眶底壁骨折CT轴位影像再认识

1、眶底壁骨折CT轴位影像再认识        【摘要】     目的提高对眶底壁骨折早期诊断的认识。方法回顾性分析不同医疗机构17例颌面部外伤CT轴位上眶底壁骨折的影像资料。结果眼眶爆裂性骨折12例,复合型骨折5 例。其中4例在首次CT轴位扫描未识别眶底壁深部骨折而遗漏诊断,经本中心阅片再建议行CT冠状面成像后显示眶底壁骨折征象。结合眼眶解剖结构与CT轴位成像的关系,提出了CT轴位上眶底壁骨折征象 “悬顶”或“底陷”征。即CT轴位影像表现上颌窦腔内上份显示无定形斑片状

2、或类卵圆形软组织影, 边缘部位嵌顿细小条形骨嵴影。结论颌面部外伤后CT轴位图像显示上颌窦腔内“悬顶”或“底陷”征是诊断眶底壁爆裂骨折的可靠征象。     【关键词】  眶底壁骨折 体层摄影术 X线计算机 CT轴位    Re-recognition of orbital floor fracture in CT axial imagesYing Chong-liang, Wan Lei, Xia Wen-tao, Wang Ya-hui, Liu Rui-jue(Key Laboratory of For

3、ensic Medicine, Institute of Forensic Sciences, Ministry of Justice, P.R. China, Shanghai 200063, China)【Abstract】 Objective To enhance the cognition in the early diagnosis of orbital floor fracture. Methods To analyse the orbital floor fracture in axial CT images of 17 craniofacial trauma, which de

4、rived from different medical institutions retrospectively. Results There were 12 cases with blowout orbital fracture and 5 with compound fracture. 4 of the cases were missed in CT axial scan for the first time, because the orbital floor fracture had not been identified. We proposed to make a CT coro

5、nal image after reading the films. Then, the signs of orbital floor blowout fracture came into view after integrating the relationship between orbital anatomic structure and CT axial image. And then, presented a concept of “roof overhang” or “floor collapse”. This sign might be defined as a patchy o

6、r class oval soft tissue shadow, which displayed upper the maxillary sinus cavity, small strip of bone shadow ridge were incarcerated at the edge of the shadow. Conclusion The reliable signs to diagnosis orbital floor blowout fracture is the “roof overhang” or “floor collapse” sign in maxillary sinu

7、s cavity, which can be reliability in CT axial images.【Key words】Orbital floor fracture; Tomography, X-ray computed; CT axial position颌面部创伤是眼眶壁骨折的常见原因之一, 影像学检查是重要的诊断方法, 目前主要依赖CT扫描。眶壁骨折的分类颇多, 而眶底壁爆裂骨折CT轴位平扫图像上的认识尚未引起足够重视。为此, 笔者收集了本中心近期遇到的17例存在眶底壁骨折的案例, 其中4例在首诊医疗机构中未被识别。通过对这些影像资料的分析, 提出了CT轴位平扫图像上眼眶底壁爆

8、裂骨折的可靠征象, 现报道如下。1一般资料男性11例, 女性6例。年龄2760岁, 平均年龄38.5岁。受伤种类: 交通事故4例, 拳击3例, 其它类型外伤10例。骨折类型: 眼眶爆裂骨折12例(其中单纯眶底壁骨折7例), 复合型骨折5例。伤后均行CT横断扫描, 首次CT轴位漏诊4例。伤者初期临床表现为眼睑裂伤、眶周肿胀、结膜充血及面颊部麻木, 复视及眼球内陷等表现滞后出现。其中1例单纯眶下壁骨折行Medpor填充整复术。2典型案例介绍例1, 男性, 30岁, 颌面部拳击伤。体格检查: 右眼上睑略肿胀, 皮肤裂伤, 球结膜充血, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射存在。首次颌面部CT轴位影像诊断:

9、鼻骨骨折。伤后3个半月至本中心进行司法鉴定, 法医学检查: 伤者在右眼眶下区皮肤麻木, 眼球略内陷, 视力尚可。经本中心再次审阅损伤当日颌面部轴位CT片示: 右眶下区及右颧部软组织略肿胀, 右上颌窦腔内上份显示条片状软组织密度影, 其边缘部位嵌有细条形高密度影, 高度怀疑眶底壁骨折, 建议伤者再行眼眶CT冠状位成像检查。复查结果显示右眼眶底壁近眶下裂处骨皮质中断, 部分骨质缺损伴眶内容物下陷嵌顿, 符合右眼眶下壁骨折(图1)。例2, 男性, 38岁, 左侧眶部拳击伤。体格检查: 左侧鼻部肿胀, 伴畸形及压痛。左眼睑皮色青紫, 眼睑高度肿胀, 睑裂狭窄, 左眼球结膜下大片出血。首次CT轴位在上颌

10、窦腔内上份可见斑片状等密度及类卵圆形低密度混杂影, 部分病灶影似悬挂状在上颌窦腔内, 酷似上颌窦内病变, 并有左侧上颌骨额突骨折; 冠状位成像显示眶底壁骨皮质中断、缺损, 眼球后极位块状眶内容物坠入上颌窦腔内。3个半月后CT复查, 上颌窦腔内上份片状及类卵圆形混合密度影大部分吸收, 有明显的动态变化(图2)。3讨论眼眶由7块不规则颅面骨相互嵌插而形成类似四棱锥形的特殊解剖结构, 而眶底壁的解剖构成则由内侧骨质薄弱的上颌窦眶面、外侧的颧骨眶面与两者之间的眶下裂及小部分的腭骨眶突构成, 且眶底壁呈倾斜状向内上移行的非平面结构。眶下裂及眶下管位于此处, 内有三叉神经下颌支、眶下神经通过, 眼球位于眼

11、眶的前中段, 眶内脂肪占眼眶容积的41.5%1, 充填于眶内各个间隙并包埋眶内其他结构。眼眶爆裂骨折由King于1944年首次提出并进行描述, 于1957年经Smith报告后命名2, 并被公认为一种单独损伤。长期以来许多学者对其进行了研究, 就其发生机制目前主要存在两种学说眶内压升高学说和眶壁屈曲学说, 笔者认为眶壁骨折与眼眶较复杂的解剖结构有一定的内在关联。文献报道, 眼眶爆裂骨折中眶底壁骨折发生率为85%3, Converse和Smith基于尸体解剖、实验研究和临床解剖观察表明, 眼眶爆裂骨折最常见部位为眶下管和眶下裂处4, 在Jones眶底壁骨折试验中也证实了眶底壁骨折几乎均发生于眶下沟

12、后部5, 戴晓春也注意到眶底壁骨折的后部经常位于眼球轴线的后位6。眼眶骨折分型繁多, Converse曾提出单纯性和非单纯性眼眶爆裂性骨折的概念7。即单纯性眼眶爆裂骨折不累及眶缘, 伴有眶缘骨折者为非单纯性眼眶爆裂性骨折; 王振常根据骨折的特点将眼眶骨折分为爆裂骨折、直接骨折、复合型骨折8, 作者认为对眼眶骨折的分型均表达了临床专业学科的特点。CT被认为眼眶爆裂骨折最有价值的检查手段, 能显示骨折部位、眶内组织及周围解剖结构等。眶底壁爆裂骨折CT冠状位的征象“脂肪悬滴征”, 是已被公认并具特征性意义的影像表现, 而在CT轴位上的征象尚未受到足够重视。由于CT轴位扫描线与眶底呈水平相切关系, 其

13、次眶底为向内上倾斜的骨面, 再次CT扫描存在层隔等因素, 使得CT轴位图像上很难完整显示眶底的骨壁结构, 有时仅能观察至眶底接近眶缘处。本文17例均有颌面部外伤史, 并有眼睑裂伤、颜面部肿胀、眶下神经分布区麻木感等临床表现, 受伤后12周出现复视8例, 眼球内陷5例。受伤当日颌面部CT轴位图像上均显示上颌窦腔内上份不定形的斑片状或类卵圆形软组织密度影, 边缘部位见嵌顿细小条形骨嵴影, 颇似上颌窦内病变, 在单纯眶底壁骨折病例中表现尤为明显。本组资料中4例在本中心进行损伤鉴定阅片时, 采用眶底壁骨折在上颌窦腔内上份形成“悬顶”或“底陷”征的概念, 观察分析眶底壁与上颌窦交界部位解剖结构的影像变化

14、后, 建议再行眼眶CT冠状面成像而检出眶底壁骨折。由于眼眶为7块颅面骨互相嵌插形成的骨性空间架构, 眶底壁实体大部分为上颌骨眶板, 因此当颌面部外伤后眶底壁有骨折时, CT轴位可以显示出上颌窦腔内上份不定形斑片状或卵圆形软组织影, 边缘部位嵌顿细线条样骨嵴影, 笔者将其命名为上颌窦腔内“悬顶”或“底陷”征, 可作为CT轴位上诊断眶底壁爆裂骨折的可靠征象。在CT轴位图像上识别“悬顶”或“底陷”征, 须重视分析软组织窗时解剖结构的影像变化; 因该征象构成的主要成分为陷入上颌窦内的眶内容物夹杂细小骨嵴影, 征象构成的基础是眼球后极眶底壁深面骨质断裂、缺损, 眶内球后间隙块状眼内容物下陷夹杂碎骨片下移

15、并可伴下直肌嵌顿, 有别于冠状位上的“脂肪悬滴征”。眼球运动障碍、眶下神经分布区麻木等临床表现均支持骨折位于眶下裂、眶下管处。颌面部损伤者出现眶下神经分布区感觉障碍, 表明眶底爆裂骨折累及眶下神经沟并碎骨片压迫眶下神经所造成。因而眶下神经分布区感觉麻木是眶下管、眶下裂处骨折的有力提示, 对这类伤者应及时完善眼眶CT检查。眼眶骨折后复视、眼球内陷可由于受伤早期因眶周肿胀或眼球壁水肿而迟于眶下神经感觉障碍的出现。眶底壁爆裂骨折的“悬顶”或“底陷”征, 酷似上颌窦内的病灶, 须与上颌窦腔内其它病变作鉴别诊断, 如上颌窦黏膜增厚、上颌窦囊肿及少见的霉菌性上颌窦炎等。在CT轴位图像上细致分析征象特点条片

16、状软组织影内夹杂细小条形骨嵴影, 并结合颌面部外伤史可有助于确诊。提高眶底壁爆裂骨折早期诊断对正确选择治疗方案、评估预后、防范其它潜在风险均有积极作用。颌面部外伤者常以急诊就医, 临床首先考虑排除颅脑损伤并关注生命体征变化; 其次又可能因临床科别的不同, 各自注重损伤部位的差别或患者受伤较轻仅有眼睑肿胀而被遗漏。国内宋维贤等9曾报道过一组12例眼眶爆裂性骨折误诊为眼外肌麻痹症或眼运动神经麻痹, 其中眶底壁骨折占4例。综上所述, 笔者提出颌面部外伤后CT轴位图像显示上颌窦腔内“悬顶”或“底陷”征为诊断眼眶底壁爆裂骨折的可靠征象, 以供临床及影像诊断工作的参考。   

17、 【参考文献】  1. 周康荣, 主编. 胸部颈面部CTM. 上海: 上海医科大学出版社, 1996. 2842. Smith B, Regan WF. Blowout fracture of the orbital: mechanism and correction of internal orbital fracture J. Am J Ophthalmol, 1957, 44(6): 733-7393. 范先群. 眼眶爆裂骨折的发生机制和临床表现 J. 临床眼科杂志, 1998, 6(1): 66-674. Converse JM, Smith B. Blowout fracture of the floor of the orbit J. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1960, 64(2): 676-885. 延宏, 夏国亮, 刘洪光, 等. 筛窦复合伤的CT诊断及临床价值 J. 医学影像杂志, 1996, 5(2): 78-796. 戴晓春, 林茂昌. 眶爆裂骨折的诊断和治疗(综述) J. 眼外伤职业