癌痛现代治疗的评述

1、癌痛现代治疗的评述目录目录n有关癌痛的几个新认识有关癌痛的几个新认识n2008NCCN2008NCCN癌痛指南要点解读癌痛指南要点解读n相关镇痛药物的作用靶点相关镇痛药物的作用靶点n重新认识曲马多重新认识曲马多n小结小结有关疼痛的几个概念？有关疼痛的几个概念？ 伤 害 性 疼 痛非 伤 害 性 疼 痛 内脏痛内脏痛炎性疼痛神经病理性疼痛癌痛癌痛？癌痛？n混合性疼痛！混合性疼痛！q伤害性疼痛+非伤害性疼痛q慢性痛并有急性发作（急性痛）n是否就是癌痛的全部？是否就是癌痛的全部？癌痛癌痛社会生理心理精神伤害性疼痛（ Nociceptive pain ）神经病理性疼痛（Neuropathic pain

2、） 躯体痛Somatic pain肌肉、骨转移内脏痛Visceral pain神经压迫神经伤害癌痛：癌痛：Total painTotal pain癌痛的现代治疗癌痛的现代治疗目标：目标：n持续有效地缓解疼痛n避免或减少止痛药物的不良反应n最大限度地减轻疼痛及治疗给患者带来的心理及精神负担n最大限度地提高癌症疼痛患者的生活质量 由美国国家综合癌症网络（NCCN）成人癌痛专家组制定，在很多重要领域具有独树一帜的观点：n疼痛强度必须量化评估疼痛强度必须量化评估n必须进行规范化疼痛评估必须进行规范化疼痛评估n必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估n必须提供社会心理支持必须

3、提供社会心理支持n必须向患者提供相关的教育材料必须向患者提供相关的教育材料NCCNNCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南l l 确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质l l 参见疼痛强度评分参见疼痛强度评分l l 要求患者描述疼痛特性要求患者描述疼痛特性（如顿痛、灼烧痛等）（如顿痛、灼烧痛等）l l 重度难控疼痛是医学急症，重度难控疼痛是医学急症，应立即评估应立即评估疼痛筛查疼痛筛查如果疼痛如果疼痛存在存在若无痛若无痛预期的疼痛事件预期的疼痛事件和治疗过程和治疗过程在每次后续随访时重新筛查在每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑参见治疗过程相关性疼痛和焦虑l l全面的疼痛评

4、估全面的疼痛评估为鉴定疼痛为鉴定疼痛病因病因病理生理学病理生理学特殊癌症疼痛特殊癌症疼痛综合征综合征全面筛查和评估全面筛查和评估与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症无关的疼痛止痛治疗止痛治疗+ +危急症处理（例如手术、危急症处理（例如手术、激素、放疗、抗生素）激素、放疗、抗生素）PAIN-1未使用阿片类药未使用阿片类药物的患者物的患者使用阿片类药使用阿片类药物的患者物的患者预期疼痛事件和预期疼痛事件和治疗过程治疗过程 参见未使用阿片类药物参见未使用阿片类药物患者疼痛的处理患者疼痛的处理疼痛评分疼痛评分1-31-3或或疼痛评分疼痛评分4-104-10参见治疗过程相关参见治疗过程相关性疼痛和焦虑性疼痛和

5、焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆骨折或者承重骨骨折先兆脑转移瘤脑转移瘤硬膜外转移硬膜外转移软脑膜转移软脑膜转移与感染有关的疼痛与感染有关的疼痛脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）全面筛查和评估全面筛查和评估短效阿片类药物治疗中、短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效重度疼痛或加重疼痛的疗效 疼痛评分疼痛评分4 4或出现疼痛急或出现疼痛急症的临床指征症的临床指征 口服（口服（6060分分达峰）达峰） 由医护人员静脉由医护人员静脉* *注射（注射（1515分钟达分钟达峰），或患者自峰），或患者自控镇痛控镇痛 未使用阿片类药物未使用阿

6、片类药物 使用阿片类药物使用阿片类药物 未使用阿片类药物未使用阿片类药物 使用阿片类药物使用阿片类药物 初始剂量初始剂量口服口服5-15 mg即释硫酸吗即释硫酸吗啡或等效药物啡或等效药物 计算前计算前24小时所需总量小时所需总量计算解救剂量，即前计算解救剂量，即前24h总量的总量的10-20% 静滴静滴2-5mg硫酸吗啡或硫酸吗啡或等效药物等效药物 计算前计算前24小时所需总量，小时所需总量，转换为等效静滴总剂量，转换为等效静滴总剂量，并增加并增加10-20% *皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟短效阿片类药物治疗中、短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效重度

7、疼痛或加重疼痛的疗效 (口服口服)续续60分钟后分钟后再评估疗再评估疗效和副作效和副作用用疼痛评分未变疼痛评分未变或增加或增加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03剂量增加剂量增加50-100%重复相同剂量重复相同剂量按需给予当前按需给予当前有效剂量有效剂量给药给药2-3小时小时后再评估以确定后再评估以确定有效剂量有效剂量如果如果2-3个用药周个用药周期后疗效不佳，期后疗效不佳，考虑静脉滴定或考虑静脉滴定或全面疼痛评估全面疼痛评估给药给药60分钟后重新分钟后重新评估评估24小时随访小时随访计算计算24小时总量小时总量转换为长效药物转换为长效药物计算计算24小时总量的小时总量的10-20%作为

8、解救剂作为解救剂量量后续剂量后续剂量后续治疗后续治疗短效阿片类药物治疗中、短效阿片类药物治疗中、重度疼痛或加重疼痛的疗效重度疼痛或加重疼痛的疗效 (静注静注)续续15分钟后分钟后再评估疗再评估疗效和副作效和副作用用疼痛评分未变疼痛评分未变或增加或增加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03剂量增加剂量增加50-100%重复相同剂量重复相同剂量按需给予当前按需给予当前有效剂量有效剂量给药给药2-3小时小时后再评估以确定后再评估以确定有效剂量有效剂量如果如果2-3个用药周个用药周期后疗效不佳，期后疗效不佳，考虑考虑改变策略或改变策略或全面疼痛评估全面疼痛评估给药给药15分钟后重新分钟后重新评估评估

9、按需给予当前按需给予当前有效剂量有效剂量给药给药2-3小时后小时后再评估以确定有再评估以确定有效剂量效剂量后续剂量后续剂量后续治疗后续治疗疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗 考虑改为缓释药，考虑改为缓释药，必要时进行解救治疗必要时进行解救治疗 重新评估并调整治重新评估并调整治疗方案，以最大限度地疗方案，以最大限度地降低副作用降低副作用 如有指征，使用辅如有指征，使用辅助镇痛药物助镇痛药物 提供社会心理支持提供社会心理支持 对患者及家属宣教对患者及家属宣教 提供书面治疗计划提供书面治疗计划 重度疼痛重度疼痛7-107-10中度疼痛中度疼痛4-64-6轻度疼痛轻度疼痛1-31-3l l重新评估阿片类药物

10、滴定重新评估阿片类药物滴定l l重新评估当前诊断重新评估当前诊断l l考虑特殊疼痛综合征问题考虑特殊疼痛综合征问题l l考虑专科会诊考虑专科会诊l l重新评估是否需联合止痛重新评估是否需联合止痛用药用药l l继续阿片类药物滴定继续阿片类药物滴定l l考虑特殊疼痛综合征问考虑特殊疼痛综合征问题题l l考虑专科会诊考虑专科会诊l l继续联合止痛用药并滴继续联合止痛用药并滴定定每次随访及需要时对疼痛进每次随访及需要时对疼痛进行再评估，以满足患者对舒行再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标适度和功能需求的期望目标在在24小时内小时内全面再评估全面再评估在在24-48小时小时内全面再评内全面再评

11、估估见继续治疗见继续治疗未达到患未达到患者目标者目标/预预期：期：l l舒适舒适度度l l功能功能需求需求达到患者达到患者目标目标/预期预期：l l舒适舒适度度l l功能功能需求需求 n数字评分量表数字评分量表 圈定可以表述你有多痛的数字圈定可以表述你有多痛的数字 0 . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 无痛无痛 剧痛剧痛n分类量表：分类量表：q 0 0： 无痛无痛 1313： 轻度痛轻度痛 q4646：中度痛：中度痛 710710：重度痛：重度痛n疼痛面容评分量表疼痛面容评分量表疼痛强度评定疼痛强度评定全面疼痛评估全面疼痛评估n疼痛部位疼痛部位n疼痛强度疼痛强度

12、q静息时静息时 活动时活动时n对日常活动的干扰对日常活动的干扰n描述或性质描述或性质q躯体疼痛躯体疼痛 内脏痛内脏痛 神经病理性疼痛神经病理性疼痛n当前疼痛治疗计划，包括药物和非药物性当前疼痛治疗计划，包括药物和非药物性n当前治疗的效果当前治疗的效果 n先前的疼痛治疗先前的疼痛治疗 n精神社会因素精神社会因素n病史病史n疼痛诊断疼痛诊断q病因病因n癌症癌症n癌症治疗或者操作癌症治疗或者操作n并发或者非肿瘤疾病并发或者非肿瘤疾病q病理生理病理生理n伤害性疼痛伤害性疼痛n神经性疼痛神经性疼痛全面疼痛评估全面疼痛评估阿片药物的处方、滴定和维持阿片药物的处方、滴定和维持n一般性用药原则一般性用药原则使

13、用恰当的止痛剂量使用恰当的止痛剂量根据前根据前24小时使用阿片类药物的总剂量来计算增加剂量小时使用阿片类药物的总剂量来计算增加剂量增加剂量（参见短效阿片药物剂量滴定）增加剂量（参见短效阿片药物剂量滴定）非阿片类达高限量使用阿片类药非阿片类达高限量使用阿片类药难治不良反应且疼痛评分难治不良反应且疼痛评分阿片类药物重新认识曲马多（重新认识曲马多（舒敏 ）重新认识曲马多重新认识曲马多舒敏舒敏不同于：不同于：传统阿片类药物：传统阿片类药物：呼吸系统作用便秘镇静耐受性依赖性外周镇痛药：外周镇痛药：前列腺素作用 -消化道溃疡 -肾毒性 -药限效应肝毒性曲马多治疗癌痛，拥有更多的亮点曲马多治疗癌痛，拥有更多

14、的亮点n通常看来，曲马多是癌痛治疗第二阶梯用药中的一种n然而，曲马多并非只是一种弱阿片类药物q多重途径对抗疼痛，镇痛效应协同q通过增强单胺能抑制通路，对抗疼痛的中枢敏化q是一种独立类型的镇痛药物n对于癌痛的治疗，曲马多尚有着更多的亮点q癌痛晚期的神经病理性疼痛癌痛晚期的神经病理性疼痛q优化强阿片药物的治疗方案优化强阿片药物的治疗方案q肿瘤镇痛的剂量选择肿瘤镇痛的剂量选择q免疫功能的调节或改善免疫功能的调节或改善曲马多与癌性神经病理性疼痛曲马多与癌性神经病理性疼痛n癌痛神经病理性疼痛q肿瘤浸润，化疗相关q15-36%，更多见于晚期癌痛患者q单纯神经病理性疼痛很少n曲马多q具备抑制5HT和NA再摄

15、取的作用n神经病理性疼痛的重要机制环节q同时，是阿片受体激动剂n控制同时存在的非神经病理性疼痛q双重机制协同镇痛，副作用不叠加Pain 1999;79:1520Euro J Cancer 2008;44:1091-6曲马多曲马多 治疗神经痛的系统综述治疗神经痛的系统综述n目的q系统回顾相关随机对照研究，来评价曲马多治疗神经病理性疼痛的疗效n数据来源数据来源qCochrane Neuromuscular Disease Group Trials Register (June 2005)qMEDLINE (January 1966 to June 2005)qEMBASE (January 198

16、0 to June 2005)qLILACS (January 1982 to June 2005)q同时检索入选研究的参考文献n筛选条件筛选条件q随机对照试验/半随机对照试验q研究曲马多用于神经病理性疼痛的治疗q安慰剂对照，或其他镇痛药对照，或以无治疗作为对照q性别及年龄无特殊要求Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.曲马多曲马多 癌痛治疗的剂量选择癌痛治疗的剂量选择n低剂量曲马多(250mg/d)联合非阿片类药物治疗无效者q给予高剂量曲马多(超过300mg/d)或低剂量吗啡(低于60mg/d)n曲马多组，810例q总计2

17、3,497个治疗日q剂量428101mg/d (300-600mg/d)n吗啡组，848例q总计24,695个治疗日q剂量4213 mg/d (10-60 mg/d)n联合或合并用药q联合非阿片类药物，两组情况相同q止吐药、泻药、安定药、激素n吗啡组应用明显多于曲马多组J Pain Symptom Manage. 1999 Sep;18(3):174-9. 曲马多曲马多 癌痛治疗的剂量选择癌痛治疗的剂量选择n两组癌痛患者疼痛程度相似，镇痛满意度相似，p=nsJ Pain Symptom Manage. 1999 Sep;18(3):174-9. n吗啡组不良反应更多，便秘、神经心理症状、瘙痒n

18、曲马多300-600mg/d，有效控制癌痛，且耐受性更好NRS 0-100曲马多组27 (95% CI 26-29)吗啡组26 (95% CI 24-27)曲马多，优化强阿片药物的使用曲马多，优化强阿片药物的使用n随机化开始式研究，评价曲马多+芬太尼TTS方案治疗晚期癌痛n70例，VAS 3，随机分组，平均治疗天qT组，芬太尼TTS，需加量前给予曲马多； F组，常规芬太尼TTSn联合曲马多，平均每日200mg (141.1151.9)，镇痛效果相同同时，芬太尼用量及加量次数明显减少两组均出现严重恶心呕吐，T组6例、F组3例，药物治疗后缓解Pain Practice 2007;7:30712 曲

19、马多治疗癌痛优化强阿片药物使用曲马多治疗癌痛优化强阿片药物使用n联合用药有助于联合用药有助于:减少强阿片药物的增量减少强阿片药物的剂量减少出现过量给药风险增加治疗方案的灵活性曲马多对免疫功能的影响曲马多对免疫功能的影响n30例子宫恶性肿瘤术后镇痛患者n吗啡10mg IM或曲马多100 mg IMq两组间镇痛效果相当n术前、术后即刻及给药后2小时qPHA诱导淋巴细胞增殖n术后出现明显抑制n吗啡治疗后2小时仍处抑制状态n曲马多组，则恢复至术前水平qNK细胞活性n手术及吗啡治疗无明显影响n曲马多组则出现明显增强n曲马多对免疫机制可能有增强效应Anesth Analg. 2000 Jun;90(6):1411