血流动力学监护ppt课件

1、1CO析。析。23Pulmonary capillary wedge pressure4CVP = RAP = RVEDPPCWP = LAP = LVEDP Hemodynamic parameterBSA = (Ht + Wt 60)/100, nl 1.6 to 1.9 m2CO = HR x SVCI = CO/BSADO2 = CI x 13.4 x Hb x SaO2VO2 = CI x 13.4 x Hb x (SaO2 SvO2) * SvO2 obtained from PAC distal port5 Hemodynamic ProfilesHeart failure: R

2、ight heart failure Left heart failure High RAP High PCWP Low CI Low CI High PVRI High SVRI6 Hemodynamic profilesHypotension: Hypovolemic Cardiogenic Vasogenic Low CVP High CVP Low CVP Low CI Low CI High CI High SVRI High SVRI Low SVRI7 Cardiac output monitoringThermodilution methods Pulmonary artery

3、 catheter ( Swan-Ganz ) Peripheral artery catheter (Picco)Dye dilution methods (LiDO)EchocardiographyNICOThoracic bioimpedance89Cardiac output monitoring Fick principleCO =Oxygen consumptiona v O2 content difference= VO2CaO2 CvO2Fick principle is the basis of all indicatordilution methods of determi

4、ning cardiac output10Thermodilution method Hemodynamic managementPreload （前负荷）Afterload （后负荷）Cardiac contractility （心肌收缩力）11 Hemodynamic management Preload经经 CVP or PCWP检测检测给于容量增加前负荷；给于容量增加前负荷；给利尿剂和给利尿剂和/或血管扩张药或血管扩张药(nitroglycerin) 减低前负荷；减低前负荷；12Hemodynamic managementAfterload血管阻力；血管阻力；在心脏做功和器官灌注的平衡

5、；在心脏做功和器官灌注的平衡；血管扩张剂血管扩张剂: 全身血管扩张剂全身血管扩张剂: nitroprusside, 钙通道阻断剂钙通道阻断剂, a1-blockers 肺动脉扩张剂肺动脉扩张剂: PGE1, PGI, NO血管收缩药血管收缩药: levophed, epinephrine, vasopresin 13Hemodynamic managementInotropic agentsPositive inotropic agents: epinephrine, dopamine, dobutamine, PDEI (milrinone) Negative inotropic agent

6、s: beta blocker and calcium channel blockers1415161、SG 导管是由不透过导管是由不透过X光的聚氯乙烯制成，光的聚氯乙烯制成， 管腔分管腔分4部分：部分：第一腔：导管端开口测第一腔：导管端开口测PAP、PCWP第二腔：开口距管端第二腔：开口距管端30cm处测处测RAP第三腔：通导管远端气囊，注气后导管可漂入第三腔：通导管远端气囊，注气后导管可漂入 肺动脉肺动脉第四腔：距顶端第四腔：距顶端4cm处有热敏电阻，与导线相处有热敏电阻，与导线相 连测体温或用热稀释法测连测体温或用热稀释法测CO172、导管鞘：供插飘浮导管用，长约、导管鞘：供插飘浮导管用

7、，长约9cm有有 单向活瓣，阻断血液流出，末端与旁路单向活瓣，阻断血液流出，末端与旁路 输液管及导管保护外套连接。输液管及导管保护外套连接。3、导管扩张器、导管扩张器1819202122PA导管的应用导管的应用 1,建立诊断建立诊断; 2,指导治疗指导治疗; 3,监测治疗反应监测治疗反应; 4,评估决定氧输送评估决定氧输送23 没有绝对禁忌症。没有绝对禁忌症。 相对禁忌症包括：出血性疾病尤其严重相对禁忌症包括：出血性疾病尤其严重血小板减少）、免疫抑制或严重排异性受体血小板减少）、免疫抑制或严重排异性受体以及临终状态。以及临终状态。 缺乏适当的设备及技术熟练的人员情况下缺乏适当的设备及技术熟练的

8、人员情况下不应进行创伤性血液动力学监测。不应进行创伤性血液动力学监测。2425 静脉插管径路优缺点 优优 点点缺缺 点点 颈颈 内内 静静 脉脉穿刺胸膜和气胸的危险性小，有固穿刺胸膜和气胸的危险性小，有固定的解剖标志容易穿刺，如出现出定的解剖标志容易穿刺，如出现出血易发现和压迫止血，右颈内静脉血易发现和压迫止血，右颈内静脉直接进入右心。中心静脉导管放置直接进入右心。中心静脉导管放置不当者极少，是胸部手术时静脉起不当者极少，是胸部手术时静脉起搏极好途径极易进入右心）。搏极好途径极易进入右心）。对低血容量患者插管困难，穿对低血容量患者插管困难，穿刺带有一定盲目性，限制病人刺带有一定盲目性，限制病人

9、颈部活动，病人活动头部使导颈部活动，病人活动头部使导管移动或扭结的危险性大大增管移动或扭结的危险性大大增加，有些病人不能取垂头仰卧加，有些病人不能取垂头仰卧位插管，有穿刺颈动脉的危险。位插管，有穿刺颈动脉的危险。锁骨下锁骨下静脉静脉对明显循环衰竭者仍能极好使对明显循环衰竭者仍能极好使用，导管固定较好，对病人限用，导管固定较好，对病人限制少，直接进入右心。制少，直接进入右心。易刺入胸膜腔，穿刺带盲目性，易刺入胸膜腔，穿刺带盲目性，有穿刺锁骨下动脉危险，且不有穿刺锁骨下动脉危险，且不易压迫止血，导管移位者较多。易压迫止血，导管移位者较多。26 肺动脉导管的并发症肺动脉导管的并发症 CV导管相关的并

10、发症 菌血症和心内膜炎；血栓形成和肺梗死；肺动脉破裂和出血；心律失常和传导异常；肺动脉瓣损伤；272829 （13用胸透或胸片检查导管尖确切位置和用胸透或胸片检查导管尖确切位置和走向，撤出导管多余部分，以免导管向前漂走向，撤出导管多余部分，以免导管向前漂移或心室激惹。移或心室激惹。 （14抽吸、冲洗导管近端管腔并接到持续抽吸、冲洗导管近端管腔并接到持续冲洗装置上。冲洗装置上。 （15将无菌导管袖套与导管固定好，并固将无菌导管袖套与导管固定好，并固定在穿刺点附近皮肤上。定在穿刺点附近皮肤上。 （16） 涂抹碘酊，盖上无菌敷料。涂抹碘酊，盖上无菌敷料。 （17最长留置最长留置34天。天。 3031

11、321、CVP：胸腔内上下腔静脉或左心房的压力。由：胸腔内上下腔静脉或左心房的压力。由下列成分组成：下列成分组成： 静脉毛血管压。静脉毛血管压。 右心房充盈压。右心房充盈压。 作用静脉外壁的压力，即静脉收缩压作用静脉外壁的压力，即静脉收缩压 和张力。和张力。 静脉内壁压，即静脉的血容量。静脉内壁压，即静脉的血容量。 33 CVP主要反映右室前负荷，其高低与血容主要反映右室前负荷，其高低与血容量、静脉张力、和右心功能有关。量、静脉张力、和右心功能有关。 由于三尖瓣和肺动脉瓣对中心静脉血流阻由于三尖瓣和肺动脉瓣对中心静脉血流阻碍以及肺循环阻力改变，使来自左心压力衰碍以及肺循环阻力改变，使来自左心压

12、力衰减，故减，故CVP不能代表左心功能。不能代表左心功能。342、适应症：、适应症： 严重创伤、休克、血容量不足。严重创伤、休克、血容量不足。 迅速扩容、输血补液或需静脉营养。迅速扩容、输血补液或需静脉营养。 心力衰竭。心力衰竭。 心血管及其它大而复杂的手术，心内直视手术、心血管及其它大而复杂的手术，心内直视手术、嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。 急症透析、紧急血透血滤提供直接静脉通路。急症透析、紧急血透血滤提供直接静脉通路。 SG导管插入术。导管插入术。 缺乏周围静脉通路，如特肥胖、烧伤、休克。缺乏周围静脉通路，如特肥胖、烧伤、休克。353、影响、影响CVP 要素：要素： CVP增高：增高： 心肺疾

13、患：右心全心衰竭、心肌抑制、心功能心肺疾患：右心全心衰竭、心肌抑制、心功能 低下、低下、Af、心包填塞、缩窄性心包炎；肺梗塞、心包填塞、缩窄性心包炎；肺梗塞、 支气管痉挛、支气管痉挛、COPD、缺氧、肺动脉高压、肺、缺氧、肺动脉高压、肺 水肿、张力性气胸、血胸、胸内压或腹内压增水肿、张力性气胸、血胸、胸内压或腹内压增 高因素。高因素。 交感神经兴奋：儿茶酚胺、交感神经兴奋：儿茶酚胺、ADH、肾素、肾素、 ALD分泌增多、血管收缩药。分泌增多、血管收缩药。 快速补液、输液、输血过量。快速补液、输液、输血过量。 正压通气。正压通气。36 CVP降低：降低： 低血容量、脱水、周围血管张力减退低血容量

14、、脱水、周围血管张力减退 血管扩张药血管扩张药374、临床应用：、临床应用： CVP不直接反应血容量而是反应右心室功能，不直接反应血容量而是反应右心室功能，即心脏对回心血量的泵出能力，提示回心血即心脏对回心血量的泵出能力，提示回心血量是否足够。量是否足够。 因影响因影响CVP的因素太多，动态观察其变化较的因素太多，动态观察其变化较绝对值更有意义，在心肺功能正常者是主要绝对值更有意义，在心肺功能正常者是主要监测手段。监测手段。38 指导输液，结合指导输液，结合CVP、BP、尿量综合分析提出、尿量综合分析提出治疗方案。治疗方案。 静脉冲击试验：静脉冲击试验： 如如 CVP8cmH2O，10分钟可一

15、次输液分钟可一次输液200ml CVP 8-14 cmH2O，10分钟可一次输液分钟可一次输液100ml CVP 14cmH2O，10分钟可一次输液分钟可一次输液 50ml1mmHg = 1.36 cmH2O 1 cmH2O = 0.098 kPa） 按照按照5-2法则，输液过程中升高法则，输液过程中升高5 cmH2O应暂应暂停补液，若升高停补液，若升高2-4cmH2O观察观察10分钟，若升高分钟，若升高2cmH2O应继续补液。应继续补液。39用用CVP或或DVEPD作为横轴以右室每搏功指作为横轴以右室每搏功指数数RVSVI作为纵轴绘出右室功能曲线，估计作为纵轴绘出右室功能曲线，估计右室功能。

16、右室功能。有心肺疾患有心肺疾患CVP只代表右室功能，不能反应左只代表右室功能，不能反应左房左室功能，应放置房左室功能，应放置SG导管。导管。 CVP监测有局限性，对液体反应缓慢，如多数监测有局限性，对液体反应缓慢，如多数休克病人休克病人PAP升高升高3060分钟后分钟后CVP才升高，因才升高，因此，可由于输液过多导致肺水肿。此，可由于输液过多导致肺水肿。 4041NICO424344Transpulmonary thermodilution measurement simply requires the central venous injection of a cold ( 8C) or r

17、oom-tempered ( 24C) saline bolusThermodilution parametersLeft HeartRight HeartRAPBVEVLWLALVEVLWRVPiCCOPiCCO的基本操作的基本操作建立中心静脉，连接IT感受器的固定仓，ScvO2由股动脉置入PiCCO热稀释导管各导管与各导管与PiCCO监护仪连接监护仪连接冷盐水冷盐水-获得经肺热稀释参数获得经肺热稀释参数获得脉波轮廓参数46Advanced Thermodilution Curve Analysis 经肺热稀释经肺热稀释: 容量参数容量参数1Mtt: Mean Transit time ti

18、me when half of the indicator has passed the point of detection in the arteryDSt: Down Slope time exponential downslope time of the thermodilution curve For the calculations of volumesln TbinjectionrecirculationMTtte-1DStTbare important.andAll volumetric parameters are obtained by advanced analysis

19、of the thermodilution curve:47经肺热稀释经肺热稀释: Newman ModelITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x Flow (CO)PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO) Newman et al, Circulation 1951RAEDVdetectioninjectionLAEDVLVEDVRVEDVRight HeartLeft HeartLungsPTVflowITTV Multiplication of MTt (Mea

20、n Transit time) with CO results in the complete Inttrathoracic Thermal Volume (ITTV) which is the whole needle to needle volume. Multiplication of DSt (Downslope time) with CO yields the largest mixing volume which is the lungs.48RAEDVThermodilution curve measured with arterial catheter CV Bolus Inj

21、ectionLAEDVLVEDVRVEDVRight HeartLeft HeartLungsAfter injection, the indicator passes the following intrathoracic compartments: The intrathoracic compartments can be considered as a series of “mixing chambers” for the distribution of the injected indicator (intrathoracic thermal volume).ITTVPTV The l

22、argest mixing chamber in this series are the lungs, as here the cold has its largest distribution volume (largest thermal volume). 经肺热稀释经肺热稀释: 容量参数容量参数249Intrathoracic Blood Volume 胸内血容量胸内血容量(ITBV) 是全心舒末容量是全心舒末容量 (GEDV) + 肺血管容量肺血管容量 (PBV).ITBV = PBV + GEDVRVEDVLAEDV LVEDVPBVRAEDVITBV 用用TDD方法可直接测定方法可

23、直接测定 (COLD System) 并已显示与并已显示与STD方法方法(PiCCO).测定的测定的GEDV125%一致性好。一致性好。Therefore it is possible to compute ITBV based on measurement of GEDV: ITBV = 1,25 x GEDVITBVTD (ml)r = 0.96GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml50 全心舒

24、末容量全心舒末容量(GEDV) 是心脏四腔室是心脏四腔室在舒末时的血容量。在舒末时的血容量。Global Enddiastolic VolumePTVRAEDVLAEDV LVEDVRVEDVGEDVGEDV = ITTV - PTVITTV GEDV计算是用计算是用 ITTV减减 PTV5152Extravascular Lung Water*EVLWEVLWRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLW ITBVITTVRAEDV RVEDVLAEDV LVEDVPBV Extravascular Lung Water (EVLW*) represents the amount of water content of the lungs and is calculated by subtraction of ITBV from ITTV. * not available in the USA (p 63) TDD：ITBVI为直接测定；为直接测定； STD: ITBVI是通过是通过GEDV1.