设内容与科研投入资金说明（按内容分述） ：1、创新机构建设（技术中心、实验室、测试平

7、台、小中试装置等）：2、研发团队建设（新增研发人员数、人才培养计划，计划招收见习和录用应届毕业大学生情况等）：3、科研项目计划（含与本年度申请国家、地方科研计划及专项对接情况说明）：4、企业技术创新模式（产学研长期战略合作、产学研项目合作、技术转移、引进消化吸收、留学生自主技术、企业自主开发等） ：5、获得自主知识产权成果目标（专利、论文、软件著作权、专有技术、技术与产品的国际、国家标准、品牌等） ：6、简述创新激励机制建设：四、企业生产、经营管理、新项目建设或已建项目及经济效益目标（即考核指标） ：单位：万元项目周期（ 2 年）：年月年月产品化新项目建设或已建项目的投资与效益分析论述（总投资

8、及筹措、产能、技术与装备、效益分析等可行性）（可续页）主导产品市场与营销的简要分析：企业建设期的效益目标（2 年）：万元2018 年2019 年主营业务收入产品销售收入净利润缴税总额出口总额（万美元）2 年销售收入平均增长率%2 年净利润平均增长率%总资产总负债固定资产净值流动资产流动负债资产负债率科技投入资金企业吸纳融投资情况，有无上市打算和计划？五、小巨人（培育）企业创新体系建设资金补贴申请：企业创新体系建设资金投入数额与创新项目、 产品开发转化资金投入数额及资金来源说明：企业申请资金补贴数额及用途说明企业申请说明本企业申报材料内容可靠， 相关数据真实。 本企业承诺对申报材料内容的真实性承担法律责任。（公章）法定代表人（授权人）签章：年月日上海市普陀区科学技术委员会意见：（公章）负责人签章：年月日企业知识产权基本情况项目名称承担单位大类专利申请专利授权软件著作权或集成电路布图设计植物新品种商标分类项目承担前累计数项目完成后新增数外观设计实用新型发明专利外观设计实用新型发明专利版权申请版权登记申请登记申请注册上海著名商标中国驰名商标注： 1、所有项目必须填写