第一节 化脓性骨髓炎

1、第一节 化脓性骨髓炎(pyogenic osteomyelitis)化脓性细菌侵入骨膜、骨质和骨髓，引起炎症反应，即为化脓性骨髓炎。本病可发生于任何年龄，最常见于315岁的儿童和少年。男性较女性多34倍。股骨远端和胫骨近端的干骺部是最多见的发病部位(约占60%)，其次是股骨近端，肱骨和桡骨远端，但任何骨骼都可受累，扁平骨中髂骨发病较多。最常见的致病菌是金黄色葡萄球，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠杆菌，绿脓杆菌和肺炎双球菌等。细菌侵入途径大多为血源性，其次为创伤性和蔓延性感染。临床表现可分为急性与慢性。慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转成的。少数低

2、毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病。一、急性化脓性骨髓炎 (一) 病因 急性化脓性骨髓炎一般为血源性感染，偶系由体外刺入细菌或因开放性骨折所致。病原菌以金黄色葡萄球菌为最多(占80%90%)，偶尔为链球菌和大肠杆菌。一般感染途经有：1.血源性：细菌从体内其他感染灶通过循环到达骨组织发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖肿、脓肿等。急性血源性骨髓炎的诱发因素是局部和全身抵抗力降低，如身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一局部诱因。 2.创伤性：直接由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染。骨与关节手术时，无菌操

3、作不严，也可引起化脓性感染。 3.蔓延性：从邻近软组织直接蔓延而发生的骨髓炎，如指端软组织感染所引起的指骨骨髓炎。(二) 病理 急性化脓性骨髓炎的病理特点是以骨质破坏，坏死和由此诱发的修复反应同时并存。早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。1. 骨内病灶的形成：儿童及青少年干骺部血流速度缓慢，成为致病菌繁殖的良好环境。一旦发生血源性感染，细菌在此处停滞繁殖形成病灶。 2. 脓肿的蔓延途径(图53-1)图53-1 胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径(1) 脓肿向骨髓腔蔓延：因骨骺板抵抗感染的能力较强，脓液不易通过，多向骨髓腔扩散，致使骨髓腔受累。(2) 骨膜下脓肿形成：骨髓腔内脓液增多，压力增高，

4、可沿中央管(哈佛氏管Haversian canal)扩散至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。脓液也可突破干骺端皮质骨进入骨膜下形成脓肿。骨膜下脓肿压力进一步增高，可穿破骨膜流入软组织，也可沿哈佛氏管返回骨髓腔。(3) 穿入关节引起化脓性关节炎：儿童骨骺板对感染的抵抗力较强，脓肿不易进入关节腔。成人骺板无抵御能力，较易并发化脓性关节炎。若干骺端处于关节囊内时，感染很快进入关节内，如股骨上端骨髓炎多并发化脓性髋关节炎。 3. 死骨的形成：骨膜下脓肿形成，将骨膜掀起，该部骨质失去来自骨膜的血液供应，严重影响骨的血循环，造成骨坏死。脓液进入骨髓腔和哈佛氏管后，在管腔内通过的滋养血管因炎症而形成血栓和脓栓，骨内

5、血供被阻断，造成骨坏死。 4. 急性骨髓炎的转归 (1)经早期药物和支持疗法，及时适当的局部治疗，炎症消退，病变吸收而痊愈。 (2)急性期未得到及时正确的治疗，或因细菌毒力大，发生严重的败血症或脓毒血症而危及生命。 (3)转为慢性化脓性骨髓炎。(三) 临床表现及诊断 1. 全身症状： 全身症状严重，发病急，开始即有发热，体温可高达3941，全身酸痛，食欲不振，畏寒，烦燥不安，脉搏快弱，甚至有谵妄，昏迷等败血症现象。2. 局部症状： 早期有局部剧烈疼痛或搏动性疼痛，肌肉有保护性痉挛，肢体不敢活动。患部皮温高，有明显的压痛。如病灶临近关节，则关节有肿胀，但压痛不明显，关节能活动。当脓肿穿破骨质、骨

6、膜至皮下时，可有局部红肿，压痛，波动感。脓肿穿破皮肤后，形成窦道。 3. 实验室检查： 早期血培养阳性率较高，脓液培养有化脓性细菌。作细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。血液白细胞总数及嗜中性粒细胞均明显升高，一般有贫血。局部穿刺可抽出脓液、混浊液或血性液体且涂片检查有脓细胞或细菌。 4. X线检查：发病早期(两周内)X线检查多无明显异常。发病3周后的X线片可显示骨质脱钙、破坏，骨膜反应及层状新骨形成，周围软组织肿胀阴影等。 5. 其它检查：骨扫描对早期诊断骨髓炎有重要价值，常用的骨显像剂为锝一一亚甲基二磷酸盐(99TC-MDP)。应用放射性核素检查与电子计算机断层照像(CT)相结合

7、的方法，对早期确诊骨髓炎极有价值。CT用于急性骨髓炎可比常规X线照片提前发现病灶，可清楚显示骨内、外膜新骨形成和病变的实际范围。6.鉴别诊断及并发症 急性骨髓炎应与下列疾患鉴别： (1)软组织炎症 如蜂窝组织炎、丹毒等软组织炎症的全身中毒症状较轻，局部炎症较广泛，压痛范围较大且表浅。 (2)急性化脓性关节炎 肿胀压痛在关节间隙而不在干骺端，关节动度几乎完全消失。，行关节穿刺抽液检查可明确诊断。 (3)风湿性关节炎 全身症状和局部症状均较轻，常为多关节游走性。 (4)尤文(Ewing)肉瘤常伴有发热、白细胞增多、“葱皮样”骨膜下新骨形成等现象，须与骨髓炎鉴别。骨髓炎常见的并发症有：化脓性关节炎；

8、病理性骨折；肢体生长障碍；关节挛缩及强直。(四) 治疗 1.全身支持治疗：包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血。高热时降温，给予易消化富有蛋白质和维生素的饮食。 2.药物治疗：早期联合应用大剂量有效抗生素，以后依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后2周左右。 3.局部治疗：用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢，减少疼痛，防止发生畸形及病理性骨折。 4.手术治疗：在给予大剂量抗生素23d后仍不能控制症状，诊断性穿刺抽出脓液时，即应在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充分减压，彻底冲洗，行闭式滴注引流。二、慢性化脓性骨髓炎 (一)

9、病因 形成慢性化脓性骨髓炎常见的原因有：在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展的结果；有大量死骨形成；有异物和死腔存在；局部广泛瘢痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗生素药物又不能达到。(二) 病理1.包壳形成 由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及细菌的病灶，引起周围炎性反应，刺激骨膜深层的成骨细胞形成大量新生骨，包裹于死骨外面，形成包壳，可代替病骨起支持作用。 2.慢性局限性骨脓肿(Brodie's abscess)形成 局限性骨脓肿属于一种特殊类型的慢性骨感染，多见于儿童和青年，胫骨上下端，股骨、肱骨和桡骨下端为好发部位。一般认为系细菌毒力较低，或因病人机体抵抗力

10、较强而使骨髓炎局限于骨髓的一部分，脓肿被包围在骨质内，形成局限性骨脓肿。 3.硬化性骨髓炎(sclerosing osteomyelitis)形成 是一种由低毒性感染引起的以髓腔消失、骨质增生硬化为特征的一种慢性骨感染。常见于儿童和青年人。好发于股骨和胫骨。(三) 临床表现及诊断 1.全身症状 慢性化脓性骨髓炎患者的全身症状几乎不明显，只有在局部引流不畅时，方有全身症状表现。 2.局部症状 局部可有肿胀、疼痛和压痛。如有窦道，伤口流脓，偶有小块死骨排出，伤口长期不愈。由于炎症反复发作，或有多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩。如发生病理性骨折，可有肢体短缩或成角畸形。如病灶接近关节，多有关

11、节挛缩或僵硬。 3.X线及CT等检查 对本病的病理类型、病变类型及程度的判断均有意义：(1)普通X线片可见骨质增生、增厚、骨髓腔不规则，有大小不等的死骨。(2)窦道造影可了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系。(3)局限性骨脓肿的X线表现为长骨干骺端或骨干皮质圆形或椭圆形低密度骨质破坏区，边缘较整齐，周围密度增高为骨质硬化反应。(4)硬化性骨髓炎的X线表现为长骨骨干局限或广泛的骨质增生硬化现象，骨皮质增厚，骨髓腔狭窄甚至消失，病骨密度增高常呈梭形。在骨质硬化区内一般无透明的骨破坏，但在病程较长的病例中，可见小而不规则的骨质破坏区。(5)CT及MRI检查对诊断，拟定手术方案均有极大帮助。

12、(四).治疗 1.治疗原则 尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部循环，为愈合创造条件。为达此目的，单纯药物治疗常不奏效，必须采用手术和药物综合疗法。所用药物应根据细菌培养及药物敏感试验的结果，采用有效抗生素。 2.手术适应证 凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应手术治疗。 3.手术方法 主要包括下列六种术式： (1)病灶清除、滴注引流术：切除窦道，摘除死骨，清除肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织，凿除骨腔边缘部分硬化骨质，使其呈为蝶形，称蝶形手术。冲洗伤口后，将皮下组织和皮肤作全层定点缝合，使软组织向蝶形内凹陷，消灭死腔。伤口内放

13、两根细导尿管滴注引流，其中一根用抗生素等渗盐水(每500ml等渗盐水内加庆大霉素16万U，22.5L/d)滴注，另一根作负压引流，一般滴注710d，体温逐渐恢复至正常，引流液已不混浊时可拔除滴注引流管。本疗法如施行得当，效果好。其优点为伤口完全闭合，可防止继发感染，抗生素液可充分冲洗引流，愈合快，大多可获一期愈合。 (2)消灭死腔的手术 在股骨或胫骨慢性骨髓炎病灶清除术后，如死腔较大，可将切口邻近的健康肌肉从远端游离一段，形成有宽大蒂部循环良好的肌瓣，充填于骨腔内消灭死腔。操作时应保留肌瓣的血管和神经，肌瓣不宜太长，避免张力和扭转。 (3)局限性骨脓肿的手术 凿开脓肿腔，清除脓液，彻底刮除腔内肉芽组织，必要时凿除部分硬