幼年特发性关节炎

1、第四节 幼年特发性关节炎幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是一种以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害的自身免疫性疾病。多见于16岁以下的儿童，男孩多于女孩。临床上除关节炎症状外，常伴不规则发热、皮疹、肝脾及淋巴结肿大等。若反复发作可致关节畸形等永久性关节损害。年龄越小，全身症状越重，年长儿则以关节炎症状为主。【病因】病因至今尚不清楚，可能与多种因素有关。1.感染因素 细菌（链球菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌、沙门菌属等）、病毒（细小病毒B19、风疹病毒、EB病毒等）、支原体及衣原体感染，可能与本病有关，但不能证实是引起本病的直接诱因。2

2、.免疫因素 目前有许多证据表明JIA与免疫功能异常密切相关。3.遗传因素 有资料证实JRA有遗传学背景，具有人类白细胞抗原（HLA）的某些亚型的人群易发病。【发病机制】JRA的发病机制可能为：各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，当作用于具有遗传学背景的人群，就会激活免疫细胞。通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。自身组织变性成分如变性IgG或变性的胶原蛋白，也可作为抗原引发对自身组织成分的免疫反应，进一步加重损伤。【病理】病理变化主要见于关节，以慢性非化脓性滑膜炎为特征。早期受累滑膜充血、水肿、淋巴细胞和浆细胞浸润，随后滑膜组织增厚呈绒毛状向关节腔

3、突起，并沿软骨延伸形成血管翳。血管翳中大量淋巴细胞和其他单个核细胞聚集，促使局部产生大量的活化T细胞和炎症性细胞因子。反复发作后，慢性炎症侵蚀关节软骨，致关节面粘连融合，被纤维性或骨性结缔组织所代替，导致关节僵直和变形。受累关节周围可发生肌腱炎、肌炎、骨质疏松和骨膜炎。胸膜、心包膜及腹膜可发生非特异性纤维性浆膜炎。【临床表现】根据关节症状与全身症状表现形式的不同，分为不同类型，各型表现差异很大。1.少关节型 发病最初6个月内有14个关节受累。又分为两个亚型：（1）持续型少关节型：整个疾病过程中关节受累均在4个以下。（2）扩展型少关节型：在疾病发生后6个月发展成关节受累5个。多为膝、踝、肘、腕等

4、大关节受累。常为非对称性。虽然关节炎反复发作，但很少致残，无严重关节活动障碍。部分患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍，甚至失明。本型女孩多见，起病多在5岁以前。2.多关节型 发病最初6个月内有5个以上关节受累，先累及膝、踝、腕、肘等大关节，常为对称性，逐渐累及小关节。表现为关节肿、痛及活动受限。早晨起床时关节僵硬（晨僵）为本型特点。指、趾关节受累时呈现典型梭形肿胀；累及颞颌关节表现为张口困难；累及颈椎可致颈部疼痛、活动受限。类风湿因子（RF）阳性者症状重，后期髋关节受累，最终约半数以上发生关节强直变形而导致关节功能障碍。本型多见于学龄儿童，女孩多见。3.全身型 多见于24岁儿童。特点是以全

5、身症状起病。（1）发热：弛张型高热是此型的特征，体温常达40以上，并伴寒战。每日发热至少持续2周以上。 （2）皮疹：亦为此型的典型表现。皮疹呈淡红色斑点或环形红斑，可发生于身体任何部位，以躯干及肢体近端为多，可有轻微瘙痒。皮疹常呈一过性，高热时出现，热退后消失，消退后不留痕迹。（3）关节炎：为本型主要表现之一。多为一过性关节炎、关节痛或肌痛，发热时加剧，热退后缓解。膝关节最常受累，手指关节、腕、肘、肩、踝关节亦可受累。关节症状可为首发，也可在发病数月或数年后出现。反复发作数年后，部分患儿可形成关节强直。（4）各系统受累：可有肝、脾及淋巴结肿大，肝功能出现异常。肠系膜淋巴结肿大可致腹痛。可伴胸膜

6、炎及心包炎。4.与附着点炎症相关的关节炎 首发症状为四肢关节炎，以下肢大关节，如髋、膝及踝关节受累为多见，表现为肿、痛和活动障碍。严重者骶髂关节、颈椎、胸椎及腰椎均可受累，使整个脊柱呈强直状态。患儿还可有反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛。本型男孩多见，多于8岁以上起病。5.银屑病性关节炎 一个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何2项：指（趾）炎；指（趾）甲凹陷或指（趾）甲脱离；家族中一级亲属有银屑病。本型儿童时期罕见。【实验室和其他检查】实验室检查的任何项目都不具备确诊价值，但可帮助了解疾病的严重程度及排除其他疾病。1.血液检查 在活动期可有轻度或中度贫血，外周血白细胞总数和中性

7、粒细胞增高，甚至出现中毒颗粒及核左移；血沉明显增快，C-反应蛋白阳性，黏蛋白大多增高。2.免疫学检测 血清IgG、IgM、IgA均增高，补体C3可增高。RF阳性提示严重关节病变。RF阴性不能排除JRA的诊断。40%的JRA患儿抗核抗体（ANA）可呈阳性。3.其他检查 （1）X线检查：早期（病程1年左右）X线片仅显示软组织肿胀，关节周围骨质疏松。晚期才见关节面骨膜破坏，以手腕关节多见。（2）骨关节同位素扫描、超声波及磁共振（MRI）：有助于发现早期骨关节损害。（3）关节液分析和滑膜组织学检查：可鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎、类肉瘤病和滑膜肿瘤等。【诊断和鉴别诊断】1.诊断 JRA的诊断主要依靠

8、临床表现，采用排除诊断法。16岁以下儿童不明原因的关节肿胀，持续6周以上者，在排除其他疾病后可考虑诊断为JRA（包括临床分型）。2.鉴别诊断 以高热、皮疹等全身症状为主者，应与败血症、病毒感染、白血病、淋巴瘤和恶性组织细胞病等相鉴别。以关节症状为主者应与风湿热、化脓性关节炎、关节结核及创伤性关节炎相鉴别。【治疗】治疗原则是：控制病变活动，减轻或消除关节疼痛和肿胀；预防感染和关节炎症加重；预防关节功能不全和残疾；恢复关节功能及生活、劳动能力。1.一般治疗 急性期除发热和关节肿痛外，不主张患儿过多的卧床休息，应鼓励其参加适当的运动。重视心理治疗，帮助患儿克服因疾病造成的自卑心理，症状缓解期应鼓励患

9、儿尽可能像正常儿童一样生活和上学，使患儿的身心得到健康成长。2.药物治疗（1）非甾体类抗炎药：为治疗JRA的一线药物。常用：肠溶阿司匹林（ASP）：推荐剂量为6090mg/（kg·d），分46次口服，约14周内见效，病情缓解后逐渐减量，最后以最低临床有效剂量维持，可持续数月至数年。萘普生：1015mg/（kg·d），分2次口服。布洛芬：50mg/（kg·d），分23次口服。本类药物常见副作用为胃肠道反应、肝、肾功能损害和过敏反应。（2）缓解病情的抗风湿药：即二线药物，应用本类药物至出现临床疗效所需时间较长。近年来认为，在患儿尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用本类药物可以控制病情加重。常用药物有：羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金制剂及甲氨喋呤等。用药期间需定期复查血象和肝、肾功能。（3）糖皮质激素：虽可减轻JRA关节炎症状，但不能阻止关节破坏，长期使用不良反应大，而一旦停药将会严重复发，故不作为首选或单独使用的药物。临床使用时必须严格掌握适应证。仅适用于JRA全身型及多关节型，应用非甾体类抗炎药或其他药物治疗无效的患儿。常用泼尼松0.51mg/（kg