原发高血压患者脉压对血管内皮功能和大动脉缓冲功能的影响

1、原发高血压患者脉压对血管内皮功能和大动脉缓冲功能的影响        【摘要】     目的：探讨原发高血压(EH)患者在不同动态脉压(PP)水平大动脉缓冲功能、内皮功能损害程度。方法：选择394例EH患者将所有病例按动态脉压PP值分成三组, 应用自动PWV测定仪测定颈-股动脉脉搏波速度(C-FPWV)和颈-桡动脉脉搏波速度(C-RPWV)评价大动脉缓冲功能；应用高分辨率血管外超声分别通过对肱动脉进行血流介导的血管扩张（FMD）和硝酸甘油依赖性的血管扩张测定来评价内

2、皮功能。结果：颈-股动脉脉搏波速度(C-FPWV)随动态脉压升高而升高,颈-桡动脉脉搏波速度(C-RPWV)组间差异无统计学意义。C-FPWV与白昼脉压(r=0.294,P<0.001)、夜间脉压(r=0.257,P<0.001)及平均脉压(r=0.289,P<0.001)均呈显著正相关,C-RPWV与脉压无显著的相关关系;血流介导的血管扩张(FMD)在3组之间差异均有显著性(P<0.01), 并随PP增大,FMD逐渐减小。非内皮依赖性血管扩张（NGT-MD）在3组之间差异均无显著性(P>0.05), FMD与白昼脉压(r=-0.704,P<0.01)、夜间

3、脉压(r=-0.615,P<0.01)及平均脉压 (r=-0.641,P<0.01)呈显著性负相关。NGT-MD与脉压无显著的相关关系。结论：动态脉压增大与高血压患者内皮功能受损、大动脉缓冲能力降低关系密切。     【关键词】  高血压 脉压 内皮功能 大动脉缓冲功能       The Effccts of Pulse Pressure on Endothelial Function and Large Artery    Distensi

4、bility of Patients with Essential Hypertension    DU Da-yong, LIU Wen-hong, LI Yun-tian, et al    (The 305 hospital of DLA, Beijing 100017, China)    【Abstract】  Objective：To explore the association between ambulatory pulse pressure, and endothelial

5、function, and large artery distensibility with essential hypertension. Methods:394 patients with essential hypertension were enrolled and divided into 3 groups based on the levels of 24h mean pulse pressure. Carotid-Femonal PWV (CF-PWV) and Carotid-Radial PWV(CR-PWV) were measured by automatic pulse

6、 wave velocity measuring system. The brachial artery response to flow-mediated endothelium-dependent dilation (FMD) and nitroglycerin-mediated dilation (NTG-MD) were evaluated by the high resolution vascular ultrasound.Results: CF-PWV increased with 24h mean pulse pressure (P<0.001), whereas CR-P

7、WV did not change significantly. CF-PWV was positively and significantly correlated with daytime pulse pressure (r=0.294,P<0.001), nighttime pulse pressure (r=0.257,P<0.001),and 24h mean pulse pressure (r=0.289,P<0.001). Such relationships were not found with CR-PWV. FMD decreased with 24h

8、mean pulse pressure (P<0.001), whereas NGT-MD did not change significantly. FMD was negatively and significantly correlated with daytime pulse pressure (r=-0.704,P<0.01), night pulse pressure (r=-0.615,P<0.01),and 24h mean pulse pressure (r=-0.641, P<0.01). Such relationships were not fo

9、und with NGT-MD.Conclusions: Greater ambulatory pulse pressure was closed related to decreasing in distensibility in large artery and a reduction in endothelial function in patients with essential hypertension.    【Key words】essential hypertension; pulse pressure; large artery distens

10、ibility; Endothelial Function    高血压是心血管疾病的独立危险因素,明显增加心脑血管疾病的发病率及死亡率，同时增加心血管疾病等危症如糖尿病、周围动脉病、肾功能不全的发生。近十年，脉压作为心血管疾病、特别是年龄大于50岁患者的独立危险预测因子已越来越受到人们的关注。人们习惯于重视偶测血压, 对动态血压研究较少,而动态血压监测(ABPM)能够较敏感、客观的反映实际血压水平,动态脉压与靶器官损害及预后的关系比诊室脉压更密切，能更有效的预测心血管事件危险性的指标1。脉搏波(传导)速度(PWV)测定和高分辨率血管超声是目前较常用的无创检测大动

11、脉弹性的方法2和内皮功能方法。本研究旨在应用自动脉搏波速度测定仪和超声技术评价高血压患者大动脉缓冲能力和内皮功能的变化。我们通过探讨高血压患者不同脉压水平对大动脉缓冲能力和内皮功能的影响，对明确脉压在高血压患者动脉损伤中的作用有重要意义。    1  材料与方法    1.1  研究对象  根据2004年中国高血压防治指南诊断标准，选自我院2005年6月-2007年4月门诊和住院未服用降压药物或停药2周以上高血压病患者394例,其中男性242例,女性152例;年龄4075(55.9±4.5)岁;

12、病程027(11.0±4.7)年。经询问病史、体检和实验室及辅助检查,除外继发性高血压、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌病、冠心病、糖尿病、心力衰竭及肝肾功能异常。    根据24 h平均脉压水平分3组, A组(102例):24 h脉压    1.2  研究方法    1.2.1  动态血压监测(ABPM)  采用美国Meditech公司ABPM-04无创性携带式动态血压监护仪,袖带缚于受试者左上臂,监测时间从上午89时至次日上午89时。采样间隔:白天(6:0022

13、:00)15 min,夜间(22:00次日6:00)30 min,嘱患者保持日常生活和工作。有效数据定义为监测时间大于24 h且有效读数大于80%。经数据统计分析得出24 h、白昼、夜间平均血压、收缩压负荷、舒张压负荷及心率。    1.2.2  大动脉弹性测定  PWV值能准确反映大动脉缓冲能力和扩张性的改变2。应用自动PWV测定仪(Complior, France) 测定颈-股动脉脉搏波速度(C-FPWV)和颈-桡动脉脉搏波速度(C-RPWV)分别作为评估大动脉缓冲能力和外周中等肌性动脉弹性的指标。患者取仰卧位,选择右侧颈动脉和股动脉作为测

14、量部位,将压力感受器置于颈动脉和股动脉搏动最明显处,测量这两点的体表距离输入计算机, 待屏幕显示的波形稳定、实时测定的变异率<5.0后，点击确定键采集数据，连续记录16个PWV测值,去掉3个最大值和3个最小值,剩余10个测值的平均值为测定值。    1.2.3  超声评价动脉内皮功能  参照Celemaijer等介绍的方法进行,被检者在安静遮光的房间中平卧15分钟以上开始检查,使用超声诊断仪,在右肘窝上方2 cm5 cm处显示肱动脉长轴图像然后冻结,测量肱动脉在心室舒张末期和收缩期末期时的基础内径,取三个心动周期的平均值,在检测部位皮肤上

15、作标记以便重复操作。以袖带血压计缚于右上肢前臂,充气加压至300 mm Hg,维持4分钟后迅速放气,90秒内在原来同一部位超声检测肱动脉内径,休息15分钟待肱动脉内径恢复至基础状态后,舌下含服硝酸甘油0.5 mg,5分钟后第三次测肱动脉内径。记录后两次舒张期肱动脉内径值,分别与静息时基础内径相减,以百分率表示两次肱动脉变化率,加压放气后肱动脉内径增宽即血流介导的内皮依赖性血管扩张(FMD),来评价内皮功能，而服硝酸甘油后内径增宽为平滑肌性血管扩张为非内皮依赖性血管扩张(NGT-MD)。    1.3  统计学方法  采用SPSS 10.0软件进

16、行统计分析，经正态性检验主要观察指标均符合正态分布,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,多组间均数比较采用方差分析,其中两两比较用LSD检验;计数资料采用x2检验;因素间相关性采用偏相关分析和直线相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。    2  结果    2.1  3组患者一般情况及大动脉扩张性、内皮功能比较  3组间性别构成比、体重指数、腰围/臀围、空腹血糖水平、血脂水平差异无统计学意义(P0.05)，C-RPWV差异无统计学意义(P=0.302); C-FPWV随动

17、态脉压升高而升高(P<0.001),组间两两比较显示,B组C-FPWV高于A组,差异有统计学意义(P=0.018),C组C-FPWV显著高于A组和B组,差异有统计学意义(P均<0.001)；非内皮依赖性血管扩张（GTN-MD）差异无统计学意义（P=0.328）,内皮依赖性血管扩张（FMD）随着动态脉压升高而降低（P<0.05），组间两两比较显示,B组FMD低于A组,差异有统计学意义(P=0.039),C组FMD显著低于A组和B组,差异有统计学意义(P均<0.001) (表1)。    2.2  动态脉压与大动脉缓冲能力的相关分析&

18、#160; 控制年龄及心率因素,应用偏相关分析得出CFPWV与白昼脉压、夜间脉压及24 h平均脉压均呈显著正相关,偏相关系数分别为0.294、0.257和0.289(P均<0.001);而C-RPWV与白昼脉压、夜间脉压及24 h平均脉压均无显著相关（P0.05）。    2.3  动态脉压与动脉内皮功能的相关分析  从动态脉压与FMD的散点图可知,动态脉压与FMD两变量在数值上呈直线关系。以动态脉压为自变量,以FMD为因变量进行直线相关分析显示, FMD与白昼脉压(r=-0.704,P<0.01)、夜间脉压(r=-0.615,P&

19、lt;0.01)及平均脉压 (r=-0.641,P<0.01)呈显著性负相关。而动态脉压与非内皮性依赖性血管扩张（NGT-MD）无相关性。表1  3组患者一般情况及大动脉扩张性、内皮功能比较a:B组与A组相比，P<0.05;b:C组与A组和B组相比较，P<0.05。    3  讨论    高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素之一，在血压成分指标中PP成为目前研究的热点，随着ASCOT-CAFE3研究发现：与其它心血管疾病的独立危险因素（血脂、血糖、血肌酐、BMI）相比，PP是预测心血管事件的最佳指

20、标。同时明确不同种类的降压药物对中心动脉压及脉压的降低效率不同，可能与患者日后发生心血管事件相关。    缓冲功能(弹性功能)是动脉的重要功能之一，动脉的缓冲作用主要是减缓周期性左心室射血引起的压力波动。缓冲功能的主要改变是由于动脉壁的变硬,动脉弹性下降。目前动脉缓冲功能的检测手段主要通过脉搏波传导速度来评估。首先,在高血压患者中，由于血压升高导致管壁受损，弹力纤维断裂、胶原纤维增加、平滑肌肥厚及钙质的沉积所造成,而弹力纤维的变薄断裂可能是动脉僵硬度增加和缓冲能力下降的主要原因。脉压增大可使动脉壁组织因疲劳而加速断裂，加速动脉的硬化过程。其次,脉压增宽可促使动脉壁

21、平滑肌组织肥厚和/或增生。动脉中层主要由表型不均一的血管平滑肌细胞(VSMC)群组成。正常时血管平滑肌处于安静状态,分裂增生的比例极低(<5%),但在高血压和动脉粥样硬化等病理情况下,血管平滑肌的表型调节会发生改变,表现为肥厚和/或增生性生长增强、脂代谢改变、受体表达改变和细胞外基质沉积增加。这可以导致高血压中的血管肥厚/增生。表1的数据表明高血压患者脉压的增大表面上是由于SBP增加,DBP下降，但实际上与大动脉缓冲能力降低呈正相关。两者互为因果，互为促进，相互影响，使大动脉缓冲能力和弹性明显降低，大动脉僵硬度明显增加，脉搏波传导速度增快，压力波传递速度增快，反射波重叠在收缩晚期,产生收缩期第2压力高峰波,导致收缩压上升,舒张压下降,脉压增大6，7。本研究中发现高血压患者脉压增宽对外周中等肌型